NAMA DESA :

KECAMATAN :
NAMA PIC :
NO HP PIC :

Status
PISAT Tgl Lahir
Kawin

Pekerja=1
Status
(saja),
pegawai
penambahan
No PSNOKA Nama Lengkap NIK 1=Belum Kepala
ISA dilakukan
Kawin, Desa=1
dengan Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=Kawin, Sekdes= 2
inquery satu2
3=Cerai Perangkat
pada Aplikasi
Desa lainnya
Edabu KP
=3
Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
 Pokok +
Tunj.
Tetap
(Kary.
Aktif)/
Siltap
dengan
Kode Nama validasi
Nomor
Kode Nama Faskes Faskes batas No.
Telepon
tanggal tanggal Faskes Faskes Dokter Dokter bawah: NPWP
Peserta Kepala
SK pelantikan Gigi Gigi
Desa=
Rp...
Sekdes=
Rp.....
Perangkat
Desa
Lainnya =
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Keterangan
kepesertaan
via edabu

19