j FORM MIGRASI PESERTA

:JENIS PESERTA
INAMAINSTANSI/BADANZPERUSAHAAN
j KODE VIRTUAL ACCOUNT
-BANK TEMPAT PEMBAYARANIURAN
ITANGGA1 REGISTRASI
■NOMOR PKS
；KODE PKS
iMASA BERLAKU
:KODE TANGGUNGAN
!kode KC
|KODE DATT2

No NoKK NIK/ KITAS/ KITAP

1 2 3
1 Contoh: N2710M7Q411000A
127102240N7000A
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Kode HubKelTgl Lahir
Nama Lengkap 1 = PesertaTemp at Lahirdd/mm/yyy y
4 5 6 7
SUPRAPTO 2 Dolok Siantar14/06/1977
Jenis Kelamin
Status Kawin
1=L 2=P 0=TD 1=BAlamat Tempat Tinggal RT RW
8 9 10 11 12
1 2 Lorong IV Umum Lk 2
Kode Pos Kode Kecama
Namatan
KecamatanKode
(diisi petugas) DesaNama
(diisi Desa
petugas)
Kode Faskes Tk.I
13 14 15 16 17 18
20414 Medan Belawan Bagan Deli
Nama Faskes TkJ Kode Faskes
Nama
Dokter
Faskes
Nomor
GigiDokter
Telep
Email
Gigi
on Peserta
NIP Jabatan
19 20 21 22 23 24 25
Puskesmas Sicanans
Status Kelas Rawat Kewarg a Asuransi Lainnya
2=KontrI，
l=Tetap p l=Kelas ak,
TMT3=Paru
KerjaGaji
h (Kary.
waktu
Pokok+
4=Pener
Aktif)
1=WNI,
Tunj.ima
2=WNA
Tetap
No.
Pensiun
Kartu
(Kary.
Nama
Asurans
Aktif)
Asurans
■No.
1 NPWP
■1
26 27 28 29 30 31 32 33
3 1
No Passpor t
34