FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Tgl Aktif Kode Nomor
Jenis 0=TD Kode Kode Kode Nama Faskes
No No Kartu BPJS Kesehatan Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email
Mutasi 1=L 1=B, Pos Kecamatan Faskes Tk.I Dokter Gigi
Mutasi P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy Dokter Gigi Peserta
2=P 2=K,
3=C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja No
NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) Nama Passport
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37