MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI INACTIVATED POLIOVIRUS VACCINE (IPV)

DOSIS KEDUA

Catatan:
Mikroplaning imunisasi IPV2 terintegrasi dengan imunisasi rutin lainnya, namun pada awal
pelaksanaan ada beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran,
kebutuhan vaksin dan logistik, peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 FORMAT PENDATAAN SASARAN IN
CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 9-11 BULAN (TERHITUNG PADA TANGGAL MULAINYA PELAKSAN

Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Cut off sasaran lahir mulai 13 Juni 2022

Tanggal Pemberian
Tanggal Lahir (Contoh
No. Nama Anak Umur (bulan) Imunisasi IPV1 (Contoh
penulisan: 14/01/2022
penulisan: 14/01/2023)

1 Adinda Azani 6/26/2022 22 11/9/2022

2 Putri Naisa 7/20/2022 21 3/8/2023
3 M. Fransisco 9/3/2022 20
4 Rais Zakiam 10/10/2022 19 4/8/2023
5 M. Faqhi Fairuza 10/23/2022 18 4/8/2023
6 Inara Rizqiana Alesa 12/18/2022 16
7 Muhammad Ardiaz F.P 1/1/2023 16
8 Azril Al-Alif 2/3/2023 15
9 1492
10 1492
11 1492
12 1492
13 1492
14 1492
15 1492
16 1492
17 1492
18 1492
19 1492
20 1492
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasa
PENDATAAN SASARAN INTRODUKSI IMUNISASI IPV2
ANGGAL MULAINYA PELAKSANAAN INTRODUKSI) YANG AKAN MENDAPAT IMUNISASI IPV2

Interval Pemberian
NIK Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi IPV1

78 "1611046606220000 Sri Wahyuni / Manda. R Seguring Kecil

61 - Apriliza. AO / Joko. H Seguring Kecil
6489 - Meri. H / Adiyasco. H Seguring Kecil
57 - Yuli. PS / Esta. A Seguring Kecil
57 - Enka. F / Wildan. S Seguring Kecil
6489 #VALUE! Mulyanti / Agus Sawal. A Seguring Kecil
6489 "1671080101230004 Meta Prisilia / Hilman Seguring Kecil
6489 - Luci. P / Robert Bethoven Seguring Kecil
6489
6489
6489
6489
6489
6489
6489
6489
6489
6489
6489
6489
TOTAL
N (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
Apakah anak berusia 9-11 bulan dan
telah mendapat imunisasi IPV1
minimal 4 mggu sebelumnya? (Ya =
1, Tidak = 0). Bila Ya, maka anak
merupakan sasaran imunisasi IPV 2

0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah Cold Chain

Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

Sabun Cair dan Air mengalir

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung
tangan medis (jika ada,

Apron (jika ada) sesuai

Vaccine Refrigerator
Hand Sanitizer (sesuai
Masker Medis (wajib)
sesuaikan dgn jumlah

Face Shield (jika ada)

Desinfekstan (Sesuai
(Sesuai Kebutuhan)
Nama Jumlah Kebutuhan

Vaccine Carrier
Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

Kit Anafilaktik
No. Desa/Kelurahan/P Introduksi IPV2 Vaksin IPV untuk

Kebutuhan)
ADS 0.5 ml
Vaccine Carrier

Safety box

kebutuhan

Keutuhan)
osyandu pemberian IPV2 (Vial)

sasaran)
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Kategori Peserta Rencana Pelaksanaan Jumlah Peserta Pelaksana Sumber Pendanaan

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

Nama
No Desa/Kelurahan/Posyandu

Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Lainnya (k)
Leaflet (h)

Banner (j)
Poster (f)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal