Format Laporan Hasil Monitoring - Pemerintah Kabupaten - Final 4 April
Format Laporan Hasil Monitoring - Pemerintah Kabupaten - Final 4 April
Kabupaten
Halaman 1
BAB I KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil monitoring implementasi Indikator Desa Antikorupsi Semester I/II
Tahun ………….kepada Desa …………., Kecamatan …………., Kabupaten
……………., Provinsi ……………. yang dilaksanakan pada tanggal ….s.d ……., dapat
disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pemerintah Desa dalam melaksanakan implementasi Indikator Desa Antikorupsi
dilakukan secara konsisten dan mandiri/dengan pendampingan lebih lanjut oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota (pilih salah satu).
2. Pelaksanaan Implementasi Komponen dan Indikator Desa Antikorupsi
B. Tindak Lanjut
Berdasarkan kesimpulan hasil monitoring di atas, Kepala Desa akan memenuhi
implementasi indikator desa antikorupsi paling lambat 30 (tiga puluh) hari atau tanggal
………………
Halaman 2
BAB II UMUM
A. Dasar Pelaksanaan Monitoring
1. Surat Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor ……………….. tentang
…………………
2. SK Tim Pelaksana Monitoring Nomor ………………….
3. Surat Perintah Tugas Nomor ………………… tanggal …………….
Halaman 3
D. Profil Desa
Nama Desa : ……………
Website Desa : …………..
Media Sosial Desa : …………..
Status Desa (IDM) : …………..
Luas Desa : ……………
Alamat Kantor Desa : Jl………., Kecamatan……., Kabupaten……….,
Provinsi ………………
Badan Usaha Milik Desa : (Nama BUM Desa)
Jumlah APBDes : Rp………………………,-
Jumlah Dana Desa : Rp………………………,-
Jumlah Penduduk Desa : ………. orang
Nama Kepala Desa : ………...
Lama menjabat : ……….. tahun ….. bulan
Kegiatan Pemberdayaan …………………
Masyarakat Desa
Halaman 4
BAB III URAIAN HASIL MONITORING
A. Komponen Tata Laksana
1. Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Perencanaan, Pelaksanaan, Penatausahaan
dan Pertanggungjawaban APBDes beserta implementasinya
2. Proses Pengadaan Barang/Jasa di desa telah sesuai dengan regulasi (Peraturan LKPP
No. 12 tahun 2019 dan Peraturan Kepala Daerah).
Halaman 5
No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring
Dokumen Digitalisasi Publikasi
7 Perjanjian Kerjasama
8 Dokumen Penyelesaian
Pembayaran
B. Komponen Pengawasan
1. Kegiatan Pengawasan dan Evaluasi kepada Perangkat Desa
Halaman 6
No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring
Dokumen Digitalisasi
1 Arsip/Dokumen hasil pembinaan, petunjuk, arahan, Ada/Tidak Ada/Tidak
pengawasan dan pemeriksaan dari Pemerintah
Pusat/Daerah
2 Surat Keterangan/Penjelasan terhadap pembinaan,
petunjuk, arahan, pengawasan dan pemeriksaan
dari Pemerintah Pusat/Daerah yang belum bisa
diselesaikan dalam tahun berjalan/tenggat waktu
yang ditetapkan
3 Surat Penyelesaian/Berita Acara Penyelesaian atas
pembinaan, petunjuk, arahan, pengawasan dan
pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah dengan
melampirkan bukti dukung
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya jumlah hasil pemeriksaan/pengawasan/pembinaan yang tidak dapat
ditindaklanjuti sesuai tenggat waktu dan bukti dukung berita acara penyelesaian
pemeriksaan/pengawasan/pembinaan tidak lengkap, dan sebagainya)
a. …….
b. …….
Halaman 7
No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring
Dokumen Digitalisasi Publikasi
Masyarakat dan tindak lanjutnya
(PermenPAN RB No. 14 tahun
2017/yang berlaku)
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya Trend Skor Hasil Survei Kepuasan Masyarakat disertai dengan penjelasan, tautan
QR Code sebagai bukti pelaksanaan survei secara online, isi laporan tidak sesuai dengan
PermenPan RB yang berlaku, dan sebagainya)
a. ………
b. ……..
4. Media Informasi tentang APBDes di Balai Desa dan/atau tempat lain yang mudah
diakses oleh masyarakat
Halaman 8
a. …….
b. …….
Halaman 9
misalnya Trend Skor Hasil Survei Perilaku disertai dengan penjelasannya, tautan/QR Code
sebagai bukti pelaksanaan survei secara online, pertanyaan survei tidak mencerminkan
pemahaman dan pengalaman masyarakat dalam praktik gratifikasi, suap, dan konflik
kepentingan, implementasi 9 Nilai Antikorupsi, dan sebagainya)
a. …..
b. ……..
2. Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh Adat, Tokoh Pemuda dan Kaum Perempuan
di Desa mendorong Upaya Pencegahan Tindak Pidana Korupsi
Halaman 10
No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring
Publikasi
1 Peran serta aktif tokoh dalam upaya pencegahan korupsi Ada/Tidak
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya tidak semua tokoh berperan aktif dalam pencegahan korupsi, Publikasi tidak
dilakukan secara rutin dan atau tidak disertai deskripsi kegiatan dan hubungannya dengan
9 nilai antikorupsi, dan sebagainya).
a. …….
b. …….
F. Informasi Lainnya
Diisi dengan informasi yang terjadi pada tahun berjalan (jika ada) :
1. Inovasi yang dilakukan oleh Pemerintah Desa yang bertujuan meningkatkan
pemberdayaan, pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat;
2. Penghargaan atau apresiasi yang diterima oleh Pemerintah Desa di tingkat regional,
nasional dan internasional;
3. Kepala Desa menjadi narasumber terkait tata kelola desa yang diselenggarakan oleh
Pemerintah/Organisasi Non Pemerintah baik di dalam negeri atau di luar negeri;
4. Terdapat kunjungan atau studi banding dari Pemerintah Desa dan atau Pemerintah
Daerah lainnya terkait dengan Program Desa Antikorupsi;
5. Terdapat BPD, LKD, Kepala Desa, Perangkat Desa dan Pengurus BUMD Desa yang
menjadi tersangka dalam kasus tindak pidana korupsi/tindak pidana lainnya;
6. Dan lain-lain.
BAB IV PENUTUP
Demikian laporan pelaksanaan monitoring implementasi Indikator Desa Antikorupsi disusun,
sebagai upaya mewujudkan pemerintahan desa yang transparan, akuntabel dan berintegritas.
Kabupaten, ………….2024
Tim Pelaksana
Mengetahui,
Halaman 11
LAMPIRAN
Bukti/evidence dari hasil monitoring tersebut diatas disimpan pada penyimpanan
online/cloud storage dan tautannya dicantumkan pada tabel di bawah ini.
Halaman 12