Logo Pemerintah

Kabupaten

Laporan Hasil Monitoring Desa Antikorupsi (semester ….tahun……………)

Desa ………., Kecamatan ……….., Kabupaten……………………………

Pemerintah Kabupaten ………………., Provinsi ………………

Tanggal, Bulan, Tahun
 DAFTAR ISI
BAB I KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT................................................................2
A. Kesimpulan...................................................................................................................2
B. Tindak Lanjut...............................................................................................................2
BAB II UMUM........................................................................................................................3
A. Dasar Pelaksanaan Monitoring...................................................................................3
B. Latar Belakang, Tujuan dan Sasaran.........................................................................3
C. Metode Pelaksanaan Monitoring................................................................................3
D. Profil Desa.....................................................................................................................4
E. Kendala dan Hambatan...............................................................................................4
BAB III URAIAN HASIL MONITORING...........................................................................5
A. Komponen Tata Laksana.............................................................................................5
B. Komponen Pengawasan...............................................................................................6
C. Komponen Pelayanan Publik......................................................................................7
D. Komponen Partisipasi Masyarakat............................................................................9
E. Komponen Kearifan Lokal........................................................................................10
F. Informasi Lainnya..........................................................................................................11
BAB IV PENUTUP................................................................................................................12
LAMPIRAN............................................................................................................................13

Halaman 1
 BAB I KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil monitoring implementasi Indikator Desa Antikorupsi Semester I/II
Tahun ………….kepada Desa …………., Kecamatan …………., Kabupaten
……………., Provinsi ……………. yang dilaksanakan pada tanggal ….s.d ……., dapat
disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pemerintah Desa dalam melaksanakan implementasi Indikator Desa Antikorupsi
dilakukan secara konsisten dan mandiri/dengan pendampingan lebih lanjut oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota (pilih salah satu).
2. Pelaksanaan Implementasi Komponen dan Indikator Desa Antikorupsi

Komponen Implementasi Indikator

Tata Laksana Lengkap / Tidak Lengkap
Pengawasan Lengkap / Tidak Lengkap
Pelayanan Publik Lengkap / Tidak Lengkap
Partisipasi Masyarakat Lengkap / Tidak Lengkap
Kearifan Lokal Lengkap / Tidak Lengkap

3. Implementasi Indikator yang belum dipenuhi Pemerintah Desa, antara lain :

a. Komponen Tata Laksana
1) Indikator ………………….disebabkan oleh ………….
2) Indikator ………………….disebabkan oleh …………..
3) Indikator ………………….disebabkan oleh …………..
Dst.
4. Kepala Desa hadir/tidak hadir dalam pelaksanaan monitoring.
5. Tidak terdapat perangkat desa yang terlibat kasus tindak pidana korupsi atau tindak
pidana lainnya
6. Desa telah/belum melengkapi evidence/bukti Indikator hasil monitoring semester
sebelumnya

B. Tindak Lanjut
Berdasarkan kesimpulan hasil monitoring di atas, Kepala Desa akan memenuhi
implementasi indikator desa antikorupsi paling lambat 30 (tiga puluh) hari atau tanggal
………………

Halaman 2
 BAB II UMUM
A. Dasar Pelaksanaan Monitoring
1. Surat Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor ……………….. tentang
…………………
2. SK Tim Pelaksana Monitoring Nomor ………………….
3. Surat Perintah Tugas Nomor ………………… tanggal …………….

B. Latar Belakang, Tujuan dan Sasaran

Latar belakang
Pembentukan Desa ……….. sebagai salah satu Percontohan Desa Antikorupsi di
Provinsi ……………… oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk mencegah
terjadinya tindak pidana korupsi dan mewujudkan penyelenggaraan Pemerintah Desa
yang berintegritas melalui peran serta aktif masyarakat desa sesuai indikator dalam buku
panduan Desa Antikorupsi.
Tujuan
Menjamin Pemerintah Desa telah mengimplementasikan komponen dan indikator Desa
Antikorupsi yang disusun oleh KPK dan Kementerian terkait secara konsisten dan
berkelanjutan.
Sasaran
Badan Permusyawaratan Desa (BPD), BUM Desa dan Pemerintah Desa (Kepala Desa
atau yang disebut dengan nama lain dan perangkat desa sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Desa) dan masyarakat desa.

C. Metode Pelaksanaan Monitoring

1. Identifikasi Hasil Monitoring, yaitu dokumen berupa surat, laporan, kontrak dll.
Digitalisasi berupa dokumen (surat, laporan, kontrak dll) dalam versi elektronik.
Publikasi adalah penyebarluasan informasi/data melalui papan pengumuman desa,
media sosial, website dan media lainnya yang dapat diakses oleh masyarakat desa.
2. Analisis / verifikasi Dokumen, yaitu analisis kesesuaian pelaksanaan implementasi
dengan Indikator Desa Antikorupsi, yaitu analisis untuk menguji apakah implementasi
yang dilakukan oleh Desa telah sesuai dengan dokumen/evidence dan norma penilaian
yang terdapat pada Buku Panduan Desa Antikorupsi.
3. Pengecekan Lapangan, yaitu kegiatan pengamatan di kantor desa dan sekitarnya
terkait dengan ketersediaan informasi dan layanan bagi masyarakat desa.
4. Klarifikasi, yaitu kegiatan permintaan penjelasan atau keterangan secara lisan atau
tertulis dari Badan Permusyawaratan Desa (BPD), BUM Desa, Pemerintah Desa dan
masyarakat desa untuk mendukung kegiatan analisis dokumen dan pengecekan
lapangan.

Halaman 3
D. Profil Desa
Nama Desa : ……………
Website Desa : …………..
Media Sosial Desa : …………..
Status Desa (IDM) : …………..
Luas Desa : ……………
Alamat Kantor Desa : Jl………., Kecamatan……., Kabupaten……….,
Provinsi ………………
Badan Usaha Milik Desa : (Nama BUM Desa)
Jumlah APBDes : Rp………………………,-
Jumlah Dana Desa : Rp………………………,-
Jumlah Penduduk Desa : ………. orang
Nama Kepala Desa : ………...
Lama menjabat : ……….. tahun ….. bulan
Kegiatan Pemberdayaan …………………
Masyarakat Desa

E. Kendala dan Hambatan

1. ……
2. ……

Halaman 4
 BAB III URAIAN HASIL MONITORING
A. Komponen Tata Laksana
1. Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Perencanaan, Pelaksanaan, Penatausahaan
dan Pertanggungjawaban APBDes beserta implementasinya

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 RPJMDes Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
2 RKPDes
3 APBDes
4 APBDes Perubahan
5 Laporan Pertanggungjawaban
6 Undangan Penyusunan Regulasi
7 Daftar Hadir Penyusunan Regulasi
8 Dokumentasi Penyusunan Regulasi
9 Laporan Pertanggungjawaban
BUM Desa tiap semester (PP 11
Tahun 2021)
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya ketepatan waktu penerbitan dokumen, tidak adanya pelibatan masyarakat dalam
penyusunan regulasi, notulensi tidak berisi usulan masyarakat, Laporan
Pertanggungjawaban BUM Desa tidak sesuai PP 11 Tahun 2021, peran BPD tidak
maksimal dalam melakukan pengawasan dan sebagainya)
a. …….
b. …….

2. Proses Pengadaan Barang/Jasa di desa telah sesuai dengan regulasi (Peraturan LKPP
No. 12 tahun 2019 dan Peraturan Kepala Daerah).

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 Perencanaan Pengadaan (RUP) Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
dan publikasinya di awal tahun
2 KAK/ToR/Spesifikasi teknis dan
HPS sesuai dengan peraturan
LKPP dan atau Kepala Daerah
3 Pengumuman pengadaan (untuk
mekanisme lelang)
4 Surat Undangan/Permintaan
Penawaran Harga (sesuai dengan
Peraturan Kepala Daerah)
5 Surat Penawaran Harga dari calon
penyedia (sesuai dengan Peraturan
Kepala Daerah)
6 SK Tim Pelaksana Kegiatan

Halaman 5
 No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring
Dokumen Digitalisasi Publikasi
7 Perjanjian Kerjasama
8 Dokumen Penyelesaian
Pembayaran

Tidak perlu diisi

Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi

bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya Ketua Tim Pelaksana kegiatan tidak memahami prosedur pengadaan barang dan
jasa, susunan Tim Pelaksana kegiatan tidak sesuai dengan peraturan LKPP yang berlaku,
prosedur pengadaan barang dan jasa tidak sesuai dengan peraturan Kepala Daerah, dan
sebagainya)
a. …….
b. …….

B. Komponen Pengawasan
1. Kegiatan Pengawasan dan Evaluasi kepada Perangkat Desa

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 Undangan kegiatan pengawasan Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
dan evaluasi kinerja kepada
seluruh perangkat desa
2 Notulensi kegiatan
3 Daftar hadir
4 Dokumentasi
5 Rekapitulasi nilai, catatan hasil
evaluasi dan rencana tindak lanjut
evaluasi oleh Kepala Desa

Tidak perlu diisi

Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi

bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya inkonsistensi pelaksanaan kegiatan pengawasan dan evaluasi kinerja, penerapan
sanksi disiplin kepada perangkat desa, dan sebagainya)
a. …….
b. …….

2. Tindak Lanjut Hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan dari Pemerintah

Pusat/Daerah.

Halaman 6
 No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring
Dokumen Digitalisasi
1 Arsip/Dokumen hasil pembinaan, petunjuk, arahan, Ada/Tidak Ada/Tidak
pengawasan dan pemeriksaan dari Pemerintah
Pusat/Daerah
2 Surat Keterangan/Penjelasan terhadap pembinaan,
petunjuk, arahan, pengawasan dan pemeriksaan
dari Pemerintah Pusat/Daerah yang belum bisa
diselesaikan dalam tahun berjalan/tenggat waktu
yang ditetapkan
3 Surat Penyelesaian/Berita Acara Penyelesaian atas
pembinaan, petunjuk, arahan, pengawasan dan
pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah dengan
melampirkan bukti dukung
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya jumlah hasil pemeriksaan/pengawasan/pembinaan yang tidak dapat
ditindaklanjuti sesuai tenggat waktu dan bukti dukung berita acara penyelesaian
pemeriksaan/pengawasan/pembinaan tidak lengkap, dan sebagainya)
a. …….
b. …….

C. Komponen Pelayanan Publik

1. Layanan Pengaduan Bagi Masyarakat

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 Media informasi terkait saluran Ada/Tidak
pengaduan
2 Rekapitulasi pengaduan Ada/Tidak Ada/Tidak
masyarakat (Data pengaduan dan
status tindak lanjut)

Tidak perlu diisi

Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya saluran pengaduan masyarakat, jumlah pengaduan yang masuk sampai dengan
proses monitoring dan prosentase pengaduan yang telah ditindaklanjuti, serta pengaduan
yang tidak ditindaklanjuti, dan sebagainya)
a. …..
b. …..

2. Pelaksanaan Survei Kepuasan terhadap Layanan Pemerintah Desa

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 Laporan Hasil Survei Kepuasan Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

Halaman 7
 No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring
Dokumen Digitalisasi Publikasi
Masyarakat dan tindak lanjutnya
(PermenPAN RB No. 14 tahun
2017/yang berlaku)
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya Trend Skor Hasil Survei Kepuasan Masyarakat disertai dengan penjelasan, tautan
QR Code sebagai bukti pelaksanaan survei secara online, isi laporan tidak sesuai dengan
PermenPan RB yang berlaku, dan sebagainya)
a. ………
b. ……..

3. Keterbukaan dan Akses Informasi layanan Pemerintah Desa

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 Media informasi terkait pelayanan Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
publik, pembangunan,
kependudukan, keuangan,
pendidikan, kesehatan dan
pelayanan lainnya
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya informasi yang tercantum pada media belum diperbaharui, media informasi tidak
terpasang di lokasi yang dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat, dan sebagainya)
a. …….
b. …….

4. Media Informasi tentang APBDes di Balai Desa dan/atau tempat lain yang mudah
diakses oleh masyarakat

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Publikasi
1 Baliho/Poster/Infografis APBDes yang mencakup Ada/Tidak
sumber pendapatan, prioritas penggunaan dana desa,
alokasi belanja tiap bidang dan kontak aduan.
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya informasi APBDes yang tertuang dalam Baliho/Poster/Infografis tidak lengkap,
dan sebagainya)

Halaman 8
 a. …….
b. …….

D. Komponen Partisipasi Masyarakat

1. Partisipasi dan Keterlibatan Masyarakat dalam Penyusunan RKP Desa

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 Terlaksananya Musyawarah Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Pemangku Kepentingan
(Dusun/Kelompok) dengan
melampirkan undangan, notulensi,
daftar hadir, dan dokumentasi.
2 Terlaksananya Musyawarah Desa
dengan melampirkan undangan,
notulensi, daftar hadir, dan
dokumentasi.
3 SK Tim Penyusun RKP Desa
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya Tim Penyusun RKP Desa tidak terdiri dari BPD, LKD, tokoh adat, tokoh
masyarakat, tokoh agama, tokoh pemuda dan tokoh perempuan atau unsur lain, notulensi
tidak berisi usulan masyarakat, dan sebagainya).
a. …….
b. …….

2. Kesadaran Masyarakat Desa dalam Mencegah Terjadinya Praktik Gratifikasi, Suap

dan Konflik Kepentingan (Survei Perilaku dan Deklarasi Konflik Kepentingan)

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 Laporan Pelaksanaan Survei Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Perilaku kepada masyarakat desa
terkait praktik pemberian
gratifikasi dan suap di Pemerintah
Desa, identifikasi konflik
kepentingan dan implementasi 9
nilai antikorupsi
2 Deklarasi konflik kepentingan
oleh aparatur desa yang dilakukan
setiap tahun
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan

Halaman 9
 misalnya Trend Skor Hasil Survei Perilaku disertai dengan penjelasannya, tautan/QR Code
sebagai bukti pelaksanaan survei secara online, pertanyaan survei tidak mencerminkan
pemahaman dan pengalaman masyarakat dalam praktik gratifikasi, suap, dan konflik
kepentingan, implementasi 9 Nilai Antikorupsi, dan sebagainya)
a. …..
b. ……..

3. Keterlibatan Lembaga Kemasyarakatan Dalam Pelaksanaan Pembangunan Desa

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Dokumen Digitalisasi Publikasi
1 Laporan Pertanggungjawaban Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Pembangunan Desa yang memuat
tahapan kegiatan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan serah terima hasil
pekerjaan.

Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi

bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya tidak ada tanda terima pembayaran upah dan dokumentasi progres
pembangunan, Ketua Tim Pelaksana kegiatan tidak memahami prosedur pengadaan
barang dan jasa, pembangunan desa tidak terencana dalam musyawarah desa, dan
sebagainya).
a. …..
b. …….

E. Komponen Kearifan Lokal

1. Budaya lokal atau Hukum Adat yang mendorong Upaya Pencegahan Tindak Pidana
Korupsi

No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring

Publikasi
1 Pelestarian budaya lokal atau hukum adat yang terdapat Ada/Tidak
unsur 9 nilai antikorupsi
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya publikasi untuk pelestarian budaya lokal tidak disertai deskripsi kegiatan yang
mengandung 9 nilai antikorupsi, dan sebagainya).
a. …..
b. …..

2. Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh Adat, Tokoh Pemuda dan Kaum Perempuan
di Desa mendorong Upaya Pencegahan Tindak Pidana Korupsi

Halaman 10
 No. Bukti/Evidence Hasil Monitoring
Publikasi
1 Peran serta aktif tokoh dalam upaya pencegahan korupsi Ada/Tidak
Keterangan : (Jelaskan alasan apabila Pemerintah Desa tidak dapat memenuhi
bukti/evidence dari hasil monitoring dan jika ada hal-hal lain yang perlu disampaikan
misalnya tidak semua tokoh berperan aktif dalam pencegahan korupsi, Publikasi tidak
dilakukan secara rutin dan atau tidak disertai deskripsi kegiatan dan hubungannya dengan
9 nilai antikorupsi, dan sebagainya).
a. …….
b. …….

F. Informasi Lainnya
Diisi dengan informasi yang terjadi pada tahun berjalan (jika ada) :
1. Inovasi yang dilakukan oleh Pemerintah Desa yang bertujuan meningkatkan
pemberdayaan, pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat;
2. Penghargaan atau apresiasi yang diterima oleh Pemerintah Desa di tingkat regional,
nasional dan internasional;
3. Kepala Desa menjadi narasumber terkait tata kelola desa yang diselenggarakan oleh
Pemerintah/Organisasi Non Pemerintah baik di dalam negeri atau di luar negeri;
4. Terdapat kunjungan atau studi banding dari Pemerintah Desa dan atau Pemerintah
Daerah lainnya terkait dengan Program Desa Antikorupsi;
5. Terdapat BPD, LKD, Kepala Desa, Perangkat Desa dan Pengurus BUMD Desa yang
menjadi tersangka dalam kasus tindak pidana korupsi/tindak pidana lainnya;
6. Dan lain-lain.

BAB IV PENUTUP
Demikian laporan pelaksanaan monitoring implementasi Indikator Desa Antikorupsi disusun,
sebagai upaya mewujudkan pemerintahan desa yang transparan, akuntabel dan berintegritas.

Kabupaten, ………….2024
Tim Pelaksana
Mengetahui,

(Bupati ……….….) 1. (Nama) __________________

2. (Nama) __________________
3. (Nama) __________________

Halaman 11
LAMPIRAN
Bukti/evidence dari hasil monitoring tersebut diatas disimpan pada penyimpanan
online/cloud storage dan tautannya dicantumkan pada tabel di bawah ini.

Komponen Tautan Hasil Monitoring

Tata Laksana
Pengawasan
Pelayanan Publik
Peran Serta Masyarakat
Kearifan Lokal

Halaman 12