PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA MULYAJAYA
Jln. Pawirta No. 2007 Kode Pos 44172

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 331 / 2007-DS / 2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini ,Kepala Desa Mulyajaya Kecamatan Banjarwangi Kabupaten
Garut, Dengan ini menerangkan :

Nama : WILIYANTI
Tempat Tgl/Lahir: Garut. 02-01-1998
Setatus Perkawin : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Kp. Cigombong. RT002/ Rw 002
Desa Mulyajaya Kec. Banjarwangi Kab. Garut
Agama : Islam
Nomor KTP / NIK : 3205234201980003

Dengan ini bahwa berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang pengetahuan kami orang
tersebut :
1. Penduduk Desa Mulyajaya
2. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan bermasyarakat
3. Tidak terlibat kriminalitas dengan instansi kepolisian
4. Tidak dalam setatus tahanan yang berwajib
5. Tidak terlibat dengan penggunaan obat terlarang

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan untuk persaratan ke Melengkapi persyaratan
pembuatan SKCSK
Demikian keterangan ini di buat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenarnya untuk di
pergunakan seperlunya.

Mulyajaya, 25 FebruarI 2021

a.n / Kepala Desa Mulyajaya
Kasi Kesra

AGUS RUHIYAT