PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI BOJONG 4
NPSN 20204253, Jl Halte Maleber, Kecamatan Kec. Karang Tengah
Kab. Cianjur - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI BOJONG 4 menerangkan
bahwa :

Nama : QAYLA SARAH PUTRI

Tempat/Tanggal Lahir : SIDIANGKAT / 2017-02-28
NISN : 3173161414
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : RAHMAT HIDAYAT
Ibu : PURNAMA SARI NADAEK
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : JL TERUSAN RAWABANGO RT
03 RW 14 RT/RW 3/14 Desa/Kel.
Bojong - Bojong - Kec. Karang
Tengah - Kab. Cianjur, Kode Pos
43281
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2024-01-13
Alasan Pindah : MUTASI
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Cianjur, 01-03-2024

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI BOJONG 4

( Opan Sopari Jatnika Sastrawiguna )

NIP : 196708081989041001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI BOJONG 4