1

KUESIONER RUMAH TANGGA

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN I FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS HASANUDDIN

IDENTITAS LOKASI
1 Kabupaten/Kota Makassar 71

2 Kecamatan Mariso 1

3 Desa/Kelurahan _________________

4 RT / RW _______/_________ ______ / ______

5 Nomor Urut Rumah Tangga _________________

KETERANGAN PENCACAHAN
6 Tanggal Wawancara:
Pewawancara: Tgl/bln/thn ……………………………………………………….
Tanggal Editorial: ______________
Editor: Tgl/bln/thn………………………………………………………..
______________

Keterangan Identitas Lokasi :

Kode Kabupaten/Kota Makassar : Kode = 71
Kode Kecamatan Mariso : Kode = 1
Kode Desa/Kelurahan : Kode = 1 – 9

Kelurahan RW
1 = Kunjung Mae 11 = RW 1 Kunjung Mae 41 = RW 1 Lette 71 = RW 1 Mattoanging
2 = Panambungan 12 = RW 2 Kunjung Mae 42 = RW 2 Lette 72 = RW 2 Mattoanging
3 = Mario 13 = RW 3 Kunjung Mae 43 = RW 3 Lette 73 = RW 3 Mattoanging
4 = Lette 14 = RW 4 Kunjung Mae 44 = RW 4 Lette 74 = RW 4 Mattoanging
5 = Mariso 21 = RW 1 Panambungan 45 = RW 5 Lette 81 = RW 1 Bontorannu
6 = Kampung Buyang 22 = RW 2 Panambungan 51 = RW 1 Mariso 82 = RW 2 Bontorannu
7 = Mattoanging 23 = RW 3 Panambungan 52 = RW 2 Mariso 83 = RW 3 Bontorannu
8 = Bontorannu 24 = RW 4 Panambungan 53 = RW 3 Mariso 84 = RW 4 Bontorannu
9 = Tamarunang 25 = RW 5 Panambungan 54 = RW 4 Mariso 85 = RW 5 Bontorannu
26 = RW 6 Panambungan 55 = RW 5 Mariso 91 = RW 1 Tamarunang
27 = RW 7 Panambungan 56 = RW 6 Mariso 92 = RW 2 Tamarunang
28 = RW 8 Panambungan 57 = RW 7 Mariso 93 = RW 3 Tamarunang
31 = RW 1 Mario 61 = RW 1 Kampung Buyang 94 = RW 4 Tamarunang
32 = RW 2 Mario 62 = RW 2 Kampung Buyang
33 = RW 3 Mario 63 = RW 3 Kampung Buyang
34 = RW 4 Mario 64 = RW 4 Kampung Buyang
35 = RW 5 Mario

INFORMED CONSENT

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Fakultas Kesehatan Masyarakat Unhas. Kami
sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga
Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan
kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan
tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i)
dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat
berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i) sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai wawancara
ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.

BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI  AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING.
 2

A. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA

1 Jumlah anggota keluarga yang menetap 4 (empat) bulan __________ orang
terakhir
2 Nama Kepala Keluarga ____________________________________
Nama Anggota Rumah Hubungan Jenis Umur Status
No Pekerjaan Pendidikan Merokok
Tangga dgn KK Kelamin (thn, bln) Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

10

11

Keterangan : Kode untuk kolom 5 : Pekerjaan Kode untuk kolom 7

1 = Tidak kerja Perilaku Merokok
Kode dalam kolom 2 :
2 = Sekolah 0 = Tidak
Hubungan dengan kepala keluarga
3 = Ibu Rumah tangga 1 = Ya
1 = Kepala Rumah Tangga
4 = PNS/TNI/Polri
2 = Istri/Suami 6 = Orang tua/Mertua
5 = Pegawai BUMN Kode untuk kolom 8
3 = Anak 7 = Famili Lain
6 = Pegawai swasta Status Perkawinan
4 = Menantu 8=PRT
7 = Wiraswasta/Pedagang 1 = Belum kawin
5 = Cucu 9 = Lainnya
8 = Petani/Nelayan/Buruh/Becak 2 = Kawin
9 = Lainnya, Sebutkan 3 = Cerai hidup
Kode untuk kolom 3 :
4 = Cerai mati
Jenis Kelamin
Kode untuk kolom 6 : Pendidikan
1 = laki-laki 2 = Perempuan
1 = Tidak pernah sekolah
2 = Tidak/Belum tamat SD
Kode untuk kolom 4 : Umur anggota Rumah
3 = Tamat SD
Tangga
4 = Tamat SLTP
dalam tahun (jika kurang
5 = Tamat SLTA
dari 1 tahun dalam
6 = Tamat Perguruan Tinggi
bulan)
 3

B. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
1 Jenis rumah yang dimiliki : 1. Permanen
2. Semi Permanen
3. Panggung
4. Lainnya, sebutkan _______________________
2 Rumah dialiri oleh listrik dari PLN 0. Tidak
1. Ya
3 Berapa rata-rata pendapatan keluarga setiap
bulan (dari seluruh anggota rumah tangga Rp. _________________
yang mempunyai penghasilan)
4 Status Kepemilikan Rumah 1. Milik Sendiri
2. Kontrak
3. Rumah Dinas
4. Lainnya
5 Apakah rumah Bapak/Ibu/Saudara(i) 0. Tidak
memiliki pekarangan? (Cross Check 1. Ya
Observasi)
6 Bahan Utama Lantai Rumah Terluas ? 1. Semen / Keramik / Ubin
(Cross Check Observasi) 2. Kayu / Papan
3. Tanah
4. Lain-lain ________________________
7 Bahan Utama Atap Rumah Terluas 1. Genteng
(Cross Check Observasi) 2. Seng
3. Asbes
4. Batu / Semen / Cor
5. Ijuk/Bambu/
6. Lain-lain _______________________
8 Bahan Utama Dinding Rumah Terluas 1. Semen/Bata/Batako
(Cross Check Observasi) 2. Kayu / Tripleks
3. Bambu
4. Seng
5. Lain-lain _______________________

C. INFORMASI KESEHATAN LINGKUNGAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
1 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / 0. Tidak
Saudara(i) memiliki Jamban ? 1. Ya
2 Jika Ya, Apa jenis Jamban yang Bapak / Ibu / 1. Leher Angsa
Saudara(i) miliki ? 2. Cemplung
(Cross Check Observasi) 3. Lainnya, sebutkan : ______________________
3 Jika tidak dimana Bapak/Ibu/Saudara(i) 1. WC tetangga/umum
buang air besar ? 2. Pekarangan
3. Sungai/pantai/Got
4. Semak2/tempat terbuka
5. Lainnya, sebutkan ______________________
4 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / 0. Tidak
Saudara(i) memiliki Tempat Pembuangan 1. Ya
Sampah?(Observasi!)
5 Jika Ya, Apa jenis tempat pembuangan 1. Permanen (Batu/Semen)
sampah Rumah Tangga yang Bapak / Ibu / 2. Semi Permanen (Tong/Keranjang)
Saudara(i) miliki? 3. Lubang di Halaman
4. Lainnya, sebutkan ______________________
6 Jika tidak, dimana Bapak / Ibu / Saudara(i) 1. Tempat Sampah Umum
membuang sampah rumah tangga ? 2. Pekarangan / Lapangan
3. Di Got / Saluran Pembuangan
4. Lainnya, sebutkan ____________________
7 Sebutkan sumber utama air bersih yang 1. Air Ledeng / PDAM
Bapak/Ibu/Saudara(i) pakai sehari-hari mis: 2. Sumur Bor / Gali
MCK (bukan untuk di minum) 3. Lainnya, Sebutkan _____________________
8 Apa sumber utama Air Minum di rumah 1. Air Ledeng / PDAM
tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) ? 2. Sumur Bor / Gali
3. Isi Ulang/Refill/Galon
4. Air Botol Kemasan
5. Lainnya, Sebutkan _____________________
 4

D. INFORMASI MENGENAI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) merokok? 0. Tidak
1. Ya
2 Apakah ada Anggota Rumah Tangga 0. Tidak
Bapak/Ibu/Saudara(i) yang merokok ? 1. Ya
3 Jika Ya, apakah biasa merokok dalam rumah 0. Tidak
? 1. Ya
4 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) “biasa/sering”
0. Tidak
melakukan aktifitas fisik? (Jika Tdk, ke
1. Ya
point 6)
5 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) melakukan 0. Tidak
olahraga secara rutin? 1. Ya
6 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) sering
0. Tidak
mengkonsumsi Sayur? (Jika tidak lanjut ke
1. Ya
point 8)
7 Berapa hari dalam seminggu terakhir 1. Setiap Hari
Bapak/Ibu/Saudara(i) mengkonsumsi sayur 2. < 3 Hari
? 3. 3 – 6 Hari
8 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) sering
0. Tidak
mengkonsumsi Buah? (Jika tidak lanjut ke
1. Ya
point 10)
9 Berapa hari dalam seminggu terakhir 1. Setiap Hari
Bapak/Ibu/Saudara(i) mengkonsumsi buah 2. < 3 Hari
? 3. 3 – 6 Hari
10 Dalam 1 minggu terakhir Apakah
0. Tidak
Bapak/Ibu/Saudara(i) melakukan kegiatan
1. Ya
3M ?

E. INFORMASI PELAYANAN KESEHATAN & ASURANSI KESEHATAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
1 Biasanya apa saja yang dilakukan pertama 1. Istirahat saja
kali ketika ada anggota keluarga Bapak / Ibu 2. Minum obat tradisional/Jamu
/ Saudara(i) yang sakit? 3. Dukun / Pengobatan Alternatif
4. Pergi ke Petugas Kesehatan milik pemerintah
(Puskesmas, Pustu, RS)
5. Pergi ke Petugas Kesehatan swasta (Klinik, RS)
6. Tidak melakukan apa2
7. Lainnya, sebutkan _________________
2 Bila sakit berlanjut / tidak sembuh, kemana 1. Istirahat saja
Bapak / Ibu / Saudara(i) kemudian mencari 2. Dukun / Pengobatan Alternatif
pengobatan ? 3. Minum obat tradisional/Jamu
4. Pergi ke Petugas Kesehatan milik pemerintah
(Puskesmas, Pustu, RS)
5. Pergi ke Petugas Kesehatan swasta (Klinik, RS)
6. Tidak melakukan apa2
7. Lainnya, sebutkan _________________
3 Kapan terakhir kali Bapak / Ibu / Saudara(i) 1. < 6 bulan yang lalul
ke petugas atau fasilitas kesehatan ? 2. 6 – 12 bulan yang lalu
3. > 1 tahun yang lalu

4 Sebutkan Fasilitas Kesehatan yang Bapak / 1. Puskesmas / Pustu

ibu/ saudara(i) kunjungi terakhir kali? 2. Rumah Sakit Pemerintah
3. Rumah Sakit Swasta
4. Dokter Praktek
5. Klinik Swasta
6. Lainnya, Sebutkan ____________________
5 Untuk alasan apa Bapak / Ibu / Saudara(i) ke 1. Rawat Jalan (Responden / ART Lain)
Fasilitas / petugas kesehatan tersebut ? 2. Rawat Inap (Responden / ART Lain)
3. Pemeriksaan Kesehatan (responden / Art Lain)
4. Lainnya, Sebutkan ______________________
 5

6 Apakah sewaktu berobat ke Fasilitas / petugas tersebut Bapak/

Ibu/ Saudara(i) merasa puas dengan beberapa keadaan Sangat Tidak Puas -------------------------Sangat Puas
berikut...: BACAKAN A SAMPAI J,
a. Keramahan petugas pemberi pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Keterampilan petugas dalam memberikan pengobatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. Kelengkapan alat yang disediakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d. Kebersihan fasilitas pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
e. Waktu menunggu diberikannya pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
f. Memberikan pelayanan yang privasi/pribadi/rahasia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
g Memberikan rasa aman kepada diri sendiri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
h. Memberikan kepastian hasil pengobatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
i. Keterjangkauan tempat fasilitas pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
j. Biaya relatif murah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) memiliki 0. Tidak
asuransi kesehatan? (Jika tidak lanjut ke point 10) 1. Ya
8 Berapa Jumlah anggota keluarga Bapak / Ibu / Saudara(i) yang di
layani oleh Asuransi Kesehatan ______________ Orang
9 Apa Saja Jenis Asuransi Kesehatan yang Bapak / Ibu / Saudara(i) 1. Askes
miliki ? 2. Jamkesda/Jamkesmas
3. Jamsostek
4. Asuransi Swasta
5. Lainnya, Sebutkan
____________________
10 Apa alasan Bapak / Ibu / Saudara(i) tidak memiliki asuransi A. Tidak butuh 0. Tidak 1. Ya
kesehatan ? B. Proses lama/susah 0. Tidak 1. Ya
(Jawaban Bisa Lebih Dari 1) C. Tidak Tahu 0. Tidak 1. Ya
D. Tidak menjawab 0. Tidak 1. Ya
E. Lainnya, sebutkan 0. Tidak 1. Ya
____________________

F. INFORMASI MENGENAI PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU HIV / AIDS

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) pernah mendengar tentang 0. Tidak
penyakit HIV/AIDS? 1. Ya
2 Darimana Bapak/Ibu/Saudara(i) mendengar tentang HIV/AIDS A. Sekolah 0. Tidak 1. Ya
tersebut? (Jawaban bisa lebih dari 1) B. Media Elektronik (Radio/TV) 0. Tidak 1. Ya
C. Media Cetak (Koran/Majalah) 0. Tidak 1. Ya
D. Poster/Pamplet/Spanduk 0. Tidak 1. Ya
E. Petugas Kesehatan 0. Tidak 1. Ya
F. Puskesmas/RS/Klinik 0. Tidak 1. Ya
G. Teman/Keluarga/Suami 0. Tidak 1. Ya
H. Lainnya, Sebutkan 0. Tidak 1. Ya
__________________
3 Menurut Bapak/Ibu/Saudara(i), bagaimana penyakit HIV/AIDS A. Transfusi Darah 0. Tidak 1. Ya
dapat menular ? (Jawaban bisa lebih dari 1) B. Dari Ibu Penderita Kepada Anak 0. Tidak 1. Ya
Yang Dikandung
C. Hubungan seksual 0. Tidak 1. Ya
D. Penggunaan Jarum Suntik Secara 0. Tidak 1. Ya
bergantian
E. Lainnya, Sebutkan 0. Tidak 1. Ya
___________________
F. Tidak Tahu
4 Menurut Bapak/Ibu/Saudara(i), bagaimana cara mencegah A. Setia Terhadap Pasangan 0. Tidak 1. Ya
penyakit HIV/AIDS? (Jawaban bisa lebih dari 1) B. Menggunakan Alat Pengaman 0. Tidak 1. Ya
setiap berhubungan Seks
C. Tidak Bertukar Jarum Suntik 0. Tidak 1. Ya
D. Lainnya, Sebutkan, 0. Tidak 1. Ya
______________________
E. Tidak Tahu
 6

G. AKSES KE SARANA UMUM

SARANA UMUM JARAK DARI RUMAH WAKTU TEMPUH (Menit) Alat Transportasi
(Meter) (4)
Jalan Utama / Aspal Terdekat
____________ Meter ____________ Menit
Puskesmas / Pustu Terdekat
____________ Meter ____________ Menit
Rumah Sakit Terdekat
____________ Meter ____________ Menit
Dokter Praktek (Umum/Spesialis/Gigi)
____________ Meter ____________ Menit
Terdekat
Klinik / Fasilitas Kesehatan Swasta
____________ Meter ____________ Menit
Pasar Terdekat
____________ Meter ____________ Menit
Kantor Kelurahan
____________ Meter ____________ Menit
Kantor Camat
____________ Menit ____________ Menit
Keterangan :
Kode dalam kolom 4
1 = jalan kaki 3 = motor
2 = becak 4 = mobil

H. SCREENING CANCER
Nama :
Umur (≥ 40thn) :
Jenis Kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan
Pekerjaan : (1) PNS (2) Pekerja Swasta (3) Wiraswasta (4) Polri/ABRI (5) IRT
(6) Petani/Buruh/Becak (7) Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak pernah sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD 4. Tamat SLTP 5. Tamat SLTA
6. S1 7. S2 8. S3
Status Perkawinan : (1) Belum Menikah (2) Menikah (3) Janda/Duda
Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………………………………..
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Meter
BMI : (diisi oleh enum dengan perhitungan)
No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit kanker ? 0. Tidak
(riwayat penyakit dalam keluarga) 1. Ya
Jika Ya, sebutkan 1. Kanker Kolon (usus besar)
2. Kanker Payudara
3. Kanker Paru
4. Kanker Rahim
5. Kanker Prostat
6. .........................
2 Apakah anda merokok? 0. Tidak
1. Ya
3 Seberapa sering anda melakukan aktifitas fisik (jalan/olahraga) dalam sehari? 1. < 30 Menit
2. 30 – 60 Menit
3. > 60 Menit
4 Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur+buah dalam sehari? 1. Setiap Hari
2. Tiga Hari Sekali
3. Seminggu Sekali
4. Lebih dari seminggu sekali
5 Seberapa sering anda mengkonsumsi makanan berlemak (daging merah dan 1. Setiap Hari
putih, gorengan, santan, dll) 2. Tiga Hari Sekali
3. Seminggu Sekali
4. Lebih dari seminggu sekali
6 Apakah anda pernah mengalami gangguan/keluhan penyakit pada sistem 0. Tidak
pencernaan ? (jika ya sebutkan) 1. Ya
(........................................................)
Bila Telah Selesai, Jangan Lupa Ucapkan Terima Kasih Dan Menuju Ke Responden /
Rumah Tangga Berikutnya
 7

KUESIONER BALITA
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN I FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS HASANUDDIN

IDENTITAS RESPONDEN
1 Kabupaten/Kota Makassar 71

2 Kecamatan Mariso 1

3 Desa/Kelurahan _________________
______ /
4 RT / RW _______/_________
______
5 Nomor Urut KK _________________

KETERANGAN PENCACAHAN
6 Tanggal Wawancara:
Pewawancara: Tgl/bln/thn ………………………………………………………………
Tanggal Editorial: ______________
Editor: Tgl/bln/thn ………………………………………………………………
______________

Keterangan Identitas Lokasi :

Kode Kabupaten/Kota Makassar : Kode = 1
Kode Kecamatan Mariso : Kode = 1
Kode Desa/Kelurahan : Kode = 1 – 9

Kelurahan RW
1 = Kunjung Mae 11 = RW 1 Kunjung Mae 41 = RW 1 Lette 71 = RW 1 Mattoanging
2 = Panambungan 12 = RW 2 Kunjung Mae 42 = RW 2 Lette 72 = RW 2 Mattoanging
3 = Mario 13 = RW 3 Kunjung Mae 43 = RW 3 Lette 73 = RW 3 Mattoanging
4 = Lette 14 = RW 4 Kunjung Mae 44 = RW 4 Lette 74 = RW 4 Mattoanging
5 = Mariso 21 = RW 1 Panambungan 45 = RW 5 Lette 81 = RW 1 Bontorannu
6 = Kampung Buyang 22 = RW 2 Panambungan 51 = RW 1 Mariso 82 = RW 2 Bontorannu
7 = Mattoanging 23 = RW 3 Panambungan 52 = RW 2 Mariso 83 = RW 3 Bontorannu
8 = Bontorannu 24 = RW 4 Panambungan 53 = RW 3 Mariso 84 = RW 4 Bontorannu
9 = Tamarunang 25 = RW 5 Panambungan 54 = RW 4 Mariso 85 = RW 5 Bontorannu
26 = RW 6 Panambungan 55 = RW 5 Mariso 91 = RW 1 Tamarunang
27 = RW 7 Panambungan 56 = RW 6 Mariso 92 = RW 2 Tamarunang
28 = RW 8 Panambungan 57 = RW 7 Mariso 93 = RW 3 Tamarunang
31 = RW 1 Mario 61 = RW 1 Kampung Buyang 94 = RW 4 Tamarunang
32 = RW 2 Mario 62 = RW 2 Kampung Buyang
33 = RW 3 Mario 63 = RW 3 Kampung Buyang
34 = RW 4 Mario 64 = RW 4 Kampung Buyang
35 = RW 5 Mario

INFORMED CONSENT

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Fakultas Kesehatan Masyarakat Unhas. Kami sedang
melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga
Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan kesehatan.
Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan
kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab
pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i)
sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai wawancara ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.

BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI  AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING.
 8

A. INFORMASI DASAR BALITA

NO PERTANYAAN PILIHAN / JAWABAN
1 Nama Ibu Kandung

2 Nama Balita (Terakhir / Termuda)

(Cross Check pada Daftar Anggota Keluarga)
3 Berapa Umur Balita yang Terakhir ? _________ Bulan
4 Apakah Balita ibu di timbang waktu lahir ? 0. Tidak
1. Ya
5 Berapa Berat Badan Waktu Lahir ? _________ Gram

B. PENGALAMAN KEHAMILAN BALITA TERAKHIR

1 Selama hamil balita terakhir apakah ibu 0. Tidak
memeriksakan kesehatan pada petugas kesehatan 1. Ya
?
2 Selama pemeriksaan kehamilan tersebut apakah A. Ditimbang berat badannya? 0. Tidak 1. Ya
dilakukan kegiatan berikut : B. Diukur tinggi badannya? 0. Tidak 1. Ya
(Jawaban Bisa Lebih Dari Satu) C. Disuntik di lengan atas untuk 0. Tidak 1. Ya
mencegah bayi dari kejang-kejang
SILAHKAN BACA PILIHANNYA ! setelah lahir?
D. Diukur tekanan darahnya? 0. Tidak 1. Ya
E. Diukur/diraba perutnya? 0. Tidak 1. Ya
F. Dites darah untuk mengetahui kadar 0. Tidak 1. Ya
Hb darah?
G. Diperiksa/dites air kencing? 0. Tidak 1. Ya
H. Diberi tablet penambah 0. Tidak 1. Ya
darah/TTD/Fe?
I. Diberi tablet penambah vitamin A 0. Tidak 1. Ya
J. Diberi obat pencegahan anti malaria? 0. Tidak 1. Ya
K. Diberi Penyuluhan 0. Tidak 1. Ya
L. Tidak dilakukan pelayanan apa pun 0. Tidak 1. Ya

C. PENGALAMAN PERSALINAN BALITA TERAKHIR

1 Dimana ibu melahirkan balita terakhir ibu ? 1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Klinik
4. Rumah Bersalin
5. Dokter Praktek
6. Bidan Praktek
7. Polindes
8. Di Rumah Sendiri
9. Lainnya, Sebutkan _____________
2 Siapa yang menolong persalinan ibu saat itu ? 1. Dokter Umum
2. Dokter Spesialis Kebidanan
3. Bidan
4. Perawat
5. Dukun
6. Teman/Keluarga
7. Lainnya, Sebutkan _____________
8. Tidak Ada Penolong

D. PERILAKU PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

1 Apakah Ibu memberikan Asi Eksklusif? 0. Tidak
(Sampai Bayi umur 6 Bulan hanya di beri ASI saja) 1. Ya
2 Jika tidak, sebutkan alasan ibu tidak memberikan
ASI Eksklusif ? _____________________________
3 Apakah ibu memberikan ASI yang keluar pertama 0. Tidak
kali (kolostrum) setelah melahirkan kepada balita 1. Ya
ibu?
4 Apakah ibu memberikan makanan tambahan lain 0. Tidak
selain ASI ? 1. Ya
 9

5 Apa Jenis Makanan Tambahan Lain yang ibu 1. Susu Formula/Susu Bayi
berikan ? 2. Air Putih
3. Bubur Bayi
JANGAN BACAKAN PILIHANNYA! 4. Air Tajin/ Air Beras
5. Sari Buah
6. Teh
7. Madu
8. Pisang
9. Lainnya , Sebutkan __________
6 Pada umur berapa ibu memberikan makanan
tambahan tersebut ? _________ Bulan

E. RIWAYAT IMUNISASI dan POSYANDU

1 Apakah ibu memiliki buku KIA atau KMS untuk 0. Tidak
balita terakhir ? 1. Ya
2 Jenis imunisasi apa saja yang sudah diterima oleh
balita ibu ? 1. BCG 1 0. Tidak 1. Ya
(0=TIDAK 1 = YA) 2. POLIO1 2 0. Tidak 1. Ya
3. POLIO2 3 0. Tidak 1. Ya
Kalau tersedia COCOKKAN dengan Buku KIA/KMS 4. POLIO3 4 0. Tidak 1. Ya
5. POLIO4 5 0. Tidak 1. Ya
Keterangan Bantu : 6. DPT1 6 0. Tidak 1. Ya
1. BCG (Suntikan di lengan atas dan biasanya 7. DPT2 7 0. Tidak 1. Ya
meninggalkan bekas parut) 8. DPT3 8 0. Tidak 1. Ya
2. POLIO (Vaksinasi yang diteteskan di mulut) 9. CAMPAK 9 0. Tidak 1. Ya
3. DPT1 (Suntikan di paha biasanya 10. HEPATITIS1 10 0. Tidak 1. Ya
menimbulkan demam disuntik) 11. HEPATITIS2 11 0. Tidak 1. Ya
4. CAMPAK (Suntikan di lengan atas mencegah 12. HEPATITIS3 12 0. Tidak 1. Ya
campak) 13. Belum Diberikan Vaksin Apa Pun 13 0. Tidak 1. Ya
5. HEPATITIS1 (Suntikan pada bagian luar paha) 14. Tidak Ingat 14 0. Tidak 1. Ya

3 Jika Tidak, sebutkan alasan ibu tidak memberikan A. Tidak Tahu 0. Tidak 1. Ya
imunisasi pada balita terakhir ? B. Tidak Mau 0. Tidak 1. Ya
(Jawaban Boleh Lebih dari 1) C. Takut Anak Sakit 0. Tidak 1. Ya
D. Pengalaman Buruk 0. Tidak 1. Ya
JANGAN BACAKAN PILIHANNYA! E. Lainnya, Sebutkan 0. Tidak 1. Ya
________________________
4 Apakah ibu rutin membawa balita terakhir ke 0. Tidak
posyandu ? 1. Ya
5 Jika Ya, berapa berat badan balita ibu pada saat
ditimbang terakhir kali? ____________ Kg
6 Jika Tidak, apa alasan ibu tidak membawa balita ke A. Tidak Tahu Jadwal Posyandu 0. Tidak 1. Ya
posyandu B. Anak Takut Di Timbang 0. Tidak 1. Ya
C. Anak Berhalangan (Tidur/Sakit) 0. Tidak 1. Ya
JANGAN BACAKAN PILIHANNYA! D. Sudah dibawa ke Fasilitas Kesehatan 0. Tidak 1. Ya
Lain
E. Posyandu Tidak ada / Tidak Aktif 0. Tidak 1. Ya
F. Ibu Tidak Ada Waktu 0. Tidak 1. Ya
G. Lainnya, Sebutkan 0. Tidak 1. Ya
______________________
7 Di Posyandu tersebut, pelayanan apa saja yang ibu A. Pendaftaran 0. Tidak 1. Ya
terima ? B. Penimbangan 0. Tidak 1. Ya
(Jawaban Bisa Lebih Dari Satu) C. Penyuluhan 0. Tidak 1. Ya
D. Pemeriksaan Kesehatan 0. Tidak 1. Ya
JANGAN BACAKAN PILIHANNYA! E. Pemberian Obat 0. Tidak 1. Ya
F. Lainnya, Sebutkan 0. Tidak 1. Ya
______________________

Bila Telah Selesai, Jangan Lupa Ucapkan Terima Kasih Dan Menuju Ke Responden /
Rumah Tangga Berikutnya