PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

KECAMATAN LAKUDO
DESA WONGKO LAKUDO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/03/II/DWL/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wongko Lakudo, Kecamatan Lakudo,
Kabupaten Buton Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H. HUSEN MONDO

Tempat Tanggal Lahir : Wongko. 01-07-1923

NIK : 7404070107230003

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun Wakamba, Desa Wongko Lakudo,

Kabupaten Buton Tengah

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari/Tanggal : Selasa, 19 Januari 2016

Waktu : 04.00 WITA

Tempat : Dusun Wakamba, Desa Wongko Lakudo,

Kabupaten Buton Tengah

Dimakamkan di : TPU Dusun Wakamba, Desa Wongko Lakudo

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

Wongko Lakudo, 1 Februari 2016

Kepala Desa Wongko Lakudo

GUNTUR