PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

KECAMATAN LAKUDO
DESA WONGKO LAKUDO

SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 450.5./04/II/DWL/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Ahli Waris atau Para Ahli Waris dari Almarhum H.
HUSEN MONDO dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama H.
HUSEN MONDO telah meninggal dunia pada Hari Selasa tanggal Sembila Belas Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Enam Belas , bertempat di Dusun Wakamba Desa Wongko Lakudo Kecamatan Lakudo
Kabupaten Buton Tengah yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum H. HUSEN MONDO semasa hidupnya pernah menikah secara sah pertama kali
dengan Perempuan yang bernama : WA AMBE, 80 Tahun, tidak bekerja

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris

sebanyak masing-masing bernama :
1. Nama : H. LA IMU M.
Tempat, Tgl Lahir : 31-12-1959
Alamat : Dusun Liwuto, Desa Wongko Lakudo, Kecamatan Lakudo,
Kabupaten Buton Tengah
2. Nama : BUDIMAN HUSEN
Tempat, Tgl Lahir : 15-01-1974
Alamat : Dusun Wakamba, Desa Wongko Lakudo, Kecamatan Lakudo,
Kabupaten Buton Tengah
3. Nama : MUTIA M.
Tempat, Tgl Lahir : Wongko Lakudo,31-12-1972
Alamat : Dusun Liwuto, Desa Wongko Lakudo, Kecamatan Lakudo,
Kabupaten Buton Tengah

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas
kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas
dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris,
selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wongko Lakudo, 1 Februari 2016

Para Ahli Waris Tanda Tangan

1. H. LA IMU M (………………………..)
2. BUDIMAN HUSEN (………………………..)

3. MUTIA M/ (………………………..)

Saksi-saksi
1. SABIRIN ( ………………………… )

2. LA OA ( ………………………… )

Mengetahui;
Kepala Desa Wongko Lakudo

GUNTUR