PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

KECAMATAN LAKUDO
DESA WONGKO LAKUDO

SURAT PERNYATAAN HIBAH LAHAN/TANAH

Nomor : 590/ /VIII/DWL/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing disebut sebagai :
I. PIHAK PERTAMA
Nama : WA KAMPOITO
Tempat Tanggal Lahir : Wongko Lakudo, 1 Juli 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Wongko Lakudo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Selanjutnya disebut Sebagai
II. PIHAK KEDUA
Nama : LA HOGA
Tempat Tanggal Lahir : Buton, 5 Desember 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Wongko Lakudo
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang namanya tersebut di atas sebagai PIHAK PERTAMA telah menghibahkan
Lahan/Tanah dengan ukuran Panjang 17,5 M X Lebar 22 M yang terletak di Dusun Wakamba
Desa Wongko Lakudo Kec. Lakudo Kab. Buton Tengah dengan batas-batas sebagai berikut ;
Sebelah Utara Berbatasan Dengan : Lahan Milik Bapak LA MBULI
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : Jalan Lingkungan
Sebelah Timur Berbatasan Dengan : Lahan Milik Ibu WA KAMPOITO
Sebelah Barat Berbatasan Dengan : Lahan Milik Bapak LA WUNA
Kepada PIHAK KEDUA atas kesepakatan bersama sebagai solusi atas pembebasan jalan di
Dusun Wakamba, yang telah disepakati oleh PIHAK PERTAMA (I) dan PIHAK KEDUA (II)
dan disaksian oleh Pemerintah Desa Wongko Lakudo Serta Unsur terkait.

Demikian Surat Pernyataan Hibah Lahan/Tanah ini dibuat dan disepakati KEDUA BELAH
PIHAK dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaaan dari pihak manapun.

Wongko Lakudo, 2 Agustus 2017

PIHAK PERTAMA (I) PIHAK KEDUA

WA KAMPOITO LA HOGA
Saksi-saksi
Nama Tanda Tangan
1. SALEH, S.Pd (Ketua LPM) 1. ……………………
2. SABIRIN ( Kapala Kampo Wakamba 2. …………………..
3. LA OA (Kapala Kampo Liwuto) 3. …………………….
4. LA SADO ( Tokoh Masyarakat) 4. ……………………
Mengetahui;
Kepala Desa Wongko Lakudo

GUNTUR