FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama WAWAN KUSWANDI, MM. Pd 1 Nama EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD
2 NIP 19670613 198610 1 001 2 NIP 19640601 199009 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK1 / IV B 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV B
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Kelas
5 Unit Kerja SDN MASIGIT 1 5 Unit Kerja SDN MASIGIT 1
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

I UNSUR UTAMA :

A MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Merencanakan,melaksanakan proses pembelajaran,mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
1 29.75 29.75 1 laporan kinerja 100 6 bln
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan 0.60 0.60 1 laporan kinerja 100 3 bln

3 Menjadi pengawas penilai dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 0.60 0.60 1 laporan kinerja 100 6 bln

4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.60 0.60 1 laporan kinerja 100 6 bln

5 Melaksanakan bimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya ( guru kelas) 5% 1.49 1.49 1 laporan kinerja 100 6 bln

B PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN:

6 Mengikuti diklat fungsional, lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.00 1.00 1 Sertifikat 100 6 bln

7 Lokakarya kegiatan bersama untuk menyusun kurikulum dan atau alat pembelajaran 0.15 0.15 1 Laporan kegiatan 100 6 bln
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian di bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
8 4.00 4.00 1 PTK 100 6 bln
disekolahnya dan di simpan di perpustakaan
C UNSUR PENUNJANG:

9 Menjadi anggota organisasi profesi (PGRI) sebagai anggota 0.75 0.75 1 KTA 100 6 bln

10 Menjadi anggota kegiatan pramuka sebagai anggota 0.75 0.75 1 KTA 100 6 bln
Sebagai pengawas Ujian Sekolah/US,UN dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat
11 0.08 0.08 1 SK 100 6 bln
sekolah
TOTAL AK 39.75

Cilegon , 03 Juli 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WAWAN KUSWANDI, MM. Pd EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD

19670613 198610 1 001 19640601 199009 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD
19640601 199009 2 001
Pembina / IV B
Guru Kelas
SDN MASIGIT 1
TARGET
BIAYA

Cilegon , 03 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD

19640601 199009 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian, 02 Januari s.d. 30 Juni 2021 Nama: EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I UNSUR UTAMA :
A MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Merencanakan,melaksanakan proses pembelajaran,mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
1 29.75 1 laporan kinerja 100 6 bln - 29.75 1 laporan kinerja 85 6 bln
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2 Melaksanakan bimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya ( guru kelas) 5% 1.49 1 laporan kinerja 100 6 bln - 1.49 1 laporan kinerja 85 6 bln

3 Menjadi pengawas penilai dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 0.60 1 laporan kinerja 100 6 bln - 0.60 1 laporan kinerja 84 6 bln
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan 0.60 1 laporan kinerja 100 3 bln - 0.60 1 laporan kinerja 85 3 bln
5 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.60 1 laporan kinerja 100 6 bln - 0.60 1 laporan kinerja 83 6 bln

B PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN:

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian di bidang pendidikan di sekolahnya,
8 4.00 1 PTK 100 6 bln - 4.00 1 PTK 82 6 bln
diseminarkan disekolahnya dan di simpan di perpustakaan
6 Mengikuti diklat fungsional, lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.00 1 Sertifikat 100 6 bln - 1.00 1 Sertifikat 80 6 bln
7 Lokakarya kegiatan bersama untuk menyusun kurikulum dan atau alat pembelajaran 0.15 1 Laporan kegiatan 100 6 bln - 0.15 1 Laporan kegiatan 80 6 bln
C UNSUR PENUNJANG:
9 Menjadi anggota organisasi profesi (PGRI) sebagai anggota 0.75 1 KTA 100 6 bln - 0.75 1 KTA 72 6 bln
10 Menjadi anggota kegiatan pramuka sebagai anggota 0.75 1 KTA 100 6 bln - 0.75 1 KTA 72 6 bln
Sebagai pengawas Ujian Sekolah/US,UN dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat
11 0.08 1 SK 100 6 bln - 0.08 1 SK 72 6 bln
sekolah
TOTAL AK 39.75
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
kor uks
kor perpus
(kreatifitas)
(kreatifitas)

Cilegon , 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

WAWAN KUSWANDI, MM. Pd

19670613 198610 1 001
REALISASI NILAI
PENGHI CAPAI
Biaya TUNGAN AN
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
SKP
12 13 14

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE!

- 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE!
- 260.00 86.67 1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE!
- 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE!
- 259.00 86.33 1 86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE!

- 258.00 86.00 1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE!
- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE!

- 248.00 82.67 1 82.66666667 0 #VALUE! 100 72 76 #VALUE!

- 248.00 82.67 1 82.66666667 0 #VALUE! 100 72 76 #VALUE!
- 248.00 82.67 1 82.66666667 0 #VALUE! 100 72 76 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

248
85.33 11
(Baik)

Cilegon , 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

WAWAN KUSWANDI, MM. Pd

19670613 198610 1 001
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! #VALUE! 261 261

76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! #VALUE! 261 261
76 100 #VALUE! #VALUE! 260 0.0000 #VALUE! #VALUE! 260 260
76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! #VALUE! 261 261
76 100 #VALUE! #VALUE! 259 0.0000 #VALUE! #VALUE! 259 259

76 100 #VALUE! #VALUE! 258 0.0000 #VALUE! #VALUE! 258 258

76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! #VALUE! 256 256
76 100 #VALUE! #VALUE! 256

76 100 #VALUE! #VALUE! 248 0 #VALUE! #VALUE! 248 248

76 100 #VALUE! #VALUE! 248 0 #VALUE! #VALUE! 248 248
76 100 #VALUE! #VALUE! 248 0 #VALUE! #VALUE! 248 248
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
Nama: Ehah Futihah, S.Pd.SD

UNSUR YANG DINILAI Jumlah

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.33 x 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)
4.
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 424 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 84.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.80 x 40% 33.92

85.12

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS PENDIDIKAN KOTA CILEGON JANGKA WAKTU PENILAIA
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN JOMBANG BULAN : 02 Januari s.d 30 Ju
YANG DINILAI

a. N a m a EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 b. N I P 19640601 199009 2 001

1.
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Kelas

WAWAN KUSWANDI, MM. Pd e. Unit Organisasi SDN MASIGIT 1

19670613 198610 1 001 PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021 a. N a m a WAWAN KUSWANDI, MM. Pd

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19601207 198303 2 007

2.
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK1 / IV B

EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

19640601 199009 2 001 e. Unit Organisasi SDN MASIGIT 1

11.DITERIMA TANGGAL, 03 Juli 2021 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a HUMAEDI, S. Pd, M. Pd

b. N I P 19690706 199003 1 003

3.
HUMAEDI, S. Pd, M. Pd c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV B

19690706 199003 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pembinaan Sekolah D

3.

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kota Cilegon

……….

……….
ASI KERJA
RI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
: 02 Januari s.d 30 Juni 2020

EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD

19640601 199009 2 001

Pembina / IV B

Guru Kelas

SDN MASIGIT 1

WAWAN KUSWANDI, MM. Pd

19601207 198303 2 007

Pembina TK1 / IV B

Kepala Sekolah

SDN MASIGIT 1

HUMAEDI, S. Pd, M. Pd

19690706 199003 1 003

Pembina / IV B

Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Dasar

Dinas Pendidikan Kota Cilegon
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai
85.33 x 60% 51.20 ATAS KEBERATAN
(SKP)
1. Orientasi
85 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 91 (Sangat Baik)
4. 4. Disiplin 85 (Baik)
b. Perila
ku 5. Kerjasama 86 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 432 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 86.40 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku
86.40 x 40% 34.56 PENILAI ATAS KEBERATAN
Kerja
85.76
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS PENDIDIKAN KOTA CILEGON JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN JOMBANG : 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014

YANG DINILAI

a. N a m a EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD

9. DIBUAT TANGGAL, 05 Januari 2015 b. N I P 19640601 199009 2 001

1.
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Kelas

WAWAN KUSWANDI, MM. Pd e. Unit Organisasi SDN MASIGIT 1

19670613 198610 1 001 PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, ………… a. N a m a WAWAN KUSWANDI, MM. Pd

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19670613 198610 1 001

2.
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK1 / IV B

EHAH FUTIHAH, S.Pd.SD d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

19640601 199009 2 001 e. Unit Organisasi SDN MASIGIT 1

11.DITERIMA TANGGAL, .................... ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a MUHLISI, MM.Pd

b. N I P 19610110 198204 1 006

3.
MUHLISI, MM.Pd c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV A

19610110 198204 1 006 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD

e. Unit Organisasi UPTD Pendidikan Kecamatan Jombang