TEKNOLOGI REKAYASA PERANCANGAN MANUFAKTUR

TEKNIK MESIN DAN INDUSTRI

No. Dokumen Revisi: Tanggal Terbit:

Formulir CHECKLIST INSPEKSI K3 BENGKEL ……………………………. Halaman: dari:

Ruang/Laboratorium :
Tanggal/Hari Inspeksi :
Nama Mahasiswa :

Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
1 WAKTU PRAKTIK
1.1. Pelaksanaan waktu praktik
dibuat secara baik
1.2. Pelaksanaan praktik dimulai
tepat waktu dan diakhiri tepat
waktu
Catatan

Page 1 of 10
 Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
2 PERSIAPAN KERJA
1.3. Kesesuaian pekerjaan dengan
kompetensi
2.2.Ketersediaan alat
2.3.Ketersediaan bahan
2.4.ketersediaan APD
2.5.Ketersedian petunjuk praktik
Catatan

Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
3 KECELAKAAN KERJA
2.1. Adanya arsip tentang
dokumen jumlah kecelakaan
kerja dalam 1 tahun terakhir
2.2. Adanya laporan tentang
terjadinya kecelakaan kerja
2.3. Adanya ansurasi
Catatan

Page 2 of 10
 Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
4 KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA UMUM
2.4. Tersedia gambar/poster K3
yang sesuai dan dipasang
secara baik dan mudah dilihat
2.5. Terdapat tanda larangan sesuai
dengan sifat bahaya yang ada?
2.6. Mahasiswa dilengkapi dengan
alat pelindung diri
2.7. Dosen/instruktur/asisten
dilengkapi dengan alat
pelindung diri
2.8. Telah melakukan pembinaan
dan pelatihan dalam bidang K3
kepada mahasiswa
2.9. Penggunaan safety sign yang
sesuai
2.10. Tersedia kotak PPPK
Catatan

No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Catatan Penting/Tindakan Saran yang dianjurkan
Page 3 of 10
 pengendalian yang sudah ada
5 KEAMANAN
2.11. Terdapat sistem alarm
keamanan dan berfungsi
dengan baik
2.12. Tersedia alat komunikasi
darurat (alarm/intercom)
2.13. Terdapat tanda atau
penghalang yang menandai
batasan-batasan area kerja
dengan area umum
2.14. Terdapat tanda yang jelas
untuk menunjukan keamanan
ditempat kerja
2.15. Terdapat prosedur darurat
dan poin-poin evaluasi
ditunjukkan dengan jelas
2.16. Tersedia lemari, loker atau
laci yang aman bagi
mahasiswa menyimpan
barang-barang pribadi dengan
aman
2.17. Terpasang nomor telepon
darurat dengan jelas
2.18. Keadaan darurat dimana
mahasiswa dapat dengan
cepat dan aman mengakses
telepon dalam keadaan
darurat
2.19. Tersedia satu titik akses
yang digunakan keluar masuk
pada malam hari

Page 4 of 10
 2.20. Untuk mengakses
pandangan diluar memakai
bahan dari kaca dan kamera
yang tertutup atau tidak
tampak
2.21. Adanya CCTV disetiap
unit/ruang tertentu
Catatan

Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
6 LANTAI/JALAN LALU LALANG
2.22. Pintu masuk, pintu, tangga
dan jalan lalu lalang bebas dari
hambatan
2.23. Permukaan lantai dalam
keadaan baik
2.24. Keadaan lantai tidak ada
retakan, cekungan atau lubang
2.25. Keadaan lantai bersih dan
tidak licin
2.26. Tersedia tanda-tanda dan
selalu ditempatkan untuk
menunjukan lantai yang basah
setelah dibersihkan
Page 5 of 10
 2.27. Kabel komputer daan alat
listrik lainnya disimpan/ditata
dengan rapi dari gang-gang
dan jalan lalu lalang.
2.28. Gang-gang dan jalan lalu
lalang bebas dari penghalang,
misalnya: kotak, sampah-
sampah dan lain-lain
Catatan

Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
7 PENCAHAYAAAN DAN SUHU
RUANGAN
2.29. Pencahayaan untuk semua
area ruang kerja cukup dan
sesuai untuk melalukan
pekerjaan
2.30. Tombol-tombol lampuh
mudah dicapai/dijangkau
2.31. Intensitas pencahayaan
sesuai untuk pekerjaan
detail/perlu ketelitian
2.32. Lampu terlindungi (cover)
untuk meminimalkan
kesilauan
Page 6 of 10
 2.33. Suhu disesuaikan dengan
suhu nyaman diseluruh area
ruangan
2.34. Filter AC (jika diperlukan)
dibersihkan secara teratur (3
bulan sekali)
2.35. Kualitas udara cukup
bersih (tidak ada asap, bau,
pertikel-partikel)
2.36. Terdapat ventilasi yang
memadai (misalnya sistem AC,
jendela dll)
Catatan

Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
8 KAMAR MANDI/TOILET
2.37. Terdapat toilet yang
memadai dan terpisah untuk
pria dan wanita
2.38. Toilet dibersihkan secara
teratur
2.39. Tersedia tisue/pengering
tangan
2.40. Tersedia tempat
pembungan sampah
2.41. Sirkulasi udara dikamar
Page 7 of 10
 mandi cukup memadai
2.42. Tersedia fasilitas ventilasi
Catatan

Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
9 PERALATAN LISTRIK
2.43. Papan saklar dan peralatan
listrik dalam kondisi aman
2.44. Instalasi dan peralatan
listrik diperiksa/diuji secara
teratur dan ditandai dalam
kondisi aman
2.45. Terdapat catatan dari
semua inspeksi, pengujian dan
perbaikan listrik
2.46. Terdapat prosedur untuk
penarikan bagian yang rusak
dan pemberitahuan
peringatan (jika diperlukan)
2.47. Peralatan listrik terletak
ditempat aman dan bebas dari
kerusakan (longgar, patah,
panas berlebihan)
2.48. Petunjuk mengenai
kelistrikan terpasang rapi
2.49. Terdapat angka dari daya
Page 8 of 10
 yang dibutuhkan pada alat-alat
dan perlengkapan listrik
2.50. Kabel listrik diberi penutup
agar aman
2.51. Kabel listrik tidak
diarahkan ke tempat lembab
2.52. Terdapat alat pelindungan
diri dari kebocoran arus ke
tanah (grounding)
2.53. Terdapat tanda yang jelas
pada tombol utama dan
pemutus arus serta mudah
diakses
2.54. Alat listrik, papan listrik,
kabel penghubung
dipelihara secara teratur dan
pada tempat yang aman
Catatan

Catatan Penting/Tindakan
No Uraian Kegiatan Inspeksi Ya Tidak Temuan Dilapangan Saran yang dianjurkan
pengendalian yang sudah ada
10 PENANGULANGAN KEBAKARAN
DAN KONSTRUKSI BANGUNAN
2.55. Bangunan tempat praktik
terbuat dari bahan yang
mudah terbakar
Page 9 of 10
 2.56. Luasan bangunan tempat
praktik apakah sudah sesuai
(20 mahasiswa)
2.57. Mahasiswa dilatih dalam
penggunaan alat pemadam
api
2.58. Tersedia alat pemadam api
dan apakah jenis serta
jumlahnya telah memadai
2.59. Dilakukan pengecekan alat
pemadam api secara rutin
2.60. Tersedia selimut pemadam
kebakaran ditempat kerja
Catatan

Page 10 of 10