TESIS

EFEKTIVITAS KOMBINASI BONE MARROW MESENCHYMAL STEM

CELL DAN PLATELET-RICH FIBRIN UNTUK MEREGENERASI
TULANG FISIS PADA MODEL CEDERA FISIS NEW ZEALAND WHITE
RABBIT

Oleh:

Dimas Rangga Yudyanda, dr

011918126301

PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK

JENJANG MAGISTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2024
 TESIS

EFEKTIVITAS KOMBINASI BONE MARROW MESENCHYMAL STEM

CELL DAN PLATELET-RICH FIBRIN UNTUK MEREGENERASI
TULANG FISIS PADA MODEL CEDERA FISIS NEW ZEALAND WHITE
RABBIT

Oleh:

Dimas Rangga Yudyanda, dr

011918126301

PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK

JENJANG MAGISTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2024

ii
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dimas Rangga Yudyanda, dr.
NIM : 011918126301
Prodi bidang minat : Ilmu Orthopaedi dan Traumatologi
Angkatan : Juli 2019
Jenjang : Magister

Menyatakan bahwa bagian atau keseluruhan isi tesis saya yang berjudul:

“EFEKTIVITAS KOMBINASI BONE MARROW MESENCHYMAL STEM

CELL DAN PLATELET-RICH FIBRIN UNTUK MEREGENERASI
TULANG FISIS PADA MODEL CEDERA FISIS NEW ZEALAND WHITE
RABBIT”

Adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik yang dikutip manapun
yang dirujuk telah saya nyatakan dengan benar. Apabila ditemukan bukti
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang telah
ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Nama : Dimas Rangga Yudyanda, dr.

NIM : 011918126301
Tangga : 20 Mei 2024
Tanda Tangan :

iii
 PERSETUJUAN TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Magister Kedokteran Klinik (M.Ked.Klin)
Program Studi Ilmu Orthopaedi dan Traumatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Pada Tanggal Mei 2024

Oleh:

Pembimbing 1

Prof. Dr. Komang Agung I. S., dr., Sp.OT(K)

NIP. 196305111988121001

Pembimbing 2

Dr. dr. Purwati, SpPD, K-PTI FINASIM

NIP. 197202252009042001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Kedokteran Klinik Jenjang Magister

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

iv
 Prof. Dr. Irwanto, dr. Sp.A (K)
NIP. 196502271990031010
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK
KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademika Universitas Airlangga, saya yang bertanda tangan di

bawah ini:

Nama : Dimas Rangga Yudyanda, dr.

NIM : 011918126301

Prodi bidang minat : Ilmu Orthopaedi dan Traumatologi

Jenis Karya : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Airlangga Hak Bebas Royalti Non Eksklusif (Non-exclusive Royalty-
Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul

“EFEKTIVITAS KOMBINASI BONE MARROW MESENCHYMAL STEM CELL

DAN PLATELET-RICH FIBRIN UNTUK MEREGENERASI TULANG FISIS
PADA MODEL CEDERA FISIS NEW ZEALAND WHITE RABBIT”

Beserta perangkat yang ada, dengan Hak Bebas Royalti Non Eksklusif ini,
Universitas Airlangga berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola
dalam bentuk pangkalan data (data base), merawat, dan mempublikasikan tugas
akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan
sebagai pemilih Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, 20 Mei 2024

Yang menyatakan,

v
 Dimas Rangga Yudyanda, dr.

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Ta’ala atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penelitian yang
berjudul “EFEKTIVITAS KOMBINASI BONE MARROW MESENCHYMAL
STEM CELL DAN PLATELET-RICH FIBRIN UNTUK MEREGENERASI
TULANG FISIS PADA MODEL CEDERA FISIS NEW ZEALAND WHITE
RABBIT” dengan baik.

Penelitian ini menjelaskan tentang efektivitas kombinasi bone marrow

mesenchymal stem cell dan platelet-rich fibrin yang banyak dikembangkan saat
ini untuk mempercepat regenerasi tulang fisis yang mengalami cedera.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih
kepada semua pihak yang telah membantu terselesainya penelitian ini. Kritik dan
saran yang membangun untuk penelitian ini sangat kami harapkan. Semoga
penelitian ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang
Orthopaedi dan Traumatologi.

Surabaya, 20 Mei 2024

Dimas Rangga Yudyanda

vi
 UCAPAN TERIMA KASIH

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena

hanya atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan usulan

penelitian tesis dengan judul Efektivitas Kombinasi Bone Marrow Mesenchymal

Stem Cell Dan Platelet-Rich Fibrin Untuk Meregenerasi Tulang Fisis Pada Model

Cedera Fisis New Zealand White Rabbit. Pada kesempatan ini penulis ingin

menyampaikan ucapan terima kasih kepada:

1. Prof. Dr. Mohammad Nasih, S.E., M.T., Ak., sebagai Rektor Universitas
Airlangga Surabaya
2. Prof. Dr. Budi Santoso, dr., SpOG(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Surabaya
3. Prof. Dr. Irwanto, dr., Sp.A(K) sebagai Ketua Program Studi Ilmu
Kedokteran Klinik Jenjang Magister Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Surabaya
4. Prof. Dr. dr. Cita Rosita Sigit Prakoeswa, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV
sebagai Direktur RSUD Dr Soetomo Surabaya
5. Tri Wahyu Martanto, dr., Sp.OT(K) sebagai Kepala KSM Orthopaedi dan
Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr.
Soetomo Surabaya yang memberikan kesempatan ditampilkannya usulan
penelitian ini.
6. Teddy Heri Wardhana, dr., SpOT(K) sebagai Ketua Program Studi
Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/
RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang memberikan kesempatan ditampilkannya
usulan penelitian ini
7. Prof. Dr. Komang Agung Irianto, dr., Sp.OT(K) sebagai pembimbing 1 yang

vii
 telah memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penyusunan penelitian
ini
8. Dr. Purwati, dr., Sp.PD., K-PTI., FINASIM sebagai pembimbing 2 yang telah
memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penyusunan penelitian ini.
9. Atika, S.Si., M.Kes. sebagai pembimbing statistik yang telah memberikan
bimbingan dan pengarahan dalam penyusunan usulan penelitian ini.
10. Para Guru Besar dan staf pengajar KSM Orthopaedi dan Traumatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya,
yang memberikan bantuan, kritik, dan saran dalam penyusunan usulan
penelitian ini.
11. Bapak/ Ibu moderator dan sekretaris sidang yang memimpin dan membantu
penyajian usulan penelitian ini.
12. Teman-teman, kakak serta adek kelas PPDS Orthopaedi Traumatologi yang
mendukung, serta membantu dalam semua proses penelitian ini.
13. Orang tua, dan saudara saya yang telah bersabar serta memberi dukungan,
doa, dan semangat dalam menjalani pendidikan dan menyusun penelitian ini.

Surabaya, 20 Mei 2024

Dimas Rangga Yudyanda, dr.

viii
 RINGKASAN

EFEKTIVITAS KOMBINASI BONE MARROW MESENCHYMAL STEM

CELL DAN PLATELET-RICH FIBRIN UNTUK MEREGENERASI
TULANG FISIS PADA MODEL CEDERA FISIS NEW ZEALAND WHITE
RABBIT

Cedera physeal pada anak sering terjadi, mencakup sekitar 30% dari
semua cedera tulang dan memengaruhi lempeng pertumbuhan di dekat sendi
utama seperti lutut, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Cedera ini,
dua kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki, terutama mereka yang aktif
berolahraga, merusak tulang rawan lempeng pertumbuhan, sehingga
menyebabkan pertumbuhan tulang tidak normal. Perawatan saat ini berfokus pada
pencegahan, karena regenerasi tubuh yang rusak merupakan suatu tantangan.
Penelitian ini menyelidiki apakah kombinasi Mesenchymal Stem Cells (MSC) dan
Platelet-Rich Fibrin (PRF) dapat meregenerasi tulang fisik.

Cedera fisik menyebabkan kerusakan tulang rawan, menyebabkan

pembentukan batang tulang, yang menghentikan pertumbuhan tulang dan
menyebabkan kelainan bentuk. Perawatan yang ada saat ini tidak dapat
meregenerasi fisik yang terluka. Biasanya, tulang rawan yang rusak direseksi dan
diganti dengan bahan seperti lemak atau semen untuk mempertahankan panjang
tulang, namun hal ini seringkali tidak efektif karena batang tulang dapat terbentuk
kembali.

Perawatan regeneratif menggunakan MSC menjanjikan regenerasi tulang

rawan. MSC merupakan sel multipoten yang dapat berdiferensiasi menjadi
berbagai jenis sel, termasuk kondrosit, dan bersumber dari sumsum tulang,
periosteum, dan jaringan adiposa. Diferensiasi MSC bergantung pada lingkungan
seluler, dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan seperti TGF-β, FGF, IGF, Wnt, dan
HH.

PRF, turunan trombosit, digunakan untuk regenerasi jaringan karena

bentuk gelnya, yang memastikan aplikasi lokal dan bertindak sebagai perancah
untuk penyembuhan. PRF lebih menguntungkan dibandingkan PRP karena tidak
memerlukan antikoagulan atau trombin yang berasal dari sapi, sehingga
mengurangi risiko imunologis.

ix
 Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas MSC dan PRF
dalam regenerasi tulang fisik, sebuah bidang dengan penelitian yang terbatas.
Menggabungkan perawatan ini dapat menawarkan pendekatan baru untuk
mengatasi cedera fisik dan meningkatkan regenerasi tulang.

Dua puluh empat ekor Kelinci Putih Selandia Baru berumur 6 minggu
diaklimatisasi selama satu minggu. Bone Marrow-MSC (BM-MSC) dan PRF
telah disiapkan. Pada hari prosedur, dilakukan induksi cedera fisik pada tibia
proksimal kelinci, yang kemudian dibagi menjadi empat kelompok: Kontrol,
pengobatan MSC, pengobatan PRF, dan kombinasi pengobatan MSC dan PRF.
Setelah 4 minggu, kelinci dikorbankan dan dievaluasi secara histologi dan
imunohistokimia. Diameter batang tulang diukur menggunakan pewarnaan HE,
dan ekspresi TNFα, VEGF, dan SOX 9 dievaluasi melalui IHC. ELISA mengukur
konsentrasi TNFα, VEGF, dan SOX 9 pada jaringan yang terluka.

Histologi menunjukkan bahwa kombinasi MSC dan PRF menghasilkan

regenerasi yang lebih baik dibandingkan kontrol, MSC saja, atau PRF saja dalam
hal penyatuan fibrous, osteochondral, dan tulang. Perbedaan yang signifikan
dalam indikator SOX-9 diamati antara kelompok kontrol dan MSC (p=0,099)
serta kelompok MSC dan PRF (p=0,032). Indikator VEGF menunjukkan
perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol dan MSC-PRF (p=0.008)
serta kelompok PRF dan MSC-PRF (p=0.021), sedangkan indikator TNF-α tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan.

Pemberian MSC dan PRF dapat meningkatkan regenerasi tulang seperti

yang ditunjukkan pada hasil histologi dan immunohistokimia, dengan peningkatan
indikator SOX-9, TNFα, dan VEGF, meskipun secara hasil immunohistokimia
tidak berbeda secara statistik.

x
 SUMMARY

EFECTIVENESS OF THE COMBINATION OF BONE MARROW

MESENCHYMAL STEM CELL AND PLATELET-RICH FIBRIN TO
REGENERATE PHYSICAL BONE IN THE NEW ZEALAND WHITE
RABBIT PHYSICAL INJURY MODEL

Pediatric physeal injuries are common, making up about 30% of all bone
injuries and affecting the growth plates near major joints like knees, ankles,
elbows, and wrists. These injuries, twice as frequent in boys, especially those
active in sports, damage the growth plate cartilage, leading to abnormal bone
growth. Current treatments focus on prevention, as regenerating damaged physis
is challenging. This study investigates whether combining Mesenchymal Stem
Cells (MSC) and Platelet-Rich Fibrin (PRF) can regenerate physis bone.

Physis injuries cause cartilage damage, leading to bony bar formation,

which halts bone growth and causes deformities. Current treatments cannot
regenerate the injured physis. Typically, the damaged cartilage is resected and
replaced with materials like fat or cement to maintain bone length, but this is often
ineffective as bony bars may re-form.

Regenerative treatments using MSCs are promising for cartilage

regeneration. MSCs are multipotent cells that can differentiate into various cell
types, including chondrocytes, and are sourced from bone marrow, periosteum,
and adipose tissue. MSC differentiation depends on the cellular environment,
influenced by growth factors like TGF-β, FGF, IGF, Wnt, and HH.

PRF, a platelet derivative, is used for tissue regeneration due to its gel
form, which ensures localized application and acts as a scaffold for healing. PRF
is advantageous over PRP as it doesn't require anticoagulants or bovine-derived
thrombin, reducing immunological risks.

This study aims to evaluate the effectiveness of MSCs and PRF in

regenerating physis bone, an area with limited research. Combining these
treatments could offer a new approach to addressing physeal injuries and
improving bone regeneration.

xi
 Twenty-four 6-week-old New Zealand White Rabbits were acclimatized
for one week. Bone Marrow-MSC (BM-MSC) and PRF were prepared. On the
procedure day, a physis injury was induced in the proximal tibia of the rabbits,
which were then divided into four groups: Control, MSC treatment, PRF
treatment, and a combination of MSC and PRF treatment. After 4 weeks, the
rabbits were sacrificed and evaluated through histology and
immunohistochemistry. The bony bar diameter was measured using HE staining,
and TNFα, VEGF, and SOX 9 expression was evaluated via IHC. ELISA
measured TNFα, VEGF, and SOX 9 concentrations in the injured tissues.

Histopathology revealed that the MSC and PRF combination led to better
regeneration than the control, MSC alone, or PRF alone in terms of fibrous,
osteochondral, and bone union. Significant differences in SOX-9 indicators were
observed between the control and MSC groups (p=0.099) and MSC and PRF
groups (p=0.032). VEGF indicators showed significant differences between the
control and MSC-PRF groups (p=0.008) and PRF and MSC-PRF groups
(p=0.021), while TNF-α indicators showed no significant differences.

Administration of MSCs and PRF can increase bone regeneration as

shown in histology and immunohistochemistry results, with increases in SOX-9,
TNFα, and VEGF indicators, although the immunohistochemistry results are not
statistically different.

xii
 ABSTRAK

EFEKTIVITAS KOMBINASI BONE MARROW MESENCHYMAL STEM

CELL DAN PLATELET-RICH FIBRIN UNTUK MEREGENERASI
TULANG FISIS PADA MODEL CEDERA FISIS NEW ZEALAND WHITE
RABBIT
Pendahuluan: Cedera physeal anak, terhitung sekitar 30% dari seluruh cedera
tulang, umumnya mempengaruhi sendi-sendi utama. Perawatan saat ini berfokus
pada pencegahan, karena regenerasi tubuh yang rusak merupakan suatu tantangan.
Penelitian ini menyelidiki apakah kombinasi Mesenchymal Stem-Cells (MSC)
dan Platelet-Rich Fibrin (PRF) dapat meregenerasi tulang fisik.

Metode: Dua puluh empat ekor kelinci New Zealand White berumur 6 minggu
diaklimatisasi selama satu minggu. Bone Marrow-MSC (BM-MSC) dan PRF
telah disiapkan. Pada hari prosedur, dilakukan induksi cedera fisik pada tibia
proksimal kelinci, yang kemudian dibagi menjadi empat kelompok: Kontrol,
pengobatan MSC, pengobatan PRF, dan kombinasi pengobatan MSC dan PRF.
Setelah 4 minggu, kelinci dikorbankan dan dievaluasi secara histologi dan
imunohistokimia (IHC). Diameter batang tulang diukur menggunakan pewarnaan
HE, dan ekspresi serta konsentrasi TNFα, VEGF, dan SOX 9 dievaluasi melalui
IHC dan ELISA.

Hasil: Histologi menunjukkan bahwa kombinasi MSC dan PRF menghasilkan

regenerasi yang lebih baik dibandingkan kontrol, MSC saja, atau PRF saja dalam
hal penyatuan fibrous, osteochondral, dan tulang. Perbedaan yang signifikan
dalam indikator SOX-9 diamati antara kelompok kontrol dan MSC (p=0.099)
serta kelompok MSC dan PRF (p=0.032). Indikator VEGF menunjukkan
perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol dan MSC-PRF (p=0.008)
serta kelompok PRF dan MSC-PRF (p=0.021), sedangkan indikator TNF-α tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan.

Kesimpulan: Pemberian MSC dan PRF dapat meningkatkan regenerasi tulang

seperti yang ditunjukkan pada hasil histologi dan immunohistokimia, dengan
peningkatan indikator SOX-9, TNFα, dan VEGF, meskipun secara hasil
immunohistokimia tidak berbeda secara statistik.

Kata Kunci: Sel Punca Mesenkim Sumsum Tulang, Fibrin Kaya Trombosit,
Cedera Fisik, Inovasi Produk

xiii
 ABSTRACT

EFFECTIVENESS OF THE COMBINATION OF BONE MARROW

MESENCHYMAL STEM CELL AND PLATELET-RICH FIBRIN TO
REGENERATE PHYSICAL BONE IN THE NEW ZEALAND WHITE
RABBIT PHYSICAL INJURY MODEL

Introduction: Pediatric physeal injuries, accounting for about 30% of all bone
injuries, commonly affect major joints. Current treatments focus on prevention, as
regenerating the damaged physis is challenging. This study investigates whether a
combination of Mesenchymal Stem-Cells (MSC) and Platelet-Rich Fibrin (PRF)
can regenerate physis bone.

Methods: Twenty-four 6-week-old New Zealand White Rabbits were

acclimatized for one week. Bone Marrow-MSC (BM-MSC) and PRF were
prepared. On the procedure day, a physis injury was induced in the proximal tibia
of the rabbits, which were then divided into four groups: Control, MSC treatment,
PRF treatment, and a combination of MSC and PRF treatment. After 4 weeks, the
rabbits were sacrificed and evaluated through histology and
immunohistochemistry (IHC). The bony bar diameter was measured using HE
staining, and TNFα, VEGF, and SOX 9 expression and concentration were
evaluated via IHC and ELISA.

Results: Histopathology revealed that the MSC and PRF combination led to
better regeneration than the control, MSC alone, or PRF alone in terms of fibrous,
osteochondral, and bone union. Significant differences in SOX-9 indicators were
observed between the control and MSC groups (p=0.099) and MSC and PRF
groups (p=0.032). VEGF indicators showed significant differences between the
control and MSC-PRF groups (p=0.008) and PRF and MSC-PRF groups
(p=0.021), while TNF-α indicators showed no significant differences.

Conclusion: Administration of MSCs and PRF can increase bone regeneration as

shown in histology and immunohistochemistry results, with increases in SOX-9,
TNFα, and VEGF indicators, although the immunohistochemistry results are not
statistically different

Keywords: Bone Marrow Mesenchymal Stem Cell, Platelet-Rich Fibrin, Physeal

Injury, Product Innovation

xiv
 DAFTAR ISI

PERSETUJUAN TESIS.........................................................................................iv
KATA PENGANTAR............................................................................................vi
RINGKASAN.........................................................................................................ix
ABSTRAK............................................................................................................xiii
DAFTAR ISI..........................................................................................................xv
DAFTAR GAMBAR..........................................................................................xviii
DAFTAR TABEL.................................................................................................xix
DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................xx
DAFTAR SINGKATAN......................................................................................xxi
BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................xxii
1.1 Latar Belakang...........................................................................................xxii
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................xxvi
1.3 Tujuan...................................................................................................xxvi
1.3.1 Tujuan Umum.....................................................................................xxvi
1.3.2 Tujuan Khusus....................................................................................xxvi
1.4 Manfaat................................................................................................xxvii
1.4.1 Manfaat Teoritis...........................................................................xxvii
1.4.2 Manfaat Praktis.............................................................................xxvii
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................28
2.1 Anatomi Fisis...............................................................................................28
2.2 Anatomi Vaskular Fisis................................................................................31
2.3 Proliferasi Kondrosit....................................................................................32
2.4 Cedera Fisis..................................................................................................33
2.5 Epidemiologi dan Insiden Cedera Fisis........................................................34
2.6 Mekanisme Cedera pada Fisis......................................................................35
2.7 Klasifikasi.....................................................................................................37
2.8 Pemeriksaan Penunjang................................................................................42
2.8.1 Radiologis..............................................................................................42
2.8.2 Computed Tomography.........................................................................44
2.8.3 Magetic Resonance Imaging..................................................................45
2.9 Tatalaksana Cedera Fisis..............................................................................46
2.9.1 Pendekatan Regenaratif.........................................................................47
2.9.2 Pendekatan Faktor Pertumbuhan (Gorwth Factor)...............................52

xv
 2.9.3 Pendekatan Biomaterial.........................................................................59
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL..................................................................61
3.1 Kerangka Konseptual...................................................................................61
3.2 Hipotesis Penelitian......................................................................................62
BAB 4 METODE PENELITIAN.........................................................................63
4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian...................................................................63
4.2 Populasi, Besar Sampel, dan Teknik Pengambilan Sampel.........................64
4.2.1 Subjek Penelitian, Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi......................64
4.2.2 Sampel dan Besar Sampel.....................................................................65
4.2.3 Teknik Pengambilan Sampel.................................................................65
4.2.4 Unit analisis...........................................................................................66
4.3 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional..............................................66
4.3.1 Variabel Penelitian.................................................................................66
4.3.2 Definisi Operasional..............................................................................66
4.4 Prosedur Penelitian.......................................................................................67
4.5 Lokasi dan Waktu Penelitian........................................................................73
4.6 Analisis Statistik...........................................................................................73
BAB 5 HASIL PENELITIAN..............................................................................74
5.1 Hasil Pemeriksaan Histologi....................................................................74
5.1.1 Histologi kelompok kontrol..............................................................74
5.1.2 Histologi kelompok Mesenchymal Stem Cell...................................75
5.1.3 Histologi kelompok Platelet-rich Fibrin..........................................77
5.1.4 Histologi kelompok Mesenchymal Stem Cell dan Platelet-rich Fibrin
79
5.2 Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia.......................................................81
5.2.1 Pemeriksaan faktor transkripsi SOX-9.............................................82
5.2.2 Pemeriksaan tumor nekrosis factor alpha (TNF-α)..........................82
5.2.3 Pemeriksaan vascular endotelial cell growth factor (VEGF)..........82
5.3 Hasil Pengolahan Data.............................................................................83
5.3.1 Data Histologi...................................................................................83
5.3.2 Data Imunohistokimia......................................................................84
BAB 6 PEMBAHASAN........................................................................................88
6.1 Histologi.......................................................................................................88
6.2 Mesenchymal Stem Cell...............................................................................89
6.3 Platelet Rich Fibrin.......................................................................................90
6.4 Kombinasi Mesenchymal Stem Cell dan Platelet Rich Fibrin.....................91
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN................................................................92
7.1 Kesimpulan...................................................................................................92
7.2 Saran.............................................................................................................92
LAMPIRAN 1. Prosedur Penelitian.......................................................................97
LAMPIRAN 2: Analisis Data SPSS......................................................................99
LAMPIRAN 3: Izin Pelaksanaan Penelitian........................................................103

xvi
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 5. 1 Osteochondral union pada kelompok kontrol, perbesaran 400x.......69

Gambar 5. 2 Bone union pada kelompok kontrol, perbesaran 400x......................69
Gambar 5. 3 Osteochondral union pada kelompok MSC, perbesaran 400x..........70
Gambar 5. 4 Bone union pada kelompok MSC, perbesaran 400x.........................71
Gambar 5. 5 Fibrous union pada kelompok MSC, perbesaran 400x.....................71
Gambar 5. 6 Osteochondral union pada kelompok PRF, perbesaran 400x...........72
Gambar 5. 7 Bone union pada kelompok PRF, perbesaran 400x..........................73
Gambar 5. 8 Fibrous union pada kelompok PRF, perbesaran 400x......................73
Gambar 5. 9 Osteochondral union pada kelompok MSC dan PRF, perbesaran
400x........................................................................................................................74
Gambar 5. 10 Bone union pada kelompok MSC dan PRF, perbesaran 400x........75
Gambar 5. 11 Fibrous union pada kelompok MSC dan PRF, perbesaran 400x....75

xvii
 DAFTAR TABEL

Tabel 5. 1 Tabel hasil ELISA kadar SOX-9 pada masing-masing kelompok.......81

Tabel 5. 2 Tabel hasil ELISA kadar TNF-α pada masing-masing kelompok........81
Tabel 5. 3 Tabel hasil ELISA kadar VEGF pada masing-masing kelompok........82
Tabel 5. 4 Gambaran regenerasi pada sediaan secara Histologi............................82
Tabel 5. 5 Uji normalitas pada kelompok data pemeriksaan imunohistokimia.....83
Tabel 5. 6 Tabel perbandingan antar kelompok dengan indikator SOX-9............84
Tabel 5. 7 Tabel perbandingan antar kelompok dengan indikator TGF-α.............85
Tabel 5. 8 Tabel perbandingan antar kelompok dengan indikator VEGF.............86

xviii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 2. Prosedur Penelitian..........................................................................100

Lampiran 3. Analisis Data SPSS..........................................................................102
Lampiran 4. Izin Pelaksanaan Penelitian.............................................................107

xix
 DAFTAR SINGKATAN

BM-MSCs : Bone Marrow-Mesenchymal Stem Cells

BMP : Bone Marrow Protein
ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay
HE : Hematoxyllin Eosin
IGF : Insulin-Like Growth Factor
IHC : Immuno Histochemistry
MSC : Mesenchymal Stem Cell
PRF : Platelet-Rich Fibrin
PRP : Platelet-Rich Plasma
TNF-α : Tumour Necrosis Factor- Alpha
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

xx
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera fisis umum terjadi pada populasi anak, yaitu sekitar 30% dari semua
(Eastwood & Gheldere, 2011a)
cedera tulang . Cedera fisis mempengaruhi lempeng

pertumbuhan anak-anak dan remaja. Cedera ini biasanya terjadi di dekat sendi

utama (lutut, pergelangan kaki, siku dan pergelangan tangan) atau dapat dijumpai

pada setiap ujung tulang panjang baik bagian distal maupun proksimal tulang.

Cedera fisis umumnya 2 kali lebih banyak terjadi pada anak laki-laki

dibandingkan dengan anak perempuan, terutama pada anak-anak yang aktif dalam
(Yogiswara et al., 2017)
kegiatan olahraga .

Perhatian utama pada cedera fisis adalah kerusakan tulang rawan di lempeng

pertumbuhan. Sepertiga dari cedera fisis akan terjadi penyembuhan pada tulang

yang melintasi fisis kartilaginosa, membentuk bony bar. Pembentukan bony bar

inilah yang menyebabkan berhentinya pertumbuhan lempeng tulang, sehingga

panjang tulang menjadi asimetris yang diikuti dengan adanya deformitas angular

atau penghentian total pertumbuhan longitudinal. Kondisi ini berdampak pada

terhambatnya pertumbuhan tinggi anak-anak dan dapat menyebabkan gaya

berjalan yang tidak normal, nyeri punggung bawah, dan osteoartritis onset dini
(Eastwood & de Gheldere, 2011)
.

Penanganan klinis untuk cedera fisis yang ada saat ini berfokus pada
(Yu et al., 2019)
pencegahan dan tidak dapat meregenerasi fisis yang mengalami cedera

21
 . Tulang rawan biasanya direseksi setelah terbentuknya bony bar dan diganti

dengan bahan interpostional seperti lemak atau semen. Bahan tersebut berfungsi

sebagai placeholder sementara tulang rawan fisis untuk mempertahankan

pemanjangan tulang. Sayangnya, pendekatan ini tidak selalu berhasil dan

seringkali bony bar akan terbentuk kembali. Hal tersebut mendorong para

ilmuwan mengembangkan pendekatan yang lebih efektif untuk mencegah

pembentukan bony bar dan juga meregenerasi tulang rawan fisis. Berbagai

pengobatan regeneratif sedang dikembangkan untuk menangani cedera fisis,

seperti terapi berbasis sel, growth factors, dan biomaterial. Selain itu, penggunaan

Mesenchymal Stem Cells (MSC) juga menjadi perhatian khusus untuk

(Chung et al., 2011)
meregenerasi tulang rawan fisis .

Penggunaan MSC sendiri sudah tidak asing dalam dunia medis. Pengertian

MSC adalah sel multipoten yang memiliki kemampuan untuk berdiferensiasi

menjadi berbagai sel, termasuk kondrosit, osteoblas, adiposit, dan mioblas.

Berbagai jenis jaringan telah diuji sebagai sumber sel yang memungkinkan untuk

regenerasi fisis, termasuk periosteum, sumsum tulang, jaringan adiposa, dan

(Shukrimi et al., 2013)
sinovium . Sebuah penelitian membandingkan MSC yang

berasal dari sumsum tulang, periosteum dan jaringan adiposa untuk mengetahui

kemampuan dalam mengkoreksi defek dengan menggunakan model kelinci.

Hasilnya menunjukkan bahwa MSC dari ketiga sumber jaringan secara signifikan

mampu mengoreksi varus angular serta perbedaan panjang kaki dan mencegah

pembentukan bony bar dibandingkan dengan kelompok kontrol yang disuntikkan

dengan fibrin glue saja. Koreksi defek yang optimal secara signifikan dicapai

22
dengan menyuntikkan MSC yang diturunkan dari sumsum tulang dan periosteum,

di mana MSC berdiferensiasi menjadi kondrosit fisis yang terintegrasi dengan

jaringan inang sementara, sedangkan MSC yang diturunkan dari adiposa

berkembang menjadi kondrosit yang tersusun secara acak.

(Tjempakasari et al., 2021)

Diferensiasi MSC sangat bergantung pada lingkungan seluler

(Utomo & Widiastana, 2017)
. Stimulus dan lingkungan yang tepat menentukan diferensiasi

MSC menjadi sel yang spesifik. Lingkungan yang tepat diharapkan dapat efektif

dalam menghasilkan kultur sel kondrosit yang berkualitas, viabilitas, bersifat

normal dan aman untuk ditransplantasikan ke tubuh pasien. Sistem lingkungan

hormon dan faktor parakrin mengatur interaksi kompleks proliferasi dan

diferensiasi kondrosit. Beberapa faktor perlu diperhatikan dalam mengembangkan

kultur sel kondrosit dari MSC, salah satunya adalah faktor pertumbuhan (growth

factor). Faktor pertumbuhan memegang peranan penting dalam regenerasi

jaringan. Faktor pertumbuhan yang mempengaruhi pertumbuhan sel tulang rawan

dapat dibagi menjadi lima kelompok famili yaitu: transforming growth factor-ß

super family (TGFß), fibroblast growth factor family (FGF), insulin-like growth

factor family (IGF), wingless family (Wnt), dan hedgehog family (HH). Famili

TGFß antara lain protein TGF-ß, bone morphogenetic protein (BMP), inhibins,

dan activins, yang berperan mengatur pertumbuhan sel, diferensiasi, serta

(Remelia, 2014)
apoptosis dari sejumlah besar jenis sel yang berbeda .

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Meury T di tahun 2007 menunjukkan

bahwa terjadi diferensiasi dari MSC menjadi bone forming cells dengan

23
pemberian PRP. Penggunaan PRP sering ditemui untuk regenerasi tulang,

penyembuhan luka dan perbaikan kerusakan tulang. Peningkatan proses

penyembuhan secara potensial dilakukan oleh PRP dengan menghantarkan

berbagai jenis faktor pertumbuhan dan sitokin dari α-granules yang terdapat dalam

platelet itu sendiri. Terlepas dari kelebihan yang dimiliki, PRP memiliki beberapa

kekurangan. Pertama, untuk menghasilkan PRP, diperlukan antikoagulan dan

bovine-derived thrombin. Hal ini mungkin berdampak buruk pada pembentukan

antibodi dalam tubuh yang dapat menyebabkan respons imunologis dan

koagulopati. Kedua, PRP bersifat cair. Saat disuntikkan pada fisis yang

mengalami cedera, PRP mungkin menyebar dari lokasi kerusakan dan menjadi
(Kloping et al., 2016)
tidak efektif.

Permasalahan tersebut dapat diantisipasi menggunakan produk turunan

platelet generasi baru, yaitu Platelet-Rich Fibrin (PRF). Produksi PRF tidak

memerlukan penggunaan antikoagulan dan bovine-derived thrombin. Ini akan

menjaga kemurnian autologous PRF dan dapat menghilangkan risiko reaksi

imunologi. Sifat PRF yang berbentuk gel akan memberikan keuntungan karena

akan lebih mudah diaplikasikan pada lokasi fisis yang mengalami cedera,

sehingga mencegah konten menyebar. Selain itu, bentuk gel ini juga akan

berfungsi sebagai scaffold untuk mengisi defek pada fisis pasca cedera.
(Kim et al., 2017)

Beberapa penelitian telah menunjukkan efektivitas penggunaan MSC dan

PRF untuk memperbaiki kerusakan jaringan. Kombinasi antara PRFG (Platelet-

Rich Fibrin Glue) autologus dan osteoinduced MSC memiliki potensi yang baik

24
untuk regenerasi tulang. Penelitian yang dilakukan oleh Wang et al. (2017)

menunjukkan bahwa gabungan antara MSC dengan granular PRF meningkatkan

regenerasi tulang kalvarial pada model kelinci dengan critical-size defects (CSD)

dan memberikan wawasan baru tentang regenerasi jaringan tulang untuk defek
(Wang et al., 2017)
tulang besar

Penelitian yang mengkombinasikan antara MSC dan PRF masih sangat

terbatas. Selain itu hingga saat ini masih belum diketahui efektivitas MSC dan

PRF pada cedera fisis, dengan demikian penelitian ini ingin mengetahui lebih

lanjut efektivitas MSC dan PRF pada cedera fisis apakah mampu meregenerasi

tulang fisis.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah pemberian mesenchymal stem cell dan platelet-rich fibrin efektif

untuk meregenerasi tulang fisis pada model cedera fisis new zealand white rabbit?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Menganalisis efektifitas pemberian mesenchymal stem cell dan platelet-rich

fibrin untuk meregenerasi tulang fisis pada model cedera fisis new zealand white

rabbit menggunakan pemeriksaan histologi dengan pewarnaan hematoksilin-eosin

(HE) dan immunohistochemistry (IHC).

25
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Membuktikan pengaruh pemberian mesenchymal stem cell dan platelet-rich

fibrin untuk meregenerasi tulang fisis pada model cedera fisis new zealand

white rabbit yang dievaluasi melalui ekspresi SOX9.

2. Membuktikan pengaruh pemberian mesenchymal stem cell dan platelet-rich

fibrin untuk meregenerasi tulang fisis pada model cedera fisis new zealand

white rabbit yang dievaluasi melalui ekspresi TNFα.

3. Membuktikan pengaruh pemberian mesenchymal stem cell dan platelet-rich

fibrin untuk meregenerasi tulang fisis pada model cedera fisis new zealand

white rabbit yang dievaluasi melalui ekspresi VEGF.

1.4 Manfaat

1.4.1 Manfaat Teoritis

Berkonstribusi pada perkembangan ilmu pengetahuan khususnya tentang

potensi mesenchymal stem cell dan platelet-rich fibrin untuk meregenerasi tulang

fisis pada cedera fisis.

1.4.2 Manfaat Praktis

Memberikan wawasan pemberian mesenchymal stem cell dan platelet-rich

fibrin dalam pencegahan pembentukan bony bar sehingga dapat menjadi acuan

dan pertimbangan dalam melakukan terapi pada pasien dengan cedera fisis.

26
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisis

Fisis adalah struktur tulang rawan kompleks yang terdiri dari puncak

dan lembah yang terletak di antara epifisis dan metafisis di kedua ujung
(Shaw et al., 2018a)
proksimal dan distal tulang panjang (gambar 2.1) .

Pertumbuhan longitudinal pada fisis terjadi melalui osifikasi endokondral,

dimulai dalam rahim dan berlanjut hingga akhir pubertas. Proliferasi

kondrosit kemudian melambat sampai seluruh fisis mengalami osifikasi.

(Shaw et al., 2018b)
Proses ini disebut sebagai kematangan tulang .

27
Gambar 2.1. Lokasi anatomi fisis (atau lempeng pertumbuhan) pada tulang
panjang

Kondrosit ada pada tiga zona berbeda di fisis, yaitu resting zone,

proliferating zone, dan hypertrophic zone (gambar 1) . Kondrosit yang

paling dekat dengan epifisis, yaitu resting zone adalah sel tulang rawan

hialin yang diyakini sebagai populasi sel progenitor untuk lempeng

pertumbuhan. Kondrosit proliferating zone mengalami mitosis dengan

cepat, membentuk tumpukan kondrosit vertikal yang membentuk dasar

untuk pertumbuhan longitudinal. Kondrosit hypertrophic zone keluar dari

siklus sel, ukurannya membesar, dan memproduksi glikogen berlebih

untuk meningkatkan volume matriks ektraseluler. Matriks ekstraseluler di

lempeng pertumbuhan terdiri dari kolagen, proteoglikan, dan protein non-

(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016a)
kolagen . Kolagen tipe II adalah tulang

rawan yang paling umum ditemukan di fisis. Kolagen tipe X hanya

ditemukan di zona hipertrofik lempeng pertumbuhan dan fungsinya tidak

sepenuhnya jelas. Kolagen tipe IX dan XI juga terlihat di fisis dan mutasi

pada protein ini dikaitkan dengan berbagai jenis displasia skeletal.

Proteoglikan juga terlihat di fisis dan memberikan ketahanan terhadap

28
beban tekan yang diterapkan pada fisis. Protein oligomerik tulang rawan

adalah protein non-kolagen yang paling umum ditemukan di fisis. Mutasi

pada protein ini ditemukan pada beberapa bentuk displasia tulang roduksi

glikogen berlebih untuk meningkatkan volume matriks ektraseluler.

Keadaan hipertrofik telah lama dianggap sebagai titik akhir diferensiasi

(Shaw et al., 2018b)
kondrosit .

Kondrosit yang mengalami hipertrofik selanjutnya akan mengalami

apoptosis meninggalkan jaringan matriks kalsifikasi agar osteoblas

menyerang dan mulai membentuk tulang. Matriks ekstraseluler kemudian

mengalami mineralisasi untuk membentuk tulang dewasa, yaitu suatu

proses yang disebut osifikasi yang berkontribusi pada perluasan

longitudinal kerangka pediatrik. Selain morfologi selulernya yang unik,

komposisi matriks ekstraseluler dan sifat mekanik berubah sepanjang fisis.

Misalnya, resting zone sebagian besar terbuat dari serat kolagen II yang

sejajar horizontal dan rasio sel: ECM yang rendah, proliferative zone

memiliki serat kolagen II yang sejajar secara vertikal dan rasio sel: ECM

sedang, dan hipertrofic zone sebagian besar terdiri dari kolagen X dan

rasio sel: ECM yang tinggi. Sifat struktural ini menyebabkan berbagai sifat

mekanik di seluruh fisis dan telah ditinjau di tempat lain. Secara singkat,

resting zone lebih kaku dan lebih kedap daripada zona lainnya, dan sifat

mekanis selanjutnya dipengaruhi oleh beban, tinggi zona, dan usia

(Shaw et al., 2018b)

29
 Fisis didukung secara perifer oleh pita fibrosa yang dikenal sebagai

“perichondral ring of La Croix” secara anatomis. Pita berserat ini

menyatu dengan periosteum dan memberikan perlindungan terhadap

geseran, tegangan, dan beban tekan. Di pinggiran fisis, sel progenitor

kondrosit yang dikenal sebagai 'groove of Ranvier' berperan atas

(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
peningkatan lebar fisis .

Tulang rawan fisis dan artikular keduanya adalah varian dari tulang

rawan hialin, namun berbeda dalam struktur dan fungsinya. Perbedaan ini

sebagian disebabkan oleh asal-usul perkembangannya yang berbeda:

tulang rawan fisis muncul dari kondensasi mesenkim ekstremitas,

sementara tulang rawan artikular berasal dari interzon. Perbedaan penting

antara kedua tulang rawan ini adalah fungsinya: fisis adalah jaringan

sementara yang mengalami osifikasi endokondral untuk memanjangkan

tulang panjang, sedangkan tulang rawan artikular adalah jaringan

permanen yang dirancang untuk melindungi permukaan sendi. Tulang

rawan artikular tidak mengapur, kecuali dalam kondisi patologis

(Shaw et al., 2018b)
.

2.2 Anatomi Vaskular Fisis

Sebagai jaringan tulang rawan, fisis tidak memiliki pembuluh darah

dan sangat bergantung pada difusi nutrisi dari pleksus vaskular di

sekitarnya. Pembuluh epifisis dan metafisis serta ring vessel di Ranvier

(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
groove menyediakan suplai nutrisi utama untuk fisis

30
 . Lebih dari 50 tahun yang lalu, Trueta dan Buhr

mempelajari cedera fisis yang disebabkan oleh iskemia pada pembuluh

darah epifisis dan metafisis. Mereka melaporkan bahwa, ketika pembuluh

darah epifisis mengalami gangguan, semua kondrosit dari fisis mati, tetapi

cedera pada pembuluh darah metafisis hanya mengakibatkan kegagalan

penggantian tulang rawan oleh tulang di persimpangan chondroosseous.

Hasil pengamatan mereka menyimpulkan bahwa pembuluh darah epifisis

menyediakan nutrisi untuk seluruh fisis dan suplai darah metafisis hanya

bertanggung jawab atas kematian kondrosit dan deposisi tulang

(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
. Sifat ganda dari pembuluh darah epifisis

dan metafisis telah dipertanyakan oleh penelitian terbaru. Dalam penelitian

hewan invivo, molekul kecil ditemukan memasuki seluruh fisis secara

merata dari pembuluh metafisis dan epifisis. Pengamatan baru ini

menunjukkan bahwa ketersediaan dalam kompartemen vaskular tertentu

dan bukan permeabilitas pembuluh darah, menentukan arah masuknya

nutrisi ke dalam fisis. Transport nutrisi dari berbagai lapisan fisis juga

telah terbukti berbeda. Penelitian pada hewan in-vitro dan in-vivo

menunjukkan adanya daerah yang relatif permeatif antara kondrosit

proliferatif dan hipertrofik awal. Area permeatif ini meningkatkan

komunikasi antara kondrosit dan sel-sel di perikondrium sekitarnya

(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
.

31
2.3 Proliferasi Kondrosit

Proses ini dikendalikan oleh umpan balik yang melibatkan peptida

terkait hormon paratiroid (PTHrP), Indian hedgehog (Ihh), dan faktor

pertumbuhan transformasi-β (TGF-β) [1]. Interaksi antara faktor-faktor

lokal ini mengontrol transisi antara proliferasi dan pematangan kondrosit.

Kondrosit yang berproliferasi menghasilkan PTHrP yang bertindak

terutama dengan menunda diferensiasi kondrosit yang berkembang biak

menjadi kondrosit hipertrofik. Kondrosit prapertrofik menghasilkan Ihh,

yang bekerja pada sel perikondria untuk menghasilkan TGF-β. TGF-β

mendorong proliferasi kondrosit dan meningkatkan produksi PTHrP dari

kondrosit yang berproliferasi, yang menunda proses pematangan kondrosit

(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
yang berproliferasi . Lokasi spasial yang

tepat dari signaling molecules ini di fisis diperlukan untuk perkembangan

kerangka yang tepat. Mutasi pada eksostosin 1 menurunkan interaksi

antara Ihh dan matriks ekstraseluler, meningkatkan jangkauan pensinyalan

Ihh dalam fisis dan menciptakan zona proliferasi yang diperpanjang karena
(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
aktivasi PTHrP yang berlebihan . Mutasi

ini bertanggung jawab atas kelainan bentuk tulang yang terlihat pada

beberapa eksostosis herediter. Putaran umpan balik ini juga berinteraksi

dengan faktor regulasi lokal dan sistematis lainnya. Fibroblast growth

factor reseptor 3 diekspresikan dalam kondrosit yang berproliferasi dan

aktivasi reseptor ini menurunkan produksi Ihh yang mengakibatkan

penurunan proliferasi kondrosit. Mutasi pengaktifan reseptor ini adalah

32
 penyebab masalah tulang yang terlihat pada achondroplasia
(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
. Faktor sistemik seperti insulin-like growth factor-1

(IGF-1) juga mempengaruhi umpan balik PTHrP / Ihh. IGF-1 diproduksi

di hati dan secara lokal di fisis sebagai respons terhadap hormon

pertumbuhan. IGF-1 terbukti meningkatkan efek TGF-β dan meningkatkan

(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
proliferasi kondrosit . Vitamin D telah

terbukti menginduksi proliferasi dan mencegah apoptosis kondrosit di

zona cadangan. Tindakan ini terutama dimediasi oleh 24,25-hidroksi

vitamin D dan bukan 1,25-hidroksi vitamin D

(Hosseinzadeh & Milbrandt, 2016b)
.

2.4 Cedera Fisis

Fisis rentan terhadap cedera karena posisi yang berdampingan antara

tulang rawan yang relatif lunak dengan tulang keras menjadi kelemahan

pada kerangka pediatrik. Komplikasi kerusakan fisis dapat terjadi, salah

satunya adalah pembentukan bony bar. Pembentukan bony bar terjadi

ketika lapisan kondrosit fisis rusak sehingga membentuk jaringan

perbaikan tulang dan menghubungkan metafisis ke tulang epifisis.

Pembentukan bony bar fisis lateral atau medial dapat menyebabkan henti

pertumbuhan asimetris, menghasilkan deformitas ekstremitas sudut.

Dalam kasus yang parah, bony bar dapat menyebabkan henti pertumbuhan

lengkap. Biasanya, cedera yang mengakibatkan pembentukan bony bar

harus menjalani koreksi bedah untuk mengangkat bony bar tersebut

33
 tersebut dan meminimalkan efek lebih lanjut pada potensi pertumbuhan
(Shaw et al., 2018b)
ekstremitas .

2.5 Epidemiologi dan Insiden Cedera Fisis

Data epidemiologi telah menunjukkan bahwa 18% hingga 30% patah

tulang anak melibatkan fisis dan 5% hingga 10% patah tulang fisis
(Jawetz et al., 2015a)
menyebabkan gangguan pertumbuhan . Sejalan

dengan data tersebut, data epidemiologi menunjukkan bahwa 15-30% dari

(Chung & Xian, 2020)
semua cedera fisis terjadi pada masa kanak-kanak .

Insiden puncak cedera fisis traumatis adalah 11 sampai 12 tahun pada anak

perempuan dan 13 sampai 14 tahun pada laki-laki. Secara keseluruhan,

cedera fisis traumatis relatif jarang terjadi pada anak-anak di bawah 5

tahun. Meyers dan Marquart menyatakan bahwa sebagian besar cedera ini

terjadi pada anak yang menginjak masa growth spurt, yaitu ketika fisis
(Meyers & Marquart., 2020a)
berada pada masa yang paling lemah .

Fraktur fisis terjadi dua kali lebih sering pada anak laki-laki daripada

perempuan. Anak-anak yang aktif paling mungkin mengalami cedera,

sehingga melibatkan lempeng pertumbuhan karena ligamen dan kapsul

sendi yang mengelilingi lempeng pertumbuhan cenderung lebih kuat dan

lebih stabil. Ligamen dan kapsul dengan demikian mampu menahan beban

eksternal yang lebih besar pada sambungan dibandingkan terhadap

(Meyers & Marquart., 2020b)
lempeng pertumbuhan itu sendiri . Selain

trauma, penyebab lain dari cedera fisis termasuk infeksi, neoplasma,

34
 radiasi, iskemia, kelainan metabolik, cedera termal, neuropati sensorik,
(Jawetz et al., 2015b)
dan cedera iatrogenik .

Cedera fisis paling banyak terjadi pada tulang panjang anak-anak,

(Marangoz & Aksoy, 2015a)
yaitu dengan prosentase sebesar 30% . Terlepas

dari lokasinya, fisis distal lebih rentan terhadap cedera daripada fisis

proksimal. Sejalan dengan pernyataan tersebut, sebuah studi di RSUP

Sanglah Denpasar menunjukkan bahwa distal radius merupakan lokasi

cedera fisis yang paling sering terjadi, yaitu sebanyak 12 kasus (52,2%),

diikuti dengan lokasi tulang lainnya seperti, distal femur 2 kasus (8,7%),

distal tibia 2 kasus (8,7%), distal fibula 2 kasus (8,7%), proksimal

humerus 2 kasus (8,7%), distal ulna 1 kasus (4,3%), metakarpal 1 kasus

(4,3%) dan metatarsal sebanyak 1 kasus (4,3%).

2.6 Mekanisme Cedera pada Fisis

Fisis memiliki variabel tensile strength yang meningkat seiring

bertambahnya usia. Penyebab cedera fisis yang paling sering adalah

(Marangoz & Aksoy, 2015b)
fraktur . Penyebab lainnya termasuk prosedur

bedah iatrogenik, iradiasi, kemoterapi, keterlibatan terkait penyakit, infeksi

atau neoplasma, gangguan metabolisme atau hematologi, cedera listrik,

luka bakar (cedera panas), frostbite (cedera dingin), gangguan vaskular,

keterlibatan saraf, tidak digunakan, cedera laser, cedera stres, penyebab

perkembangan, dan cedera kompresi longitudinal (yang juga

(Marangoz & Aksoy, 2015b)
diklasifikasikan sebagai cedera tipe Salter-Harris)

35
 . Cedera pada fisis dapat mengakibatkan penghentian pertumbuhan

secara total, yang merupakan penghentian pertumbuhan lengkap. Ini

adalah kondisi yang relatif jarang. Namun signifikansinya bergantung

pada potensi pertumbuhan yang tersisa dari fisis tertentu. Pada remaja

yang mendekati kematangan tulang, hal ini mungkin dianggap tidak

signifikan, sedangkan pada anak yang belum mengalami pubertas, hal ini

dapat menyebabkan perbedaan panjang tungkai yang signifikan. Henti

pertumbuhan parsial dapat diklasifikasikan sebagai perifer, sentral, atau

gabungan. Perkembangan bony bar dalam fisis biasanya mengakibatkan

(Marangoz & Aksoy, 2015b)
henti pertumbuhan parsial .

Penutupan fisiologis fisis melibatkan tiga tahap fundamental. Pertama

adalah tahap pertumbuhan aktual dimana fisis terbuka lebar. Selama tahap

ini, proses proliferasi dan mineralisasi seimbang. Kedua, periode tidak

aktif, dimana perkembangbiakan melambat secara signifikan, sedangkan

mineralisasi belum selesai. Fase ketiga adalah fase penutupan di mana

proliferasi berhenti secara keseluruhan. Lempeng pertumbuhan terbuka

melindungi sendi dari cedera. Setelah penutupan fisis, terjadi patah tulang

transisi. Respon fisis terhadap cedera menentukan apakah fisis akan

tumbuh atau terhenti pertumbuhannya. Jika cedera terjadi selama fase

pertumbuhan sebenarnya, stimulasi pertumbuhan akan terlihat dan hasil

akhirnya akan diperpanjang. Jika cedera terjadi selama fase tidak aktif,

akan ada stimulasi awal dengan penutupan prematur kompensasi. Tidak

ada perbedaan panjang tungkai yang akan terlihat. Jika cedera terlihat

36
 selama fase tidak aktif, setiap hasil akan berakhir dengan pemendekan

ekstremitas akibat penutupan dini dibandingkan dengan sisi kontralateral

(Marangoz & Aksoy, 2015b)
.

2.7 Klasifikasi

Cedera fisis sering terjadi pada anak-anak. Seringkali, prognosisnya

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
bagus . Namun komplikasi utama dapat

muncul jika tidak ditangani dengan benar. Pada tahun 1963, Salter dan

Harris mendeskripsikan klasifikasi untuk cedera fisis yang masih populer

sampai sekarang. Berdasarkan temuan radiografi, sistem ini memprediksi

prognosis untuk cedera tertentu dan menjadi dasar penanganan untuk

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
menghindari komplikasi (gambar 2.2) .

Gambar 2.2 Klasifikasi Salter-Harris

37
Tipe I

Cedera Salter-Harris tipe I adalah pemisahan epifisis yang sebenarnya dari

metafisis. Lapisan germinal pada lempeng pertumbuhan tetap melekat pada

epifisis. Cedera ini jarang terjadi, paling sering terlihat pada bayi sebagai patah

tulang sejak lahir atau pada anak kecil. Seringkali, displacement-nya ringan dan

periosteum tetap utuh. Prognosisnya bagus. Namun jika suplai darah terganggu,

pertumbuhan dapat terganggu terutama dengan epifisis intraartikular seperti pada

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
femur proksimal dan radius proksimal .

Tipe II

Pada cedera Salter-Harris tipe II, garis fraktur memisahkan epifisis dari metafisis

tetapi fragmen metafisis (dengan ukuran yang bervariasi) tetap ada dengan epifisis

dan lapisan germinalnya. Ini adalah pola cedera fisis yang paling umum dikenali.

Periosteum tetap melekat pada metafisis memberikan stabilitas setelah fraktur

berkurang. Sebaliknya di sisi epifisis, periosteum tegang atau robek dan flap

periosteum dapat menjadi infolded di lokasi fraktur, menghalangi reduksi secara

penuh. Reduksi tertutup merupakan pilihan untuk menangani fisis tipe ini

(Gambar 2.3). Berbagai upaya untuk mendapatkan reduksi dapat merusak

lempeng pertumbuhan dan harus dihindari. Prognosisnya bagus

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
.

38
 Gambar 2.3. Salter-Harris tipe II cedera pergelangan tangan

Tipe III

Cedera Salter-Harris tipe III adalah pemisahan fisis yang terkait dengan fraktur

epifisis. Tipe ini merupakan fraktur intra-artikular. Garis fraktur melewati lapisan

germinal dari lempeng pertumbuhan dan masuk ke dalam sendi. Setiap langkah di

permukaan artikular akan mengganggu fungsi sendi. Seperti halnya fraktur

artikular lainnya, fraktur ini membutuhkan reduksi anatomis (terbuka) dan fiksasi

yang stabil. Perangkat fiksasi harus menghindari penetrasi sambungan dan

lempeng pertumbuhan. Jika penangananya tepat dan suplai darah terhindar,

39
prognosisnya tetap baik. Contoh umum adalah fraktur Tillaux pada pergelangan
(Eastwood & Gheldere, 2011b)
kaki (Gambar 2.4) .

Gambar 2.4. Fraktur Tillaux (Salter-Harris III) (a, b dan c) pada anak laki-laki
berusia 14 tahun.
Tipe IV

Cedera Salter-Harris tipe IV adalah fraktur yang meluas dari metafisis melintasi

lempeng pertumbuhan dan ke dalam epifisis. Fraktur melintasi lapisan germinal

fisis dan meluas ke sendi. Sangat penting untuk mencapai reduksi anatomis dari

fraktur untuk mencegah perkembangan bony bar yang melintasi fisis dan untuk

mengembalikan permukaan artikular. Dengan pengobatan yang tepat, dan

pemeliharaan suplai vaskular, prognosisnya tetap baik tetapi pada pasien dengan

hasil yang buruk, pengobatan gejala sisa dapat menjadi tantangan (Gambar 2.5)
(Eastwood & Gheldere, 2011b)
.

40
 Gambar 2.5. Salter-Harris tipe IV cedera pada pergelangan kaki kanan anak usia
10 tahun.

Tipe V

Cedera Salter-Harris tipe V adalah crush fracture sebagian (atau keseluruhan)

fisis dari gaya kompresi. Cedera ini lebih sering terjadi pada sendi engsel seperti

lutut atau pergelangan kaki. Radiografi awal normal. Lesi tetap tidak dikenali

sampai fusi fisis muncul beberapa bulan kemudian yang mengakibatkan gangguan

pertumbuhan dan perbedaan panjang atau deformitas aksial (atau keduanya).

Prognosisnya buruk, namun cedera yang jarang terjadi

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
.

41
2.8 Pemeriksaan Penunjang

2.8.1 Radiologis

Gambaran radiologis memberikan informasi yang relevan secara

(Jawetz et al., 2015b)
klinis tentang area cedera fisis . Pada situasi dimana

lempeng pertumbuhan sudah menutup, penting untuk mengenali pola

normal fisiologis epifisiodesis karena bony bar dan penutupan fisis normal

memiliki gambaran radiologis yang serupa. Misalnya, pada femur distal,

fisis mulai menyatu dari tengan diikuti dengan progresi sentripetal

berikutnya dari fisis yang telah menutup. Namun, fisis tibialis proksimal

memiliki pola epifisiodesis yang berbeda, bagian posterior menyatu

terlebih dahulu diikuti dengan menutupnya progresi anterior (Gambar 2.6)

(Jawetz et al., 2015b)
. Sebaliknya, fisis tibialis distal awalnya berfusi

secara sentral, kemudian medial, dan fusi fisis lateral terjadi paling akhir.

Gambar 2.6. Gambaran radiologis pada pasien yang sama pada 3 waktu yang
berbeda (A, 12 tahun; B, 14 tahun, dan C, 15 tahun) menunjukkan penutupan
sentripetal dari fisis femoralis dan penutupan fisis berkembang dari posterior ke
anterior di tibia proksimal.

42
 Baik dalam keadaan trauma akut ataupun kronis akibat penggunaan

yang berlebih, gambaran radiologis adalah pendekatan lini pertama untuk

melakukan evaluasi terhadap fisis, karena aksesibilitas dan efektivitas

(Jawetz et al., 2015b)
biayanya . Evaluasi radiologis dengan menggunakan

beban dapat memberikan gambaran tentang tingkat stabilitas sendi pasca

trauma, tetapi kelemahannya adalah nyeri yang menghambat prosesnya.

Gambaran radiologis harus digunakan sebagai langkah untuk menilai

penyembuhan dan evaluasi malalignment dan gangguan pertumbuhan

(Jawetz et al., 2015b)
. Frekuensi tindak lanjut radiologis akan bervariasi

berdasarkan risiko pengembangan deformitas pasca trauma. Dalam

keadaan cedera fisis berisiko tinggi, seperti patah tulang femoralis distal,

sangat dimungkinkan untuk mendapatkan gambaran radiologis beberapa

kali dalam setahun sampai dapat mendokumentasikan tingkat

pertumbuhan normal. Tindak lanjut radiologis dapat mengidentifikasi

kelainan pertumbuhan anglar sebelum terlihat secara klinis, pada saat itu
(Jawetz et al., 2015b)
mungkin lebih mudah untuk dilakukan pembedahan .

Pada gambaran radiologis, tulang rawan hialin nonkalsifikasi tampak

(Jawetz et al., 2015b)
radiolucent . Radiologis penting untuk mengevaluasi

cedera tulang, namun tidak dapat secara langsung menunjukkan cedera

pada tulang rawan artikular atau fisis. Pelebaran fisis, perpindahan epifisis,

osteopenia perifisis, ketidakjelasan sisi epifisis dan sisi metafisis pada

fisis, dan fragmentasi adalah tanda sekunder yang penting dari cedera fisis

akut dan kronis. Pada fraktur fisis tipe 2 sampai 4, kejernihan fraktur dapat

43
 terlihat pada gambaran radiologis dalam metafisis dan / atau epifisis, tetapi

tingkat keterlibatan fisis tidak dapat dinilai secara akurat dengan

(Jawetz et al., 2015b)
menggunakan radiologis saja .

2.8.2 Computed Tomography

Evaluasi Computed Tomography (CT) menunjukkan gamvaran yang

lebih rinci tentang luas dan keselarasan fraktur, dimana hal ini sangat

penting dalam mengevaluasi reduksi fraktur intra-artikular

(Jawetz et al., 2015b)
. Area sklerosis perifisis atau osteopenia terkadang lebih jelas pada

CT daripada radiologis. Gambaran CT dapat memberikan rincian yang

akurat tentang lokasi dan luasnya bony bar, tetapi fibrous bars dan tingkat

kerusakan fisis tidak dapat langsung dievaluasi karena tulang rawan

nonkalsifikasi dan jaringan fibrosa memiliki kepadatan yang sama

rendahnya, dengan demikian tidak dapat dibedakan pada CT

(Jawetz et al., 2015b)
.

Gambaran CT menggunakan radiasi pengion untuk akuisisi gambar

dan dosis radiasi yang diberikan kepada pasien lebih tinggi CT daripada
(Jawetz et al., 2015b)
radiologis . Ketika diindikasikan secara klinis, CT

harus digunakan, tetapi prinsip keselamatan radiasi harus diikuti. Organ

pasien anak sangat sensitif terhadap radiasi dan harapan hidup anak yang

lebih lama menghasilkan periode waktu yang lebih lama di mana ia

berpotensi mengembangkan kanker akibat radiasi. Pelindung radiasi harus

selalu digunakan, terutama pada pasien pediatrik. Dosis harus diturunkan

serendah mungkin dengan tetap menjaga kualitas diagnostik. Dari sudut

44
 pandang ekonomi, CT lebih mahal daripada radiologis. Namun CT mampu

menghasilkan gambar rekonstruksi multiplanar dan reformasi 3D (Gambar

(Jawetz et al., 2015b)
2.7) . Hal ini menjadi kelebihan CT karena

memberikan gambaran detail anatomi yang lebih kompleks tentang

(Jawetz et al., 2015b)
osseous physeal bar .

Gambar 2.7. Gambaran CT (A) Sagital dan (B) koronal seorang anak laki-laki
berusia 10 tahun 5 bulan setelah fraktur femoralis distal dengan osseus bar
(panah) melintasi separuh lateral fisis femoralis distal, mengakibatkan angulasi
varus pada lutut

2.8.3 Magetic Resonance Imaging

Evaluasi Magetic Resonance Imaging (MRI) awalnya digunakan

(Jawetz et al., 2015b)
untuk mengevaluasi cedera fisis pada model hewan .

Sejak saat itu, rangkaian MRI telah disempurnakan. Selanjutnya MRI

menawarkan informasi yang relevan secara klinis tentang cedera fisis

kronis, bony bar, nekrosis avaskular epifisis dan metafisis, dan henti

pertumbuhan. Evaluasi MRI dapat menunjukkan lokasi, morfologi, dan

(Jawetz et al., 2015b)
ukuran yang tepat dari cedera fisis .

45
 Gambaran MRI menawarkan resolusi spasial yang tinggi, kontras

jaringan lunak yang superior, dan kemampuan pencitraan multiplanar

langsung dan tidak langsung tanpa radiasi pengion. Dibandingkan dengan

radiologis dan CT, MRI lebih mahal, dan akuisisi serta pasca-pemrosesan

lebih memakan waktu, tetapi jenis evaluasi ini sangat disarankan karena

menyediakan cara noninvasif yang secara langsung memvisualisasikan

(Jawetz et al., 2015b)
tulang rawan fisis dan artikular .

2.9 Tatalaksana Cedera Fisis

Tujuan tatalaksana cedera fisis adalah mencapai dan mempertahankan

reduksi yang dapat diterima tanpa mengorbankan lapisan germinal

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
lempeng pertumbuhan . Jika reduksi bersifat

'nonanatomik', empat faktor harus dipertimbangkan: usia pasien, lokasi

fraktur, deformitas sisa, dan waktu yang telah berlalu sejak cedera. Lokasi

cedera dan usia pasien merupakan faktor penentu adanya potensi

remodelling. Sebagai aturan umum, remodelling tulang lebih baik di dekat

lutut dan jauh dari siku. Selanjutnya, remodelling lebih besar pada anak

yang lebih muda. Lebih banyak deformitas dapat ditoleransi jika potensi

untuk remodelling tinggi, terutama ketika deformitas sisa dalam bidang

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
gerak sendi .

Kebanyakan penulis merekomendasikan untuk menerima

displacement apapun pada cedera Salter-Harris tipe I atau II yang berusia

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
lebih dari 7-10 hari . Lebih aman untuk

melakukan osteotomi korektif nanti (jika perlu) daripada mengambil risiko

46
 cedera iatrogenik pada fisis dengan pengurangan traumatis dari fraktur

fisis yang sudah mulai sembuh. Komponen intra-artikular dari Salter-

Harris tipe III dan IV harus dikurangi secara anatomis dan dirawat dengan
(Eastwood & Gheldere, 2011b)
K-wires atau sekrup . Rekomendasi khusus

mengenai teknik pembedahan dan durasi imobilisasi tergantung pada jenis

dan lokasi cedera. Idealnya, cedera fisis harus ditindaklanjuti setidaknya

selama 6 bulan pada saat anak biasanya telah pulih dari gerakan sendi

yang terlibat. Radiologis mungkin menunjukkan garis Harris dalam

metafisis dekat dengan lempeng pertumbuhan. Garis ini merupakan

kondensasi transversal dari tulang normal dan dianggap mewakili periode

pertumbuhan yang lambat di sekitar waktu cedera

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
. Saat terjadi, melintang dan sejajar dengan fisis setelah cedera,

garis Harris adalah representasi efektif dari fisis yang sehat dan pemulihan

pertumbuhan normal. Jika telah terjadi cedera parsial pada fisis, garis

penahan pertumbuhan akan menyatu menuju fisis. Tidak akan ada garis

penghambat pertumbuhan jika tidak ada pertumbuhan setelah cedera fisik

total atau jika hanya ada sedikit pertumbuhan yang tersisa seperti pada

masa remaja. Banyak radiologis tidak menunjukkan garis Harris dan

dalam kebanyakan kasus ini terjadi pertumbuhan normal

(Eastwood & Gheldere, 2011b)
.

2.9.1 Pendekatan Regenaratif

Penanganan cedera fisis dianggap berhasil jika dapat mencegah

47
 pembentukan bony bar dan secara bersamaan meregenerasi tulang rawan

fisis, memulihkan perpanjangan tulang yang normal. Pendekatan

regeneratif yang memanfaatkan sel punca (stem cell), faktor pertumbuhan

(growth factor), dan biomaterial yang memiliki potensi untuk mengatasi

kekurangan pendekatan saat ini dengan memulihkan tulang rawan fisis dan

dengan demikian dapat memainkan peran penting dalam pengobatan

cedera fisis. Gambaran umum cedera fisis saat ini menggunakan model

hewan dengan terapi berbasis sel, faktor pertumbuhan, dan biomaterial.

2.9.1.1 Terapi Berbasis Seluler

Implantasi tulang rawan artikular atau tulang rawan fisis perifer

sebagai bahan interposisional pada model domba dengan cedera fisis

menghambat pembentukan bony bar. Meskipun terjadi koreksi kelainan

bentuk pertumbuhan, tulang rawan yang ditransplantasikan menunjukkan

tingkat apoptosis yang bervariasi dan tulang rawan fisis normal tidak

beregenerasi. Untuk mengoptimalkan integrasi kondrosit yang

dimplantasikan ke dalam fisis yang cedera, kelompok lain telah diisolasi

dan diberikan kondrosit di dalam scaffolds. Kelinci yang diimplan dengan

kondrosit yang dikultur di dalam gel agarosa tidak menunjukkan hambatan

pertumbuhan (growth arrest) atau deformitas angular jika dibandingkan

dengan hewan yang tidak mendapat perlakuan apapun. Setelah 2-4

minggu, implan membentuk kondrosit kolumnar dan pra-hipertrofik mirip

48
 dengan tulang rawan fisis yang aslinya.

Pada model babi, piringan sendi (discs) mirip tulang rawan yang

dihasilkan dari kondrosit artikular autologus mencegah pembentukan bony

bar dan penghentian pertumbuhan. Implan discs tulang rawan epifisis

yang dikultur mengandung kondrosit epifisis yang juga dapat mencegah

pembentukan bony bar pada model domba. Pada penelitian lebih lanjut,

discs ini terintegrasi ke dalam tulang rawan lempeng pertumbuhan inang,

membentuk zona kolumnar dan pra-hipertrofik yang meniru kartilago fisis

asli. Studi ini menunjukkan kondrosit dapat digunakan untuk jaringan

perbaikan tulang rawan seperti aslinya. Namun, kondrosit autologus secara

klinis mungkin dibatasi oleh kebutuhan untuk mengisolasi sel dari jaringan

pediatrik yang sehat, sehingga menciptakan lokasi cedera sekunder. Hal ini

mengarah pada penyelidikan sumber sel alternatif seperti MSC.

a. Mesenchymal Stem Cell (MSC)

Keterbatasan dalam penggunaan teknik transplantasi kondrosit untuk

regenerasi tulang rawan lempeng pertumbuhan, studi terbaru telah

difokuskan pada penggunaan Mesenchymal Stem Cell (MSC)

(Chung & Xian, 2014)
. Kemampuan MSC antara lain mampu berdiferensiasi menjadi

sel-sel dari banyak jaringan seperti tulang rawan, tulang, dan lemak. Selain

itu, MSC dapat diisolasi dari berbagai sumber, termasuk periosteum,

tulang trabekuler, jaringan adiposa, sinovium, otot rangka, serta sumsum

(Xian & Foster, 2006b)(Mccarty et al., 2008)
tulang . Menariknya, penelitian

sebelumnya telah mengamati bahwa MSC yang diturunkan dari sinovium

49
secara khusus memiliki kemampuan terbesar untuk meningkatkan potensi

diferensiasi kondrogenik bila dibandingkan dengan sel-sel yang berasal

(Sakaguchi et al., 2005)
dari jaringan mesenkim lainnya . Namun,

penelitian lain telah melaporkan bahwa MSC yang berasal dari sumsum

tulang/bone marrow (BM-MSC) paling cocok untuk rekayasa jaringan

tulang rawan, karena mereka memiliki tingkat proliferasi yang lebih tinggi

dan tingkat ekspresi gen spesifik-tulang rawan yang lebih tinggi, bila

dibandingkan dengan MSC yang berasal dari jaringan lain

(Park et al., 2006)
. Selain itu, karena lokasi dan kelimpahannya, BM-MSC tampaknya
(Xian & Foster, 2006a)
ideal untuk regenerasi tulang rawan fisis . Baru-baru

ini, MSC berhasil diisolasi langsung dari epifisis. Cheng et al.

menunjukkan bahwa jenis baru MSC ini berpotensi lebih baik daripada

BM-MSC karena mereka telah menunjukkan kapasitas yang lebih besar

dalam potensi pertumbuhan dan diferensiasi serta memiliki sifat

(Cheng et al., 2012)
imunosupresif dan antiinflamasi .

Dalam dekade terakhir, penelitian telah melihat kemungkinan dan

kesesuaian penerapan MSC untuk mendorong regenerasi tulang rawan

fisis. Chen et al. mengamati bahwa MSC yang berasal dari periosteum

mampu mengoreksi angulasi tulang sepenuhnya serta meregenerasi fisis

(Chen et al., 2003)
dalam model kelinci . Hui et al. juga melaporkan

beberapa keberhasilan dalam menggunakan MSC untuk mengurangi

perbedaan panjang tungkai dalam model kelinci (Hui et al. 2005).

Demikian pula, Yoshida et al. menemukan lebih sedikit pembentukan

50
bony bar dan berkurangnya perbedaan panjang tungkai setelah implantasi

MSC yang diturunkan dari sinovium ke dalam model cedera fisis kelinci
(Yoshida et al., 2012)
. Selain model hewan kecil di atas, Planka et al. juga

baru-baru ini menanamkan MSC alogenik ke dalam model cedera fisis

babi miniatur dan menemukan bahwa beberapa gangguan pertumbuhan

dapat dicegah selain penurunan deformitas angulasi tulang

(Planka et al., 2012a)
. Planka et al. juga mengamati perbaikan jaringan di lokasi cedera

yang mirip dengan tulang rawan hialin dengan kemungkinan struktur

(Planka et al., 2012b)
kolom seperti fisis . Dalam model perbaikan cedera

fisis ovine yang lebih besar, McCarty et al. mempelajari keberhasilan

transplantasi MSC autologous dalam memperbaiki fisis yang cedera

(Mccarty et al., 2010a)
. Setelah transplantasi MSC autologus ke lokasi

cedera fisis tibialis proksimal, McCarty et al. mengamati tidak ada

peningkatan pembentukan jaringan tulang rawan 5 minggu setelah

(Mccarty et al., 2010b)
transplantasi . Sebaliknya, terjadi peningkatan

pembentukan jaringan fibrosa pada hewan yang diobati dengan MSC.

Akan tetapi, para penulis menyoroti bahwa transplantasi tidak

meningkatkan jumlah osteogenesis atau jaringan perbaikan tulang yang

tidak diinginkan. Sejauh ini, meskipun ada beberapa kemajuan dalam

memanfaatkan MSC untuk regenerasi fisis, redaman perbaikan tulang

yang tidak diinginkan, dan / atau pencegahan angulasi terkait dan

deformitas panjang tungkai, hal ini telah dicapai terutama pada model

kelinci. Kurangnya regenerasi tulang rawan yang disebabkan oleh MSC

51
autologous dalam model cedera fisis ovine (Mccarty et al., 2010b) telah

menyoroti bahwa lebih banyak pekerjaan diperlukan untuk

mengeksplorasi potensi MSC untuk regenerasi fisis pada model hewan

besar.

Kesesuaian MSC tampaknya sangat bergantung pada sumber isolasi.

Menggunakan model cedera fisis pada kelinci, Hui et al. membandingkan

keefektifan MSC dari berbagai sumber untuk regenerasi fisis dan

menemukan bahwa MSC yang diisolasi dari sumsum tulang dan

periosteum mampu mengoreksi angulasi, mencegah pembentukkan bony

bar dan membedakannya menjadi kondrosit seperti fisis yang terorganisir

(Hui et al., 2005a)
di lokasi cedera . Di sisi lain, pengobatan dengan MSC

yang diisolasi dari jaringan adiposa membentuk kondrosit yang tidak

(Hui et al., 2005b)
teratur di lokasi cedera fisis kelinci . Lebih lanjut,

Planka et al. meneliti perbedaan kesesuaian dan efisiensi MSC yang

(Planka et al., 2012b)
ditransplantasikan autologous dan alogenik . Hasil

penelitian tersebut tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara

kedua jenis transplantasi MSC dalam mengoreksi perbedaan panjang

tungkai dan angulasi serta fenotipe jaringan perbaikan tulang rawan yang

terbentuk di dalam fisis lokasi cedera pada kelinci.

Selain menemukan sumber MSC yang paling tepat untuk regenerasi

pelat pertumbuhan, tantangan klinis lainnya adalah mendapatkan jumlah

sel yang cukup untuk implantasi. Karena diferensiasi kondrogenik

mendukung lingkungan sel yang padat, transplantasi MSC dengan

52
 kepadatan sel yang lebih rendah mungkin tidak menciptakan lingkungan

yang menguntungkan untuk regenerasi pertumbuhan optimal. Model

hewan saat ini menunjukkan efek perbaikan yang signifikan pada angulasi,

perbedaan panjang dan regenerasi kondrosit telah menggunakan jumlah sel

antara 1.6 x 106 and4 x 106 tergantung pada ukuran cedera dan jenis model
(Hui et al., 2005b; Mccarty et al., 2010b)
hewan . Namun, kepadatan sel

yang optimal dan kondisi optimal untuk ekspansi in vitro MSC untuk

mencapai jumlah sel yang relevan secara klinis untuk implantasi masih

perlu diselidiki secara menyeluruh.

2.9.2 Pendekatan Faktor Pertumbuhan (Gorwth Factor)

Apakah pendekatan berbasis seluler untuk regenerasi tulang rawan

fisis bergantung pada sel eksogen atau sel endogen, sel tersebut perlu

menjalani diferensiasi kondrogenik untuk berhasil membentuk jaringan

(Shaw et al., 2018b)
tulang rawan . Tiga dari faktor kondrogenik yang

paling banyak dipelajari untuk MSC dan sel progenitor lainnya adalah

insulin like growth factor-1 (IGF-1), dan transformasi faktor pertumbuhan

beta isoform -1 (TGF-β1) dan -3 (TGF-β3). Dua studi terpisah

menunjukkan bahwa pengobatan cedera fisis dengan IGF-I dikemas dalam

scaffold poly (lactic-co-glycolic) acid (PLGA) menunjukkan adanya

regenerasi tulang rawan dan penurunan jaringan perbaikan tulang

(Shaw et al., 2018b)
dibandingkan dengan scaffold kosong . Bone

morphogenetic protein (BMP) juga berperan dalam kondrogenesis.

53
 Diferensiasi BM-MSC manusia menjadi sel tulang rawan zona proliferatif

telah terbukti dengan paparan berurutan dari MSC ke TGF-β3 diikuti oleh
(Shaw et al., 2018b)
BMP-2 . Pada model domba, pengobatan cedera fisis

dengan BMP-7 yang dikirim secara lokal menghasilkan peningkatan

keseluruhan tinggi fisis. Studi ini menunjukkan keefektifan rekonstruksi

yang diinduksi faktor pertumbuhan pada tulang rawan lempeng

(Shaw et al., 2018b)
pertumbuhan ketika diberikan dengan cara yang tepat .

2.9.2.1 Platelete Rich Plasma (PRP)

Pemisahan komponen darah untuk aplikasi bedah memiliki sejarah yang

panjang. Pembentukan fibrinogen yang digunakan sebagai fibrin glue intraoperatif

untuk membantu hemostasis topikal ditemukan pada banyak aplikasi klinis.

Meskipun keunggulan dari fibrin glue dan hemostatik telah diketahui pada tahun

1994, Tayapongsak melaporkan pembentukan matriks fibrin juga mendukung

remodeling tulang mandibula yang berfungsi sebagai scaffold pendukung sel.

Berdasarkan hal ini, identifikasi faktor pertumbuhan yang disekresi trombosit

mengarah pada pengembangan dan penggunaan platelet rich plasma (PRP). PRP

awalnya dilaporkan pada tahun 1998 oleh Marx yang digunakan sebagai

regenerasi tulang dari defek mandibula. Temuan positif ini meningkatkan minat

dalam penggunaan PRP dalam bidang bedah mulut dan maksilofasial. Sejak saat

itu berbagai penelitian dilakukan untuk mengetahui efektivitas PRP dalam

berbagai bidang. Hingga saat ini masih banyak studi dilakukan, termasuk aplikasi

mulai dari penyembuhan jaringan lunak, bedah kosmetik, luka bakar, jaringan

54
saraf, dan ulkus kulit kronis.

PRP sendiri merupakan produk dari plasma manusia yang mengandung

sejumlah faktor pertumbuhan dengan konsentrasi trombosit yang tinggi. Faktor

pertumbuhan pada PRP yang dilepaskan melalui degranulasi akan menstimulasi

pemulihan dari berbagai jaringan dan jika diaplikasikan pada luka dapat

mempercepat regenerasi sel. Penggunaan PRP telah dilaporkan dapat

menstimulasi perbaikan jaringan muskoskeletal seperti otot, tulang, kulit, tendon,

dan kartilago. Selain kemampuannya mempengaruhi proliferasi sel, PRP juga

dapat menstimulasi migrasi dan diferensiasi sel, seperti migrasi pada sel

progenitor subkondral dan diferensiasi kondrogenik stem cell

PRP dapat diperoleh dengan cara autologus, yaitu dari darah pasien melalui

proses sentrifugasi yang mengarah pada fraksi plasma dengan konsentrasi

trombosit yang lebih tinggi daripada sirkulasi darah. Berbagai penelitian yang

dilakukan pada model hewan atau pada manusia melaporkan bahwa pemberian

PRP bermanfaat untuk pengobatan ulkus kulit kronis, luka kulit akut, luka bakar,

dan operasi plastik. Efek terapeutik PRP dikaitkan dengan pelepasan faktor

pertumbuhan oleh trombosit saat aktivasi. Faktor pertumbuhan tersebut antara lain

platelet-derived growth factor (PDGF), epidermal growth factor (EGF),

fibroblast growth factor (FGF), insulin-like growth factor (IGF-1, IGF2), dan

vascular endothelial growth factor (VEGF) yang diketahui mendukung regenerasi

jaringan. Di antara tindakan prohealing pleiotropik ini, faktor pertumbuhan

platelet dapat merangsang migrasi, proliferasi, dan diferensiasi fibroblas dan sel

endotel untuk meningkatkan sekresi matriks ekstra-seluler, angiogenesis dan

55
untuk mendorong kemotaksis makrofag, monosit, dan sel polimorfonuklear untuk

memodulasi inflamasi. Selain itu, jaringan fibrin yang dihasilkan setelah aktivasi

trombosit berkontribusi pada perbaikan jaringan dengan memberikan scaffold ke

sel-sel yang berpartisipasi dalam proses penyembuhan luka di lokasi cedera.

2.9.2.2 Platelet Rich Fibrin (PRF)

a. Definisi dan Komposisi PRF

Gambar 2.1. Ilustrasi darah setelah dilakukan

sentrifus

PRF pertama kali dikembangkan di Perancis oleh Choukroun et al

70. Awalnya dikembangkan khusus untuk pembedahan oral dan

maksilofasial. PRF merupakan sebuah biomaterial autologus yang kaya

dengan faktor pertumbuhan dan ditemukan mampu mendukung perbaikan

jaringan. PRF mengandung sebuah jaringan fibrin berukurannano yang

mampu berperan sebagai scaffold dari proliferasi sel, migrasi, dan

(Castro et al., 2017a, 2017b)
diferensiasi . PRF juga mampu bekerja sebagai

sebuah sistem pengantaran obat untuk faktor pertumbuhan untuk

(Simonpieri et al., 2009)
membantu angiogenesis .

56
 PRP dan PRF adalah terapi biologis canggih yang memanfaatkan

potensi penyembuhan trombosit untuk mendorong regenerasi dan

perbaikan jaringan di bidang ortopedi. Meskipun kedua terapi tersebut

melibatkan konsentrasi trombosit dari darah pasien sendiri, terdapat

perbedaan utama dalam persiapan dan komposisinya.

PRP diproduksi dengan cara menyentrifugasi darah untuk

memisahkan komponen-komponennya, mengkonsentrasikan trombosit,

faktor pertumbuhan, dan protein bioaktif lainnya. Plasma yang dihasilkan

ini kemudian disuntikkan ke area target. PRF, sebaliknya, diperoleh

melalui proses sentrifugasi yang lebih lambat yang menghasilkan matriks

fibrin yang mengandung konsentrasi trombosit dan leukosit yang lebih

tinggi. Matriks fibrin ini memberikan pelepasan faktor pertumbuhan yang

berkelanjutan dari waktu ke waktu.

Dalam konteks penerapan pada tulang dan muskuloskeletal, baik

PRP maupun PRF menawarkan manfaat yang unik. Mereka merangsang

regenerasi jaringan, meningkatkan pembentukan kolagen, dan

mempercepat proses penyembuhan. PRP seringkali dipilih karena

keserbagunaannya dan tindakannya yang cepat, sehingga cocok untuk

berbagai kondisi ortopedi, seperti patah tulang, osteoartritis, dan cedera

tendon. PRF, dengan matriks fibrinnya, dikenal karena pelepasan faktor

pertumbuhannya yang berkepanjangan, sehingga membuatnya sangat

efektif dalam mendorong penyembuhan jaringan lunak dan regenerasi

tulang.

57
 Pada akhirnya, pilihan antara PRP dan PRF bergantung pada

kebutuhan spesifik pasien dan sifat kondisi muskuloskeletal. Terapi

inovatif ini mewakili jalan yang menjanjikan dalam pengobatan ortopedi,

menawarkan pendekatan invasif minimal dan personal untuk mempercepat

penyembuhan dan meningkatkan hasil.

PRF utamanya mengandung leukosit dan platelet dengan sel darah

merah yang sangat minimal. Proporsi jenis leukosit pada PRF lebih di

dominasi dengan limfosit daripada neutrofil dibanding dengan darah

perifer. Kandungan VEGF pada PRF lebih sedikit dibanding dengan darah

perifer dengan jumlah yang terus menurun seiring waktu. Sedangkan darah

perifer menunjukkan peningkatan dalam jumlah VEGF yang linear seiring

waktu. Kandungan PDGF-AB sama dengan darah perifer. Dalam konteks

ekspresi kolagen tipe 1, PRF menunjukkan ekspresi yang secara signifikan

(Varela et al., 2019)
jauh lebih tinggi dibanding dengan darah perifer.

2.1.2 Pembuatan PRF

Teknik ini tidak memerlukan antikoagulan maupun trombin

bovine. Pembuatannya pun amatlah sederhana, sampel darah diambil tanpa

antikoagulan dalam tuba 10 ml dan di sentrifus dalam 3000 rpm selama 10

(Dohan et al., 2006)
menit .

Tidak perlunya antikoagulan berarti bahwa aktivasi terjadi dalam

beberapa menit pada kebanyakan platelet dalam sampel darah yang kontak

dengan dinding tuba dan melepaskan kaskade koagulasi. Fibrinogen

awalnya terkonsentrasi di bagian tertinggi dari tuba sebelum akhirnya

58
 menjadi fibrin oleh bantuan trombin. Gumpalan fibrin ini kemudian

diambil di bagian tengah dari tuba, antara larutan merah di bagian bawah

tuba dan aselular di bagian atas (Gambar 2.1). Keberhasilan pembuatan

PRF yang baik bergantung pada kecepatan dari pengambilan darah dan

membawanya ke alat sentrifus. Jika tidak cepat, sampel darah akan segera

mengalami koagulasi dengan sendirinya begitu kontak dengan tuba dan

tidak lama untuknya mengkonsentrasikan fibrinogen di bagian atas dari

(Dohan et al., 2006)
tuba .

2.1.3 Perbedaan dengan Platelet Rich Plasma (PRP)

Perbedaan utama antara PRP dan PRF adalah pada mode gel nya.

PRP menggunakan bovine thrombin dan kalsium klorida untuk memulai

tahap akhir dari koagulasi dan polimerisasi fibrin seccara mendadak.

Kecepatan reaksi ini sangat bergantung pada jumlah thrombin. Proses

dalam pembentukan fibrin terletak pada organisasi model 3 dimensi dari

jaringan fibrin akhir. Dimana pada PRP akan lebih pada bilateral junctions

yang lebih rigid dibanding dengan trimolekular dan ekuilateral junction

yang lebih elastik. Pada kebanyakan keperluan terapi, sifat fleksibel dan

elastik ini lebih dibutuhkan. Selain itu, tidak adanya aditif pada PRF juga

berarti bahwa produk ini lebih fisiologis karena hanya mengandung

(MOSESSON et al., 2006)
produk murni autologous.

2.1.4 Efek klinis PRF

59
 Injeksi PRF telah ditemukan mampu meningkatkan proliferasi dari sel

mesenkimal. Hal ini telah dibuktikan pada tulang, sumsum tulang, periosteum,

jaringan adiposa, kulit, gingiva, periodontal, papila, dan gusi

(Chang et al., 2010; Dohan Ehrenfest et al., 2009; Gassling et a

. Selain sel mesenkimal, sifat mitogenik dari

PRF mampu merangsang sel endotelial, epitelial, dan makrofag juga ditemukan

meningkat setelah pemberian PRF

(Dohle et al., 2018; Gomez et al., 2019; Passaretti et al., 2014)
. PRF juga berperan dalam mempertahankan viabilitas sel
(Verboket et al., 2019)
tanpa menginduksi apoptosis . Hal ini salah satunya

diakibatkan oleh induksi ekspresi faktor pertumbuhan seperti MMP2, MMP9,

TGFb, PDGF, dan VEGF oleh PRF.

PRF juga ditemukan merangsang motilitas sel, mendukung migrasi stem

(Gervois et al., 2019)
cells dari menuju ke area yang diperlukan . Diferensiasi

osteogenik juga ditemukan dirangsang oleh PRF seperti ditunjukkan oleh

meningkatnya alkalin fosfatase setelah pemberian PRF pada berbagai jaringan

(tulang, sumsum tulang, gusi, ligamen periodontal, dan lini sel osteosarkoma)
(Dohan Ehrenfest et al., 2010; H

Secara menyeluruh, pemberian PRF telah dibuktikan pada berbagai penelitian

menstimulasi proliferasi sel dan pertumbuhan yang diperlukan untuk merestorasi

jaringan. Selain itu, PRF juga memiliki efek anti inflamasi yang mampu
(Kargarpour et al., 2020)
menghambat osteoklastogenesis.

2.9.3 Pendekatan Biomaterial

Agar sel dan molekul kondrogenik memiliki efek pada cedera fisis,

60
maka harus diberikan secara lokal oleh bahan yang dapat berfungsi

sebagai scaffold sementara saat jaringan baru terbentuk

(Shaw et al., 2018b)
. Bahan yang digunakan dalam pengobatan cedera fisis termasuk

kolagen I dan II, fibrin glue, komposit hyaluronate-kolagen-fibrin,

collagen-chitin scaffolds, agarosa, kitin, gelatin, dan PLGA

(Shaw et al., 2018b)
. Pada semua kasus, pengobatan dengan biomaterial yang

mengandung MSC atau kondrosit menghasilkan hasil yang lebih baik

daripada biomaterial saja. Konstruksi biomaterial saja sering menunda atau

mencegah pembentukan bony bar tetapi pada akhirnya menghasilkan

jaringan perbaikan fibrosa dan kelainan pertumbuhan ringan. Hal ini

menunjukkan bahwa berbagai biomaterial dapat digunakan untuk

memperkenalkan sel, tetapi sel pada akhirnya merupakan kunci untuk

memulihkan tulang rawan fisis. Dengan demikian, penting untuk

menggunakan biomaterial yang dapat secara efektif menghantarkan

biofaktor dan / atau menyediakan lingkungan yang mendorong sel untuk

bermigrasi ke dalam materi dan yang mungkin juga dapat mengarahkan

sel-sel ini sesuai dengan turunan kondrogenik dan / atau mempertahankan

(Shaw et al., 2018b)
fenotipe kondrogeniknya .

61
 BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Kerangka Konseptual

Gambar 3. 1. Kerangka Konseptual

62
3.2 Hipotesis Penelitian

Pemberian mesenchymal stem cell dan platelet-rich fibrin efektif

untuk meregenerasi tulang fisis pada model cedera fisis new zealand white

rabbit.

63
 BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian

Metode penelitian ini adalah true experimental dengan desain penelitian

menggunakan postest-only control group design. Dalam model rancangan ini,

kelompok eksperimen dan kelompok kontrol dibentuk dengan prosedur random,

sehingga keduanya dapat dianggap setara. Selanjutnya kelompok eksperimen

diberikan perlakuan. Setelah perlakuan telah diberikan dalam jangka waktu

tertentu, maka setelah itu dilakukan pengukuran variabel terikat pada kedua

kelompok tersebut, dan hasilnya dibandingkan perbedaannya. Pada penelitian ini

terdapat 4 kelompok yaitu kelompok kontrol, kelompok perlakuan 1, kelompok

perlakuan 2, kelompok perlakuan 3, dan kelompok perlakuan 4.

1
1. Evaluasi TNFα
S R 2. Evaluasi VEGF
3. Evaluasi SOX9
2

Gambar 4.1 Skema Rancangan Penelitian

64
 65

Keterangan:

S : Sampel Penelitian

R : Randomisasi

K0 : Kelompok kontrol penelitian, yaitu kelompok subjek penelitian dengan

model fisis yang cidera dan tidak diberikan perlakuan

P1 : Kelompok subjek penelitian dengan model fisis yang cidera yang

diberikan perlakuan menggunakan mesenchymal stem cell saja

P2 : Kelompok subjek penelitian dengan model fisis yang cidera yang

diberikan perlakuan menggunakan platelet rich fibrin saja

P3 : Kelompok subjek penelitian dengan model fisis yang cidera yang

diberikan perlakuan menggunakan mesenchymal stem cell dan platelet

rich fibrin

4.2 Populasi, Besar Sampel, dan Teknik Pengambilan Sampel

4.2.1 Subjek Penelitian, Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi

Subjek penelitian adalah fisis distal femoral kelinci dewasa dengan ras New

Zealand White Rabbit dengan model cedera fisis dengan kriteria inklusi sebagai

berikut:

1. Jenis kelamin jantan

2. Umur 6-9 minggu

3. Tidak cacat tubuh

4. Sehat dan gerak aktif

 66

Kriteria eksklusi sebagai berikut :

1. Umur kurang dari 6 minggu dan lebih dari 9 minggu

2. Kelinci menderita sakit atau infeksi lain saat pelaksaan penelitian

4.2.2 Sampel dan Besar Sampel

Besar sampel pada penelitian ini dihitung menggunakan rumus Federer

(Supranto J, 2000) dengan satu kelompok kontrol dan tiga kelompok perlakuan

(n-1) (t-1) ≥ 15

(n-1) (4-1) ≥ 15

n≥6

Berdasarkan perhitungan rumus, besar sampel untuk tiap kelompok untuk

penelitian ini adalah 6, jika digunakan 4 kelompok maka jumlah total sampel

minimal yang diperlukan adalah 24 sampel

4.2.3 Teknik Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik simple

random sampling, yaitu metode penarikan dari sebuah populasi dengan

cara tertentu sehingga setiap anggota populasi atau semesta tadi memiliki

peluang yang sama untuk terpilih atau terambil. Pada penelitian ini

masing-masing kelinci diberi nomor kemudian dilakukan pengundian pada

setiap kelompok dengan jumlah total 4 kelompok.

 67

4.2.4 Unit analisis

Unit analisis adalah model cedera fisis distal femoral kelinci yang

diberikan mesenchymal stem cells, platelet rich fibrin dan kombinasi

mesenchymal stem cells dan platelet rich fibrin.

4.3 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

4.3.1 Variabel Penelitian

1. Variabel bebas : pemberian mesenchymal stem cells dan platelet rich fibrin

2. Variabel tergantung: regenerasi tulang fisis pada model cedera fisis

3. Variabel Kontrol : new zealand white rabbit

4.3.2 Definisi Operasional

1. Bone Marrow Mesenchymal stem cells (BM-MSCs) adalah sel multipoten yang

diambil dari sumsum tulang (bone marrow) femur kelinci dengan dosis 2 x 10 6

sel

2. Platelet Rich Fibrin (PRF) adalah fibrin yang didapatkan dari darah vena

kelinci setelah menjalani proses sentrifugasi

3. Model cedera fisis adalah fisis tulang proksimal yang dibor dengan kedalaman

5 mm

4. Bony bar adalah jaringan perbaikan tulang yang terbentuk ketika lapisan

kondrosit fisis rusak

5. New zealand white rabbit adalah jenis kelinci percobaan yang berumur 6

minggu
 68

4.4 Prosedur Penelitian

Prosedur ini diadaptasi dari Yin et al. yang menggunakan model kelinci dalam

penelitiannya. Semua prosedur disesuaikan dengan Panduan untuk Perawatan dan

(Yin et al., 2020)
Penggunaan Hewan di Laboratorium . Prosedur penelitian yang

dilakukan pada penelitian ini adalah sebagai berikut:

a. Prosedur persiapan hewan

Dua puluh empat kelinci jenis new zealand white rabbit berumur 6

minggu dibeli dan diberi waktu aklimatisasi selama 1 minggu sebelum

prosedur dilakukan. Kelinci ditempatkan dalam kandang ukuran 50 x 70

cm dalam ruangan khusus. Kelinci diberi makan menggunakan pelet

dengan kuantitas 300 gram per hari dan minum ad libitum. Kotoran kelinci

dibersihkan setiap pagi hari. Kelinci yang sakit dieksklusikan tidak

dimasukkan ke dalam kandang. Akan tetapi apabila penyakitnya ringan,

kelinci akan diberi vitamin atau antiparasit.

Pada hari prosedur pembedahan, kelinci dianestesi dengan ketamin

intravena (25 mg / kg) dan xylazine (2,5 mg / kg) dan dipertahankan

dengan 1,5–3,0% isofluran yang dihirup melalui alat berbentuk kerucut

melalui hidung. Kelinci dibaringkan telentang dan tanda-tanda vital

dipantau terus menerus selama anestesi. Area bedah dicukur menggunakan

pisau cukur sampai jarak 5 cm dari lapangan operasi. Dilakukan desinfeksi

pada daerah perlakukan dengan menggunakan povidon iodine 10% lalu

lapangan operasi dipersempit menggunakan doek steril. Daerah yang akan

 69

dilakukan perlakuan model cidera adalah bagian tibia proksimal kanan,

kemudian dilakukan insisi longitudinal anteromedial 3 cm untuk

identifikasi fisis dan digosok dengan yodium, etanol 70%, dan kemudian

ditutup dengan kain steril. Kaki ipsilateral dibungkus dengan sarung

tangan bedah steril.

b. Prosedur Persiapan PRF

1. Darah vena diambil sekitar 5 ml dari telinga kelinci dan dimasukkan di

setiap tabung vakum yang steril berukuran 6 ml. Darah dimasukkan

tanpa tambahan koagulan.

2. Kemudian tabung tersebut diletakkan pada mesin sentifugal dan

dilakukan setrifugasi selama 12 menit dalam kecepatan 2700 putaran

per menit (Nesligul et al., 2015).

3. Setelah proses ini, akan didapatkan tiga lapisan yang terbentuk pada

tabung, yaitu, lapisan yang terbawah mengandung sel darah merah,

lapisan yang teratas mengandung plasma seluler, sedangkan lapisan

yang berada di antaranya adalah gumpalan fibrin. Setelah itu, lapisan

teratas yang berisi plasma seluler diambil dan lapisan tengah dapat

diambil, 2 mm di bawah garis pembagi terbawah

c. Prosedur persiapan BM-MSC

- Pengambilan sampel sumsum tulang

1. Kelinci dibius dengan ketamin (40 mg/kg) dan xylazine (10 mg/kg)
 70

2. Kelinci kemudian disacrifice

3. Bagian tulang femur kelinci diambil kemudian dipotong menjadi

beberapa bagian untuk dilakukan kultur BM-MSC

- Kultur Bone Marrow Mesenchymal Stem Cell (BM-MSC)

1. Sampel sumsum tulang didilusi dengan 3 kali medium pertumbuhan MSC

dan didistribusikan merata pada beberapa cawan

2. Setiap cawan kultur 10 cm mendapatkan 10 ml aspirat terdilusi

3. Kontainer dimasukkan ke dalam inkubator bersuhu 37° dengan

humidifikasi CO2 5% dan kondisi hipoksia O2 2% selama 4 – 5 hari

tanpa itervensi apapun.

4. Medium yang lama dibuang dan medium diganti setiap 3 – 4 hari dibilas.

Sel mati, sel darah merah yang mungkin sudah terbentuk dan sel yang

tidak tumbuh akan didilusi dan dibilas.

5. Koloni kecil MSC akan terlihat pada 5 – 7 hari. Sel-sel dalam koloni akan

terus membelah dan tumbuh tetapi ada pula yang berhenti tumbuh dan

akhirnya menghilang.

6. Pada hari ke 12 – 14 koloni-koloni kecil dapat ditemukan dengan mudah,

kemudian sel dibilas dengan α-MEM yang tidak terisi serum dan

disubkultur dengan 5 ml tripsin 0,05& atau EDTA 0,23 mM ditambahkan

dan setelah beberapa menit sel akan melepaskan diri dari substrat.

7. Sisa tripsin atau EDTA diaspirasi, bila sel telah lepas dari substrat, maka

perlu menambahkan medium pertumbuhan yang mengandung FBS untuk

 71

menetralkan aktivitas tripsin.

8. MSC dibilas dari permukaan menggunakan medium pertumbuhan dengan

pipet, kemudian MSC dibagi ke dalam 2 cawan. Tiap cawan

mengandung 10 ml suspensi sel dan kemudian dimasukkan ke dalam

inkubator 5% CO2 dan O2 2% (hipoksia).

9. Bila diperlukan MSC dapat dikonsentrasikan melalui sentrifugasi pada

1600 rpm selama 15 menit pada suhu 10°C dalam wadah sentrifuge yang

berputar. Supernatan dibuang hingga tersisa 0,5 ml di atas lempengan sel,

selanjutnya medium ertumbuhan baru ditambahkan untuk melarutkan

kembali MSC.

10. Sel dihitung menggunakan hematostiometer dan dimasukkan dalam

tabung pada konsentrasi terakhir.

Karakterisasi dan diferensiasi BM-MSC:

1. Single stem cell dengan jumlah minimal 500 sampai 1000 sel

2. Sampel difiksasi dengan formaldehid 4% selama 10 menit 71

3. Sampel direaksikan dengan antibodi spesifik yang dilabel dengan PE,

FITC atau Rodamin selama 45 menit.

4. Sampel dibaca dengan menggunakan flowcytometer dan dilihat ekspresi

marker reseptor CD 44, CD 90, CD 105 dan antigen HLAABC.

5. Analisis diferensiasi stem cell diliat dari hasil positif ekspresi marker

dengan menjelaskan pengaruhnya terhadap pasase stem cell.

 72

d. Prosedur Cedera Fisis Proksimal Tibia pada Kelinci

Daerah yang akan dilakukan perlakuan model cedera pada kelinci adalah pada

bagian tibia proksimal kanan, kemudian dilakukan insisi longitudinal

anteromedial 3 cm untuk identifikasi fisis. Jaringan lunak disekitarnya dibersihkan

hingga terlihat medial collateral ligament (MCL), kemudian disibakkan antara

tibia tuberkel dan MCL sehingga tampak garis putih yang membedakan dengan

tulang di sekitarnya. Setelah itu dibor dengan drill bit kecil selebar 1 mm

(kecepatan bor 15.000 rpm) diarahkan tegak lurus ke poros tibialis dan sejajar

dengan garis sambungan. Kedalaman cedera dikontrol dan dibatasi hingga 5 mm

dengan memasang stopper plastik ke bor. Sebuah nylon suture knot 5-0

nonabsorbi ditempatkan di tepi lateral luka dan berfungsi sebagai penanda untuk

prosedur kedua. larutan NaCl 0,9% steril Setelah irigasi defek kemudian dibilas

dengan larutan NaCl 0,9% steril, fasia dan kulit ditutup menggunakan jahitan 3-0

Vicryl dan 4-0 polydioxanone (PDS). Setelah itu, kelinci-kelinci tersebut

diperbolehkan melakukan aktivitas di kandang secara normal.

e. Implantasi PRF dan BM MSC

Setelah dilakukan intervensi cedera fisis, dilakukan implantasi PRF

dan BM MSC ke dalam defek tulang yang sudah dibentuk. Kelinci dibagi

menjadi 4 kelompok. Kelompok 1 adalah control, Kelompok ke-2

diberikan PRF, Kelompok ke-3 diberikan BM MSC, dan Kelompok ke-4

diberikan kombinasi PRF dan BM MSC. Pemberian PRF dan BM MSC ini

dilakukan dengan cara implantasi ke defek area kemudian ditutup dengan

 73

flap otot dan dilanjutkan dengan penutupan luka. Seluruh hewan kemudian

dikembalikan ke kendang dan ditunnggu hingga masuk ke prosedur

evaluasi.

f. Prosedur Evaluasi

Hewan coba dilakukan sacrifice pada minggu ke-4, dilakukan evaluasi

dengan dilakukan perhitungan diameter bony bar menggunakan pemeriksaan

histologi dengan pewarnaan hematoksilin-eosin (HE) dengan perbesaran 8 kali.

Evaluasi juga dilakukan dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) untuk

mengetahui ekspresi TNFα, VEGF, dan SOX 9. Penguji adalah ahli patologi dari

Jurusan Patologi Anatomi Universitas Airlangga. Konsentrasi TNFα, VEGF, dan

SOX 9 diukur dari jaringan cedera fisis menggunakan enzymelinked

immunosorbent essay (ELISA).

1. Pewarnaan Imunohistokimia

Pewarnaan imunohistokimia pada penelitian ini digunakan untuk

pemeriksaan variabel. Cara untuk mewarnai adalah jaringan yang telah disayat

dengan microtome yang sudah diletakkan pada gelas objek, kemudian

dilakukan deparfinisasi. Setelah proses deparafinisasi, gelas objek dibilas

dengan akuadestilata dan PBS masing-masing dua menit. Selanjutnya,

preparat dimasukkan ke dalam larutan tripsin 0,025% dalam PBS (pH 7,4)

selama enam menit pada suhu 37°C. Kemudian dicuci dengan PBS tiga kali

(masing-masing dua menit), kemudian dimasukkan ke dalam antibodi primer

(anti-rabbit) selama tiga puluh menit, kemudian dicuci kembali dengan PBS

tiga kali (masing-masing dua menit), selanjutnya dimasukkan ke dalam

 74

antibodi sekunder selama tiga puluh menit. Kemudian dicuci dengan PBS dua

kali (masing-masing dua menit), selanjutnya berturut-turut dimasukkan ke

dalam streptavidin HRP label selama tiga puluh menit dan dicuci dengan PBS

tiga kali (masing-masing dua menit) lalu dimasukkan ke substrat kromogen

selama lima menit (larutan DAB). Selanjutnya, preparat dibilas dengan

akuadestilata dan dimasukkan ke dalam Mayer Hematoxylin selama enam

menit, dicuci dengan air mengalir dan akhirnya dilakukan mounting untuk

pengamatan pada mikroskop cahaya

4.5 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Laboratorium Pusat Pengembangan dan Penelitian

Stem Cell Universitas Airlangga.

4.6 Analisis Statistik

Data yang diperoleh kemudian dianalisis menggunakan teknik analisis

One Way Anova jika memenuhi data parametris atau kruskall-wallis jika

memenuhi data non parametris. T-Test. Hasil analisis yang telah diperoleh

kemudian disajikan dalam bentuk grafik dan deskriptif.

 75

BAB 5

HASIL PENELITIAN

5.1 Hasil Pemeriksaan Histologi

Sebanyak 24 sediaan dilakukan pemeriksaan Histologi dengan pewarnaan

Hematoksilin dan Eosin (H&E), kemudian diamati dibawah mikroskop

dengan perbesaran 400x untuk diidentifikasi adanya fibrous union,

osteochondral union dan bone union.

5.1.1 HIstologi kelompok kontrol

Dari hasil penelitian tulang fisis pada model cidera fisis pada kelompok

kontrol dengan jumlah sampel sebanyak 6 sediaan, didapatkan gambaran

osteochondral union (Gambar 5.1) dan bone union (Gambar 5.2), namun tidak

didapatkan adanya fibrous union pada masing-masing sediaan.

Sample Kontrol Fibrous Union Osteochondral Union Bone Union

1 - + +
2 - + +
3 - + +
4 - + ++
5 - + +
6 - + +
 76

Gambar 5. 1 Osteochondral union pada kelompok kontrol, perbesaran

400x.

Gambar 5. 2 Bone union pada kelompok kontrol, perbesaran 400x.

5.1.2 Histologi kelompok Mesenchymal Stem Cell

Dari hasil penelitian tulang fisis pada model cidera fisis pada kelompok

Mesenchimal Stem Cell (MSC) dengan jumlah sampel sebanyak 6 sediaan,

 77

didapatkan gambaran osteochondral union (Gambar 5.3) dan bone union

(Gambar 5.4) pada masing-masing sediaan, serta didapatkan adanya fibrous

union (Gambar 5.5) pada 3 sediaan.

Gambar 5. 3 Osteochondral union pada kelompok MSC, perbesaran

400x.
 78

Gambar 5. 4 Bone union pada kelompok MSC, perbesaran 400x.

Gambar 5. 5 Fibrous union pada kelompok MSC, perbesaran 400x.

5.1.3 Histologi kelompok Platelet-rich Fibrin

Dari hasil penelitian tulang fisis pada model cidera fisis pada kelompok
 79

Platelet-rich Firbrin (PRF) dengan jumlah sampel sebanyak 6 sediaan,

didapatkan gambaran osteochondral union (Gambar 5.6) dan bone union

(Gambar 5.7) pada masing-masing sediaan, serta didapatkan adanya fibrous

union (Gambar 5.8) pada 2 sediaan.

Gambar 5. 6 Osteochondral union pada kelompok PRF, perbesaran

400x.
 80

Gambar 5. 7 Bone union pada kelompok PRF, perbesaran 400x.

Gambar 5. 8 Fibrous union pada kelompok PRF, perbesaran 400x.

5.1.4 Histologi kelompok Mesenchymal Stem Cell dan Platelet-rich

Fibrin
 81

Dari hasil penelitian tulang fisis pada model cidera fisis pada kelompok

Mesenchymal Stem Cell dan Platelet-rich Firbrin dengan jumlah sampel

sebanyak 6 sediaan, didapatkan gambaran osteochondral union (Gambar 5.9)

dan bone union (Gambar 5.10), serta didapatkan adanya fibrous union

(Gambar 5.11) pada semua sediaan.

Gambar 5. 9 Osteochondral union pada kelompok MSC dan PRF,

perbesaran 400x.
 82

Gambar 5. 10 Bone union pada kelompok MSC dan PRF, perbesaran

400x.

Gambar 5. 11 Fibrous union pada kelompok MSC dan PRF,

perbesaran 400x.

5.2 Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia

 83

Dilakukan pemeriksaan imunohistokimia pada 24 sediaan menggunakan

ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) dengan indikator regenerasi tulang

fisis yang diperiksa berupa faktor transkripsi SOX-9, tumor necrosis factor alpha

(TNF-α) dan vascular endothelial cell growth factor (VEGF).

5.2.1 Pemeriksaan faktor transkripsi SOX-9

Dari penelitian model cedera fisis, didapatkan hasil pemeriksaan

ELISA dengan indikator faktor transkripsi SOX-9 pada masing-masing

kelompok kontrol dan perlakuan sebagai berikut (Tabel 5.1).

Tabel 5. 1 Tabel hasil ELISA kadar SOX-9 pada masing-masing kelompok.

Kelompok n Rerata Standar deviasi

(± SD)
Kontrol 6 1,034 ± 0.064
MSC 6 0,928 ± 0.118
PRF 6 1,113 ± 0.138
MSC-PRF 6 0,958 ± 0.162

5.2.2 Pemeriksaan tumor nekrosis factor alpha (TNF-α)

Dari penelitian model cedera fisis, didapatkan hasil pemeriksaan

ELISA dengan indikator TNF-α pada masing-masing kelompok kontrol

dan perlakuan sebagai berikut (Tabel 5.2).

Tabel 5. 2 Tabel hasil ELISA kadar TNF-α pada masing-masing kelompok.

Kelompok N Rerata Standar deviasi

(± SD)
Kontrol 6 0,629 ± 0.082
MSC 6 0,541 ± 0.103
PRF 6 0,571 ± 0.073
MSC-PRF 6 0,560 ± 0.072

5.2.3 Pemeriksaan vascular endotelial cell growth factor (VEGF)

 84

Dari penelitian model cedera fisis, didapatkan hasil pemeriksaan

ELISA dengan indikator VEGF pada masing-masing kelompok kontrol

dan perlakuan sebagai berikut (Tabel 5.3).

Tabel 5. 3 Tabel hasil ELISA kadar VEGF pada masing-masing kelompok.

Kelompok n Rerata Standar deviasi

(± SD)
Kontrol 6 1,367 ± 0.124
MSC 6 1,218 ± 0.199
PRF 6 1,345 ± 0.151
MSC-PRF 6 1,110 ± 0.146

5.3 Hasil Pengolahan Data

5.3.1 Data Histologi

Dari hasil pemeriksaan Histologi, didapatkan adanya regenerasi pada

kelompok kontrol, MSC, PRF dan kombinasi MSC-PRF dengan jumlah

rincian seperti pada Tabel 5.4.

Tabel 5. 4 Gambaran regenerasi pada sediaan secara Histologi.

Kelompok Jumlah Fibrous Osteochondra Bone union

sediaan union l union (n)
(n) (n) (n)
Kontrol 6 0 6 6
MSC 6 3 6 6
PRF 6 2 6 6
MSC-PRF 6 6 6 6

Secara Histologi, pemberian kombinasi MSC dan PRF menunjukkan

adanya regenerasi yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok

 85

kontrol, kelompok MSC saja maupun dengan kelompok PRF saja jika

ditinjau dari adanya gambaran fibrous union, osteochondral union dan

bone union pada semua sediaan.

5.3.2 Data Imunohistokimia

Dilakukan uji normalitas pada setiap data kelompok agar dapat

dilakukan uji komparasi pada masing-masing kelompok. Data dianggap

berdistribusi normal bila nilai p pada uji Kolmogorov-Smirnov ataupun

Shapiro-Wilk lebih dari 0,05. Uji Kolmogorov-Smirnov digunakan pada

jumlah sampel lebih dari 50, sedangkan uji Saphiro-Wilk digunakan pada

jumlah sampel kurang dari 50. Pada penelitian ini didapatkan nilai p

Saphiro-Wilk lebih dari 0.05 kecuali pada kelompok data PRF dengan

indikator TNF- α. Detail nilai uji normalitas dalam penelitian ini dapat

dilihat pada Tabel 5.5.

Tabel 5. 5 Uji normalitas pada kelompok data pemeriksaan imunohistokimia

Shapiro-Wilk
Indikator Kelompok
(n) Sig.
Kontrol 6 0,273
MSC 6 0,920
SOX_9
PRF 6 0,321
MSC-PRF 6 0,276
Kontrol 6 0,474
MSC 6 0,712
TNF-α
PRF 6 0,021
MSC-PRF 6 0,662
Kontrol 6 0,084
MSC 6 0,971
VEGF
PRF 6 0,768
MSC-PRF 6 0,506
 86

Pada kelompok data yang berdistribusi normal, dilakukan

perbandingan dengan uji t independen. Sedangkan pada kelompok data

yang tidak berdistribusi normal, dilakukan perbandingan dengan uji Mann-

Whitney. Baik uji t independen maupun uji Mann-Withney memiliki hasil

signifikan bila nilai p<0.05.

Pada kelompok data dengan indikator SOX-9 dilakukan

perbandingan antar kelompok. Kelompok kontrol dibandingkan dengan

kelompok MSC didapatkan nilai uji t independen p=0,099. Kelompok

kontrol dibandingkan dengan kelompok PRF didapatkan nilai uji t

independen p=0,202. Kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok

MSC-PRF didapatkan nilai uji t independen p=0,348. Kelompok MSC

dibandingkan dengan kelompok PRF didapatkan nilai uji t independen

p=0,032. Kelompok MSC dibandingkan dengan kelompok MSC-PRF

didapatkan nilai uji t independen p=0,727. Kelompok PRF dibandingkan

dengan kelompok MSC-PRF didapatkan nilai uji t independen p=0,105.

Tabel 5. 6 Tabel perbandingan antar kelompok dengan indikator SOX-9.

Indikator Kelompok yang Rerata ± SD Signifikansi

dibandingkan
SOX-9 Kontrol 0.918 ± 0.65
0.099
MSC 0.923 ± 0.18
Kontrol 0.918 ± 0.65
0.202
PRF 1.113 ± 0.14
Kontrol 0.918 ± 0.65
0.348
MSC + PRF 0.958 ± 0.16
MSC 0.923 ± 0.18
0.032*
PRF 1.113 ± 0.14
MSC 0.923 ± 0.18
0.727
MSC + PRF 0.958 ± 0.16
PRF 1.113 ± 0.14 0.105
 87

MSC + PRF 0.958 ± 0.16

Pada kelompok data dengan indikator TNF-α dilakukan

perbandingan antar kelompok. Kelompok kontrol dibandingkan dengan

kelompok MSC didapatkan nilai uji t independen p=0,288. Kelompok

kontrol dibandingkan dengan kelompok PRF didapatkan nilai uji Mann-

Withney p=0,262. Kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok

MSC-PRF didapatkan nilai uji t independen p=0,368. Kelompok MSC

dibandingkan dengan kelompok PRF didapatkan nilai uji Mann-Withney

p=0,432. Kelompok MSC dibandingkan dengan kelompok MSC-PRF

didapatkan nilai uji t independen p=0,730. Kelompok PRF dibandingkan

dengan kelompok MSC-PRF didapatkan nilai uji Mann-Withney p=0,873.

Tabel 5. 7 Tabel perbandingan antar kelompok dengan indikator TNF-α.

Indikator Kelompok yang Rerata ± SD Signifikansi

dibandingkan
Kontrol 0.501 ± 0.08
0.288
MSC 0.541 ± 0.10
Kontrol 0.501 ± 0.08
0.262
PRF 0.571 ± 0.07
Kontrol 0.501 ± 0.08
0.368
TNF-α MSC + PRF 0.559 ± 0.07
MSC 0.541 ± 0.10
0.423
PRF 0.571 ± 0.07
MSC 0.541 ± 0.10
0.730
MSC + PRF 0.559 ± 0.07
PRF 0.571 ± 0.07
0.873
MSC + PRF 0.559 ± 0.07

Pada kelompok data dengan indikator VEGF dilakukan

 88

perbandingan antar kelompok. Kelompok kontrol dibandingkan dengan

kelompok MSC didapatkan nilai uji t independen p=0,152. Kelompok

kontrol dibandingkan dengan kelompok PRF didapatkan nilai uji t

independen p=0,791. Kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok

MSC-PRF didapatkan nilai uji t independen p=0,008. Kelompok MSC

dibandingkan dengan kelompok PRF didapatkan nilai uji t independen

p=0,242. Kelompok MSC dibandingkan dengan kelompok MSC-PRF

didapatkan nilai uji t independen p=0,310. Kelompok PRF dibandingkan

dengan kelompok MSC-PRF didapatkan nilai uji t independen p=0,021.

Tabel 5. 8 Tabel perbandingan antar kelompok dengan indikator VEGF.

Indikator Kelompok yang Rerata ± SD Signifikansi

dibandingkan
Kontrol 1.067 ± 0.12
0.152
MSC 1.218 ± 0.08
Kontrol 1.067 ± 0.12
0.791
PRF 1.345 ± 0.15
Kontrol 1.067 ± 0.12
0.008*
VEGF MSC + PRF 1.110 ± 0.15
MSC 1.218 ± 0.08
0.242
PRF 1.345 ± 0.15
MSC 1.218 ± 0.08
0.310
MSC + PRF 1.110 ± 0.15
PRF 1.345 ± 0.15
0.021*
MSC + PRF 1.110 ± 0.15
 89

BAB 6

PEMBAHASAN

6.1 Histologi

Secara histologis, lempeng pertumbuhan terdiri dari empat zona yang

berbeda. Zona cadangan (zona germinal) adalah lapisan terdekat dengan epifisis

dan termasuk kondrosit dalam keadaan tidak aktif. Lapisan ini memiliki rasio

matriks-ke-sel yang tinggi dan memiliki jumlah serat kolagen tertinggi. Zona

proliferatif termasuk kondrosit yang berproliferasi yang diatur dalam kolom. Di

lapisan berikutnya, zona hipertrofik, kondrosit kehilangan kemampuannya untuk

berkembang biak dan mulai berdiferensiasi menjadi kondrosit dewasa.

Peningkatan volume sel dan aktivitas alkaline phosphatase terlihat pada kondrosit

yang matang ini .

Matriks ekstraseluler pada lempeng pertumbuhan terdiri dari kolagen,

proteoglikan, dan protein nonkolagen. Kolagen tipe II adalah tulang rawan yang

paling umum ditemukan di lempeng pertumbuhan. Kolagen tipe X hanya

ditemukan di zona hipertrofi lempeng pertumbuhan dan fungsinya tidak

sepenuhnya jelas. Kolagen tipe IX dan XI juga terlihat pada lempeng

pertumbuhan, dan mutasi pada protein ini berhubungan dengan berbagai jenis

displasia tulang. Proteoglikan juga terlihat di lempeng pertumbuhan dan

memberikan ketahanan terhadap beban tekan yang diterapkan pada fisis. Protein

oligomer tulang rawan adalah protein nonkolagen yang paling umum ditemukan

dalam fisika. Mutasi pada protein ini ditemukan pada beberapa bentuk displasia
 90

tulang (Unger S and Hecht JT, 2001).

Pada kelompok kontrol didapatkan adanya gambaran osteochondral union

dan bone union

6.2 Mesenchymal Stem Cell

Pemberian MSC memberikan gambaran osteochondral union dan bone

union pada semua sediaan, namun hanya beberapa sampel yang didapatkan

adanya fibrous union. Hal ini sejalan dengan studi yang dilakukan oleh Wong,

dengan melakukan injeksi tunggal MSC intraarticular pada 40 bagian distal femur

tikus besar dengan kondisi cidera pada growth plate. Disebutkan bahwa

penyuntikan MSC tersebut dapat memicu terjadinya perbaikan growth plate dan

mengurangi limb-length discrepancy, walaupun secara histologi tidak

menghambat adanya formasi bone-bridge (Wong KL et al., 2022)

Pada pemberian MSC dengan indikator SOX-9, TGF-α, dan VEGF

didapatkan hasil yang lebih baik dibandingkan kontrol. Meskipun didapatkan

bahwa pemberian MSC tidak lebih superior diabandingkan PRF. Kedua nya

masing-masing memiliki nilai statistic yang tidak signifikan, sehingga dapat

dianggap bahwa keduanya tidak memiliki perbedaan yang signifikan dalam proses

regenerasi tulang fisis.

Studi lain menyebutkan bahwa MSC yang diberikan terhadap cidera

growth plate berfungsi untuk menurunkan adanya formasi bone-bridge dan

meningkatkan perbaikan pada jaringan growth plate. Beberapa fakator yang

mempengaruhi juga termasuk jumlah MSC yang diberikan, kondisi sebelum

pemberian MSC, faktor pertumbuhan, interaksi antara kondrosit dengan MSC

 91

serta peran scaffold memberikan dampak pada perbaikan growth plate (Awang BS

et al., 2013). Pada studi cidera growth plate dengan menggunakan model kelinci

yang berusia 4 minggu, didapatkan adanya sudut deformitas yang lebih kecil

dibandingkan control pada penggunaan MSC dengan Chitosan scaffold. Studi

tersebut juga menyebutkan bahwa pemberian MSC dapat meningkat proses

perbaikan kerusakan kartilago (Azarpira MR et al., 2013).

6.3 Platelet Rich Fibrin

Platelet-rich fibrin (PRF) memiliki proses pembuatan yang sederhana

tanpa risiko penolakan imunologis atau infeksi oleh bahan tambahan (Kim J et al.,

2017). Pada penelitian ini didapatkan adanya gambaran osteochondral union, bone

union, dan sedikit fibrous union.

Pada pemberian PRF dengan indikator SOX-9, TGF-α, dan VEGF

didapatkan hasil yang lebih baik dibandingkan kontrol. Pemberian PRF juga

menunjukkan adanya hasil yang lebih baik dibandingkan pemberian MSC, namun

hanya menunjukkan perbedaan yang bermakna pada indicator SOX-9.

Hal ini sejalan dengan studi yang menunjukkan pemberian PRF pada

defek tulang dapat memicu adanya efek peningkatan regenerasi pada tulang yang

diukur dengan meningkatnya akticitas alkaline phosphatase dari osteoblast yang

meningkat signifikat pada 72 jam setelah pemberian PRF, dan memungkinkan

adanya risiko komplikasi yang rendah serta proses pembuatan PRF yang relatif

sederhana (Kim J et al., 2017). Studi lain juga menemukan bahwa PRF memiliki

efek yang signifikan dalam mempercepat osteogenesis tulang (Idulhaq et al.,

 92

2022).

6.4 Kombinasi Mesenchymal Stem Cell dan Platelet Rich Fibrin

Pada penelitian ini didapatkan gambaran histologi didapatkan adanya

osteochondral union, bone union, dan fibrous union pada semua sediaan. Hal ini

menunjukkan adanya gambaran histologi yang lebih baik dibandingkan dengan

kontrol, MSC saja, maupun PRF saja. Selain itu, pemberian kombinasi MSC-PRF

dengan indikator SOX-9, TGF-α, dan VEGF didapatkan hasil yang lebih baik

dibandingkan kontrol. Hal ini sejalan dengan studi sistematic review pada 24

studi, mengungkapkan bahwa kombinasi PRF dengan bahan lain menunjukkan

hasil yang lebih menjanjikan daripada PRF saja (Idulhaq et al., 2022).

Beberapa studi lain yang telah dilakukan juga mengungkapkan adanya

hasil regenerasi tulang rawan yang lebih baik pada penggunaan MSC dengan

kombinasi dibandingkan dengan biomaterial saja (Shaw N et al., 2018).

6.5. Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan dapat diperbaiki

dalam penelitian masa depan: Hasil pada kelinci mungkin tidak

sepenuhnya menggambarkan cedera fisis pada manusia, sehingga perlu

dilakukan penelitian lanjutan hingga dapat dilakukan uji manusia. Waktu

empat minggu mungkin terlalu singkat untuk merepresentasikan

penyembuhan tulang secara keseluruhan. Evaluasi radiologi dengan X-ray

atau CT-Scan diperlukan untuk penilaian yang lebih detail.

 93

BAB 7

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan kesimpulan bahwa:

1. Pemberian MSC dan PRF dapat meningkatkan regenerasi tulang fisis

dilihat secara Histologi.

2. Pemberian MSC dan PRF dapat meningkatkan regenerasi tulang fisis

dilihat secara imunohitokimia dengan indikator SOX-9, walaupun

tidak bermakna secara statistik.

3. Pemberian MSC dan PRF dapat meningkatkan regenerasi tulang fisis

dilihat secara imunohitokimia dengan indikator TNF-α, walaupun

tidak bermakna secara statistik.

4. Pemberian MSC dan PRF dapat meningkatkan regenerasi tulang fisis

dilihat secara imunohitokimia dengan indikator VEGF, walaupun

tidak bermakna secara statistik.

7.2 Saran

Peneliti mengusulkan penambahan jumlah sampel yang lebih besar agar

dapat mencerminkan suatu populasi. Diperlukan evaluasi marker baik

regenerative maupun degenerative lain sebagai pembanding. Tindakan intervensi

pada hewan coba perlu dilakukan secara cermat dengan pertimbangan adanya

proses infeksi maupun adaptasi oleh hewan coba setelah dikakukan intervensi.

Peneletian ini diharapkan bisa menjadi acuan bagi peneletian selanjutnya di

bidang regenerasi tulang fisis.

 94

DAFTAR PUSTAKA

Castro, A. B., Meschi, N., Temmerman, A., Pinto, N., Lambrechts, P., Teughels, W., &
Quirynen, M. (2017a). Regenerative potential of leucocyte- and platelet-rich
fibrin. Part A: intra-bony defects, furcation defects and periodontal plastic
surgery. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical
Periodontology, 44(1), 67–82. https://doi.org/10.1111/jcpe.12643
Castro, A. B., Meschi, N., Temmerman, A., Pinto, N., Lambrechts, P.,
Teughels, W., & Quirynen, M. (2017b). Regenerative potential of
leucocyte- and platelet-rich fibrin. Part B: sinus floor elevation, alveolar
ridge preservation and implant therapy. A systematic review. Journal of
Clinical Periodontology, 44(2), 225–234.
https://doi.org/10.1111/jcpe.12658
Chang, I.-C., Tsai, C.-H., & Chang, Y.-C. (2010). Platelet-rich fibrin modulates
the expression of extracellular signal-regulated protein kinase and
osteoprotegerin in human osteoblasts. Journal of Biomedical Materials
Research Part A, 95A(1), 327–332. https://doi.org/10.1002/jbm.a.32839
Chen, F., Hui, J. H. P., Chan, W. K., Lee, E. H., & Frcs, C. (2003). Cultured
Mesenchymal Stem Cell Transfers in the Treatment of Partial Growth
Arrest. Journal of Pediatric Orthopaedics, 119260, 425–429.
Cheng, C., Lian, W., Hsiao, F. S., Liu, I., Lin, S., Lee, H., Chang, C., Xiao, G.,
Huang, H., Cheng, C., Teng-, W., Cheng, K., & Wu, S. (2012). Isolation
and Characterization of Novel Murine Epiphysis Derived Mesenchymal
Stem Cells. PLoS ONE, 7(4).
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0036085
Chung, R., Foster, B. K., & Xian, C. J. (2011). Preclinical Studies on
Mesenchymal Stem Cell-Based Therapy for Growth Plate Cartilage Injury
Repair. Stem Cells International, 1–10.
https://doi.org/10.4061/2011/570125
Chung, R., & Xian, C. J. (2014). Mechanisms for growth plate injury repair and
potential cell-based therapies for regeneration. Journal of Molecular
Endocrinology, 53, 45–61. https://doi.org/10.1530/JME-14-0062
Chung, R., & Xian, C. J. (2020). Mechanisms for growth plate injury repair and
potential cell-based therapies for regeneration. Growth Plate Repair
Mechanism and Regeneration, 53. https://doi.org/10.1530/JME-14-0062
Dohan, D. M., Choukroun, J., Diss, A., Dohan, S. L., Dohan, A. J. J., Mouhyi,
J., & Gogly, B. (2006). Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation
platelet concentrate. Part I: Technological concepts and evolution. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and
Endodontology, 101(3), e37–e44.
https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2005.07.008
Dohan Ehrenfest, D. M., Diss, A., Odin, G., Doglioli, P., Hippolyte, M.-P., &
Charrier, J.-B. (2009). In vitro effects of Choukroun’s PRF (platelet-rich
fibrin) on human gingival fibroblasts, dermal prekeratinocytes,
preadipocytes, and maxillofacial osteoblasts in primary cultures. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and
 95

Endodontology, 108(3), 341–352.

https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2009.04.020
Dohan Ehrenfest, D. M., Doglioli, P., de Peppo, G. M., Del Corso, M., &
Charrier, J.-B. (2010). Choukroun’s platelet-rich fibrin (PRF) stimulates in
vitro proliferation and differentiation of human oral bone mesenchymal
stem cell in a dose-dependent way. Archives of Oral Biology, 55(3), 185–
194. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2010.01.004
Dohle, E., El Bagdadi, K., Sader, R., Choukroun, J., James Kirkpatrick, C., &
Ghanaati, S. (2018). Platelet‐rich fibrin‐based matrices to improve
angiogenesis in an in vitro co‐culture model for bone tissue engineering.
Journal of Tissue Engineering and Regenerative Medicine, 12(3), 598–
610. https://doi.org/10.1002/term.2475
Eastwood, D. M., & de Gheldere, A. (2011). Physeal injuries in children.
Surgery (Oxford), 29(4), 146–152.
https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2011.01.003
Eastwood, D. M., & Gheldere, A. de. (2011a). Physeal injuries in children.
Science Direct, 29(4), 146-152146–152152.
https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2011.01.003
Eastwood, D. M., & Gheldere, A. de. (2011b). Physeal injuries in children.
Science Direct, 29(4), 146-152146–152152.
https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2011.01.003
Gassling, V., Douglas, T., Warnke, P. H., Açil, Y., Wiltfang, J., & Becker, S. T.
(2010). Platelet-rich fibrin membranes as scaffolds for periosteal tissue
engineering. Clinical Oral Implants Research, 21(5), 543–549.
https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2009.01900.x
Gervois, P., Ratajczak, J., Wolfs, E., Vangansewinkel, T., Dillen, Y., Merckx,
G., Bronckaers, A., & Lambrichts, I. (2019). Preconditioning of Human
Dental Pulp Stem Cells with Leukocyte- and Platelet-Rich Fibrin-Derived
Factors Does Not Enhance Their Neuroregenerative Effect. Stem Cells
International, 2019, 1–15. https://doi.org/10.1155/2019/8589149
Gomez, T., Gopal, R., Gaffoor, FaisalM. A., Kumar, SanthoshT. R., Sabari, G.,
& Prakash, R. (2019). Comparative evaluation of angiogenesis using a
novel platelet-rich product: An in vitro study. Journal of Conservative
Dentistry, 22(1), 23. https://doi.org/10.4103/JCD.JCD_216_18
Hong, S., Chen, W., & Jiang, B. (2018). A Comparative Evaluation of
Concentrated Growth Factor and Platelet-rich Fibrin on the Proliferation,
Migration, and Differentiation of Human Stem Cells of the Apical Papilla.
Journal of Endodontics, 44(6), 977–983.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.03.006
Hosseinzadeh, P., & Milbrandt, T. (2016a). The normal and fractured physis :
an anatomic and physiologic overview. Wolters Kluwer Health, 24(5),
385–392. https://doi.org/10.1097/BPB.0000000000000245
Hosseinzadeh, P., & Milbrandt, T. (2016b). The normal and fractured physis :
an anatomic and physiologic overview. Wolters Kluwer Health, 24(5),
385–392. https://doi.org/10.1097/BPB.0000000000000245
 96

Hui, J. H. P., Li, L. I., Teo, Y., Ouyang, H., Ph, D., & Lee, E. (2005a).
Comparative Study of the Ability of Mesenchymal Stem Cells Derived
from Bone Marrow , Periosteum , and Adipose Tissue. Tissue
Engineering, 11(5).
Hui, J. H. P., Li, L. I., Teo, Y., Ouyang, H., Ph, D., & Lee, E. (2005b).
Comparative Study of the Ability of Mesenchymal Stem Cells Derived
from Bone Marrow , Periosteum , and Adipose Tissue. Tissue
Engineering, 11(5).
Jawetz, S. T., Shah, P. H., & Potter, H. G. (2015a). Imaging of Physeal Injury :
Overuse. Sports Health, 7(2). https://doi.org/10.1177/1941738114559380
Jawetz, S. T., Shah, P. H., & Potter, H. G. (2015b). Imaging of Physeal Injury :
Overuse. Sports Health, 7(2). https://doi.org/10.1177/1941738114559380
Kang, Y.-H., Jeon, S. H., Park, J.-Y., Chung, J.-H., Choung, Y.-H., Choung,
H.-W., Kim, E.-S., & Choung, P.-H. (2011). Platelet-Rich Fibrin is a
Bioscaffold and Reservoir of Growth Factors for Tissue Regeneration.
Tissue Engineering Part A, 17(3–4), 349–359.
https://doi.org/10.1089/ten.tea.2010.0327
Kargarpour, Z., Nasirzade, J., Strauss, F. J., Di Summa, F., Hasannia, S.,
Müller, H., & Gruber, R. (2020). Platelet‐rich fibrin suppresses in vitro
osteoclastogenesis. Journal of Periodontology, 91(3), 413–421.
https://doi.org/10.1002/JPER.19-0109
Kim, J., Ha, Y., & Kang, N. H. (2017). Effects of Growth Factors From
Platelet-Rich Fibrin on the Bone Regeneration. Journal of Craniofacial
Surgery, 28(4), 860–865. https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000003396
Kloping, Y. P., Desnantyo, A. T., & Rehatta, N. M. (2016). The Effects of
Platelet-Rich-Plasma (PRP) Injection on Ligament Injury. Bali Medical
Journal, 5(1), 36. https://doi.org/10.15562/bmj.v5i1.174
Liang, Z.-J., Lu, X., Li, D.-Q., Liang, Y.-D., Zhu, D.-D., Wu, F.-X., Yi, X.-L.,
He, N., Huang, Y.-Q., Tang, C., & Li, H. (2018). Precise Intradermal
Injection of Nanofat-Derived Stromal Cells Combined with Platelet-Rich
Fibrin Improves the Efficacy of Facial Skin Rejuvenation. Cellular
Physiology and Biochemistry, 47(1), 316–329.
https://doi.org/10.1159/000489809
Marangoz, S., & Aksoy, M. C. (2015a). Physeal Injuries. In Doral & Karlsson
(Eds.), Sports Injuries (pp. 2625–2634). Springer.
https://doi.org/10.1007/978-3-642-36569-0
Marangoz, S., & Aksoy, M. C. (2015b). Physeal Injuries. In Doral & Karlsson
(Eds.), Sports Injuries (pp. 2625–2634). Springer.
https://doi.org/10.1007/978-3-642-36569-0
Mccarty, R. C., Gronthos, S., Zannettino, A. C., Foster, B. K., & Xian, C. J.
(2008). Characterisation and Developmental Potential of Ovine Bone
Marrow Derived Mesenchymal Stem Cells. Journal of Cellular
Physiology, 219(2), 324–333. https://doi.org/10.1002/jcp.21670
Mccarty, R. C., Xian, C. J., Gronthos, S., Zannettino, A. C. W., & Foster, B. K.
(2010a). Application of Autologous Bone Marrow Derived Mesenchymal
 97

Stem Cells to an Ovine Model of Growth Plate Cartilage Injury. The Open
Orthopaedics Journal, 4, 204–210.
Mccarty, R. C., Xian, C. J., Gronthos, S., Zannettino, A. C. W., & Foster, B. K.
(2010b). Application of Autologous Bone Marrow Derived Mesenchymal
Stem Cells to an Ovine Model of Growth Plate Cartilage Injury. The Open
Orthopaedics Journal, 4, 204–210.
Meyers, A. L., & Marquart., M. J. (2020a). Pediatric Physeal Injuries
Overview. StatPearls Publishing.
Meyers, A. L., & Marquart., M. J. (2020b). Pediatric Physeal Injuries
Overview. StatPearls Publishing.
MOSESSON, M. W., SIEBENLIST, K. R., & MEH, D. A. (2006). The
Structure and Biological Features of Fibrinogen and Fibrin. Annals of the
New York Academy of Sciences, 936(1), 11–30.
https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2001.tb03491.x
Park, J., Frank, S., & Mark, K. Von Der. (2006). Transgene-activated
mesenchymal cells for articular cartilage repair : a comparison of primary.
The Journal of Gene Medicine, 8, 112–125.
https://doi.org/10.1002/jgm.826
Passaretti, F., Tia, M., D’Esposito, V., Pascale, M. De, Corso, M. Del,
Sepulveres, R., Liguoro, D., Valentino, R., Beguinot, F., Formisano, P., &
Sammartino, G. (2014). Growth-promoting action and growth factor
release by different platelet derivatives. Platelets, 25(4), 252–256.
https://doi.org/10.3109/09537104.2013.809060
Planka, L., Srnec, R., Rauser, P., Stary, D., Filova, E., Jancar, J., Juhasova, J.,
Kren, L., Necas, A., & Gal, P. (2012a). Nanotechnology and mesenchymal
stem cells with chondrocytes in prevention of partial growth plate arrest in
pigs. Biomed Pap Med, 156(2), 128–134.
Planka, L., Srnec, R., Rauser, P., Stary, D., Filova, E., Jancar, J., Juhasova, J.,
Kren, L., Necas, A., & Gal, P. (2012b). Nanotechnology and mesenchymal
stem cells with chondrocytes in prevention of partial growth plate arrest in
pigs. Biomed Pap Med, 156(2), 128–134.
Remelia, M. (2014). Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Proliferasi dan
Diferensiasi MSC ( Mesenchymal Stem Cell ) menjadi Sel Kondrosit
untuk Pengembangan. CDK, 41(12), 945–947.
Sakaguchi, Y., Sekiya, I., Yagishita, K., & Muneta, T. (2005). Comparison of
Human Stem Cells Derived From Various Mesenchymal Tissues
Superiority of Synovium as a Cell Source. American College of
Rheumatology, 52(8), 2521–2529. https://doi.org/10.1002/art.21212
Shaw, N., Erickson, C., Bryant, S. J., Virginia, L., Krebs, M. D., Hadley-miller,
N., & Payne, K. A. (2018a). Regenerative Medicine Approaches for the
Treatment of Pediatric Physeal Injuries. Tissue Engineering Part B:
Reviews, 24(2), 1–42.
Shaw, N., Erickson, C., Bryant, S. J., Virginia, L., Krebs, M. D., Hadley-miller,
N., & Payne, K. A. (2018b). Regenerative Medicine Approaches for the
Treatment of Pediatric Physeal Injuries. Tissue Engineering Part B:
Reviews, 24(2), 1–42.
 98

Shukrimi, A. B., Afizah, M. H., & Schmitt, J. F. (2013). Mesenchymal stem

cell therapy for injured growth plate. Bioscience, 774–785.
Simonpieri, A., Del Corso, M., Sammartino, G., & Dohan Ehrenfest, D. M.
(2009). The Relevance of Choukroun’s Platelet-Rich Fibrin and
Metronidazole During Complex Maxillary Rehabilitations Using Bone
Allograft. Part II: Implant Surgery, Prosthodontics, and Survival. Implant
Dentistry, 18(3), 220–229. https://doi.org/10.1097/ID.0b013e31819b5e3f
Tjempakasari, A., Suroto, H., & Santoso, D. (2021). Mesenchymal Stem Cell
Senescence and Osteogenesis. Medicina, 58(1), 61.
https://doi.org/10.3390/medicina58010061
Utomo, D. N., & Widiastana, I. G. A. (2017). The Effect of Platelet Rich
Plasma on Mesenchymal Stem Cells (Mscs) Differentiation into
Chondroblast. Journal of Orthopaedi and Traumatology Surabaya, 6(2),
80–85.
Varela, H. A., Souza, J. C. M., Nascimento, R. M., Araújo, R. F., Vasconcelos,
R. C., Cavalcante, R. S., Guedes, P. M., & Araújo, A. A. (2019). Injectable
platelet rich fibrin: cell content, morphological, and protein
characterization. Clinical Oral Investigations, 23(3), 1309–1318.
https://doi.org/10.1007/s00784-018-2555-2
Verboket, R., Herrera-Vizcaíno, C., Thorwart, K., Booms, P., Bellen, M., Al-
Maawi, S., Sader, R., Marzi, I., Henrich, D., & Ghanaati, S. (2019).
Influence of concentration and preparation of platelet rich fibrin on human
bone marrow mononuclear cells (in vitro). Platelets, 30(7), 861–870.
https://doi.org/10.1080/09537104.2018.1530346
Wang, X., Li, G., Guo, J., Yang, L., Liu, Y., Sun, Q., Li, R., & Yu, W. (2017).
Hybrid composites of mesenchymal stem cell sheets, hydroxyapatite, and
platelet-rich fibrin granules for bone regeneration in a rabbit calvarial
critical-size defect model. Experimental and Therapeutic Medicine, 13(5),
1891–1899. https://doi.org/10.3892/etm.2017.4199
Wang, X., Zhang, Y., Choukroun, J., Ghanaati, S., & Miron, R. J. (2018).
Effects of an injectable platelet-rich fibrin on osteoblast behavior and bone
tissue formation in comparison to platelet-rich plasma. Platelets, 29(1),
48–55. https://doi.org/10.1080/09537104.2017.1293807
Wirohadidjojo, Y. W., Budiyanto, A., & Soebono, H. (2016). Platelet-Rich
Fibrin Lysate Can Ameliorate Dysfunction of Chronically UVA-Irradiated
Human Dermal Fibroblasts. Yonsei Medical Journal, 57(5), 1282.
https://doi.org/10.3349/ymj.2016.57.5.1282
Xian, C. J., & Foster, B. K. (2006a). Repair of Injured Articular and Growth
Plate Cartilage Using Mesenchymal Stem Cells and Chondrogenic Gene
Therapy. Current Stem Cell Research & Therapy, 1(2), 213–229.
Xian, C. J., & Foster, B. K. (2006b). Repair of Injured Articular and Growth
Plate Cartilage Using Mesenchymal Stem Repair of Injured Articular and
Growth Plate Cartilage Using Mesenchymal Stem Cells and Chondrogenic
Gene Therapy. Current Stem Cell Research & Therapy, 1, 213–229.
https://doi.org/10.2174/157488806776956904
 99

Yin, N., Wang, Y., Ding, L., Yuan, J., Du, L., & Zhongsheng, Z. (2020).
Platelet-rich plasma enhances the repair capacity of muscle-derived
mesenchymal stem cells to large humeral bone defect in rabbits. Nature
Research, 10, 1–13. https://doi.org/10.1038/s41598-020-63496-5
Yogiswara, I. P. C., Ngurah, I. G., Aryana, W., & Physis, F. (2017).
GAMBARAN KARAKTERISTIK FRAKTUR PHYSIS PADA ANAK
USIA 0-14 TAHUN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR TAHUN 2013 Program Studi Pendidikan Dokter , Bagian /
SMF Bedah Orthopaedi dan Traumatologi RSUP Sanglah Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana Ang. E-Jurnal Medika, 6(6), 6–9.
Yoshida, K., Higuchi, C., Nakura, A., Nakamura, N., & Yoshikawa, H. (2012).
Treatment of Partial Growth Arrest Using an. Journal of Pediatric
Orthopaedics, 32(3), 314–321.
Yu, Y., Rodriguez-fontan, F., Eckstein, K., Muralidharan, A., Uzcategui, A. C.,
Fuchs, J. R., Weatherford, S., Erickson, C. B., Bryant, S. J., Ferguson, V.
L., Miller, N. H., Li, G., & Payne, K. A. (2019). Rabbit Model of Physeal
Injury for the Evaluation of Regenerative Medicine Approaches. Tissue
Engineering and Regenerative Medicine, 1–10.
https://doi.org/10.1089/ten.tec.2019.0180

LAMPIRAN 1. Prosedur Penelitian

Lampiran 1. Prosedur Penelitian
1. Persiapan Hewan
 100

2. Persiapan PRF

3. Persiapan BM-MSC
 101

4. Prosedur Implantasi PRF dan BM-MSC

LAMPIRAN 2: Analisis Data SPSS

Lampiran 2. Analisis Data SPSS

ANOVA
Histologi
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
 102

Between Groups 8.778 2 4.389 15.192 .000

Within Groups 4.333 15 .289
Total 13.111 17

Multiple Comparisons
Dependent Variable: Histologi
Tukey HSD
Mean Difference 95% Confidence Interval
(I) Histo_KAT (J) Histo_KAT (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
MSC PRF -.50000 .31032 .271 -1.3060 .3060
*
MSC-PRF -1.66667 .31032 .000 -2.4727 -.8606
PRF MSC .50000 .31032 .271 -.3060 1.3060
*
MSC-PRF -1.16667 .31032 .005 -1.9727 -.3606
MSC-PRF MSC 1.66667* .31032 .000 .8606 2.4727
*
PRF 1.16667 .31032 .005 .3606 1.9727
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

ANOVA
SOX9
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups .118 2 .059 2.988 .081
Within Groups .296 15 .020
Total .414 17

Multiple Comparisons
Dependent Variable: SOX9
Tukey HSD
Mean Difference 95% Confidence Interval
(I) IHC_KAT (J) IHC_KAT (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
 103

MSC PRF -.18450 .08111 .091 -.3952 .0262

MSC-PRF -.02933 .08111 .931 -.2400 .1814
PRF MSC .18450 .08111 .091 -.0262 .3952
MSC-PRF .15517 .08111 .169 -.0555 .3659
MSC-PRF MSC .02933 .08111 .931 -.1814 .2400
PRF -.15517 .08111 .169 -.3659 .0555

SOX9
a
Tukey HSD
Subset for alpha =
0.05
IHC_KAT N 1
MSC 6 .9283
MSC-PRF 6 .9577
PRF 6 1.1128
Sig. .091
Means for groups in homogeneous subsets are
displayed.
a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 6.000.

ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
VEGF Between Groups .166 2 .083 2.967 .082
Within Groups .419 15 .028
Total .584 17
TNFA Between Groups .003 2 .001 .188 .830
Within Groups .105 15 .007
Total .107 17

Multiple Comparisons
Tukey HSD
Mean Difference 95% Confidence Interval
Dependent Variable (I) IHC_KAT (J) IHC_KAT (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
VEGF MSC PRF -.12683 .09644 .409 -.3773 .1237
MSC-PRF .10783 .09644 .518 -.1427 .3583
 104

PRF MSC .12683 .09644 .409 -.1237 .3773

MSC-PRF .23467 .09644 .068 -.0158 .4852
MSC-PRF MSC -.10783 .09644 .518 -.3583 .1427
PRF -.23467 .09644 .068 -.4852 .0158
TNFA MSC PRF -.02933 .04826 .818 -.1547 .0960
MSC-PRF -.01817 .04826 .925 -.1435 .1072
PRF MSC .02933 .04826 .818 -.0960 .1547
MSC-PRF .01117 .04826 .971 -.1142 .1365
MSC-PRF MSC .01817 .04826 .925 -.1072 .1435
PRF -.01117 .04826 .971 -.1365 .1142

VEGF
a
Tukey HSD
Subset for alpha =
0.05
IHC_KAT N 1
MSC-PRF 6 1.1103
MSC 6 1.2182
PRF 6 1.3450
Sig. .068
Means for groups in homogeneous subsets are
displayed.
a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 6.000.

TNFA
a
Tukey HSD
Subset for alpha =
0.05
IHC_KAT N 1
MSC 6 .5413
MSC-PRF 6 .5595
PRF 6 .5707
 105

Sig. .818
Means for groups in homogeneous subsets are
displayed.
a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 6.000.
 106

LAMPIRAN 3: Kelayakan Etik Penelitian

 107

Lampiran 3. Izin Pelaksanaan Penelitian

108