KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK TERHADAP KEJADIAN
KARIES GIGI PADA PASIEN DI POLIKLINIK GIGI
RSUD POLEWALI MANDAR
2010
Nama anda tidak perlu ditulis. Jawaban anda dijamin rahasia. Jawaban anda tidak akan
dipublikasikann dalam bentuk apapun. Jawablah pertanyaan dengan lengkap dan jujur
berdasarkan apa yang anda ketahui dan pernah lakukan.
Petunjuk pengisian :
1. Mulailah menjawab pada lembar pertama
2. Jangan memperlihatkan jawaban anda pada siapa pun demi kerahasiaan
3. Cheklis atau lingkari jawaban yang sesuai jawaban anda.
4. No responden dan kolom/kotak sebelah kanan tidak perlu disi
5. Setelah selesai kuesioner dikembalkan pada kolektor yang telah ditunjuk.
A. Identitas Responden
1. No.Responden :
2. Tanggal Survei :…..…...........
3. Umur (tahun) :……...……..
4. Jenis kelamin :…...………..
5. Agama :...…………..
6. Alamat :.....................
B. Daftar Pertanyaan Mengenai Kebiasaan Merokok
1. Apakah anda pernah Merokok ?
a. Ya
b. Tidak
3. 2 Pada umur berapa tahun anda pertama kali menghisap
Rokok ..........................tahun
3. Apakah anda pernah berhenti merokok ?
a. Jika, Ya berapa lama anda berhenti merokok ..................
b. Tidak (lanjut ke pertanyaan 5)
4. Apa alasan anda berhenti merokok ?
a. Sakit c. Tidak punya uang
b. Kesadaran sendiri d. Lain-lain
5. Apakah anda masih biasa merokok sampai sekarang ?
a. Ya.
b. Tidak
8. 6. Jika ya, rata-rata berapa batang rokok anda habiskan dalam sehari.?
a. < 10 batang b. 10-19 batang c. 20 batang
7 Rokok jenis apa yang paling sering anda hisap ?
a. Filter
b. Kretek
C. Pertanyaan Mengenai gambaran penyakit karies gigi
1. Berapa jumlah gigi yang berlubang ?
a. >1
b. 1
c. Tidak ada
3 2 Termasuk karies gigi ?
a. Karies superfesial
b. Karies media
c. Karies profunda
Berapa jumlah gigi yang sudah tercabut ?
3 a. > 1
b. 1
c. Tidak ada
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN
Judul Penelitian : Hubungan kebiasaan merokok terhadap kejadian karies gigi pada
pasien dipoliklinik RSUD Polewali Mandar tahun 2010
Peneliti : Nur Isriani
Pembimbing : dr. Endang Mulyana
Andan Firmansyah, S.Kep,Ns
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia (*
untuk ikut serta sebagai sampel penelitian dengan menjawab kuesioner yang telah disediakan.
Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini betujuan untuk mengetahui
sejauh mana hubungan kebiasaan merokok terhadap kejadian karies gigi.
Sebelum menjawab kuesioner, saya telah diberitahukan oleh peneliti bahwa identitas
saya sebagai responden penelitian hanya akan digunakan untuk kepentingan peneliti. Setelah
penlitian selesai, data akan disimpan ditempat khusus dan setelah dua tahun akan
dimusnahkan.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangan dengan sukarela tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Polewali, Juni 2010
Responden
(........................................)
(Nama Jelas)
(* coret yang tidak perlu
