REPORTASE TRIAGE

Nama : Tn “S”
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keadaan Saat MRS (First Triage): Yellow Zone (Triase Kuning)
• Airway

Jalan Napas : □ Patent □ Ada sumbatan

Jenis: □Lidah Jatuh Kebelakang
□Sekret
□Benda Asing
Suata Nafas :□ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : □ Spontan Tidak Spontan
Ekspansi dada : Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada Simetris Tidak Simetris
Ronchi : - / +
Wheezing : - / +
Respirasi Rate : 16 – 28 x/menit < 16 x/mnt, ……………
……….. > 28 x/mnt., …………..
Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : □Normal : 60 – 100 x/mnt Tidak Normal : 136 x/mnt
Takikardia
Bradikardia
TD : N Normal : 120/80 mmHg Tidak Normal :……...mmHg
Hipertensi
Hipotensi
Akral : Hangat Dingin

Sp02 : 100 %
GDS : 445 Perdarahan Ringan
Sedang
Berat
 Keterangan Lain :
Fraktur : Pasien tidak mengalami fraktur ekstermitas atas dan bawah
Kesadaran : Kesadaran pasien compos mentis, nilai GCS E : 4, V : 5, M: 6 total : 15
Lainnya :
………………………………………………………………………………………………

KATEGORI :
EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer 1 : ……………………………………… ………………
Observer 2 : ……………………………………… ………………
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS
DI RUANG IGD RSUD KOTA MATARAM
I. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn. S
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Tanggal MRS : 28 Maret 2022
Tgl pengkajian : 28 Maret 2022
Penanggung Jwb : Rosidah (isteri)
Alamat : Kr. Anyar
No.Register : 055656
Dx.Medis : DM Hiperglikemi
b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : lemas
Saat Pengkajian : Pasien diantar oleh keluarga datang ke IGD RSUD Kota
Mataram pada tanggal 28 Maret jam 09:10 Wita dengan keluhan lemas, demam, mual
(+), muntah (+) Batuk (+) gangguan integritas kulit sejak menderita diabetes hasil
pemeriksaan GDS : 445 . TD: 96/56 ,N: 136 , RR: 20x/mnit , suhu : 40,9 . spo2 : 100 % .
c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sudah 22 tahun
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Pasien tinggal di Pegesangan Timur, kecamatan Mataram. kondisi rumah bersih, keluarga
pasien mengatakan di rumah mempunyai ventilasi yang cukup, halaman yang bersih,
mempunyai septick tank, mempunyai jendela dan pintu, terdapat 3 kamar, keluarga pasien
mengatakan terdapat kamar mandi di dalam dan pencahayan yang bagus
e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Jalan nafas pasien bebas tidak ada sumbatan
□ BREATHING : Pernafasan pasien spontan
□ CIRCULATION : Nadi pasien cepat, mukosa bibir pucat, akral hangat,
turgor kulit kembali lambat dan capillary refill > 2 detik
□ DISABILITY : GCS 15, pupil isokor saat pengkajian akral hangat,
terpasang infus , 20 Tpm.
□ EXPOSURE : Tampak tidak ada kelainan dan cedera pada tubuh pasien
□ FULL Vital Sign & Five Intervention
o Nadi : 136 x/menit
o TD : 96/56 Mmhg
o Suhu : 40,9˚ C
o RR : 20x/M
o GDS : 445
Monitor Denyut Jantung -
Pulse Oximetri + (100 %)
Indwelling kateter -
NOT -
Pemeriksaan Laboratorium +(Pemeriksaan DL)
o GIVE A COMFORT
Menganjurkan pasien untuk melakukan posisi semi fowler
o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
▪ History: Tn. S diantar oleh keluarga datang ke IGD RSUD Kota
Mataram pada tanggal 28 Maret jam 09:10 Wita dengan keluhan
lemas, demam, mual (+), muntah (+) Batuk (+) gangguan integritas
kulit sejak menderita diabetes hasil pemeriksaan GDS : 445 . TD:
96/56 ,N: 136 , RR: 20x/mnit , suhu : 40,9 . spo2 : 100 % .
▪ Head to toe
• Kepala :
Inspeksi: Kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe, tidak ada
pembesaran pada kepala, rambut tampak beruban.
Palpasi: tidak terdapat benjolan, luka atau lesi di kepala pasien
• Leher
Inspeksi: Tidak ada benjolan di leher, tidak adanya pembekakan di
daerah leher, tidak ada lesi, warna kulit putih kemerahan.
Palpasi: Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada
benjolan pada leher, tidak adanya nyeri tekan.
• Dada (Thorax)
Inspeksi: RR 20 x/m regular, tidak ada otot bantu nafas,
pengembangan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat
luka, tidak ada edema
Palpasi : tidak ada nyeri pada dada
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
• Abdomen :
Inspeksi : simetris kiri kanan, tidak terdapat luka, tidak adanya
pembesaran pada abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan pada daerah abdomen, tidak ada nyeri
tekan pada abdomen, tidak ada masa dan penumpukan cairan di
daerah abdomen
Perkusi: terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada
kuadran kanan dan kiri bawah
• Panggul
Tidak terkaji
• Alat kelamin :
Tidak terkaji
• Ekstremitas : Atas :
Tidak ada lesi, tidak ada luka dan pembekakan pada
ektremitas atas, tidak ada fraktur, turgor kulit kembali
lambat, CRT > 2 detik akral hangat, terpasang infus
pada ekstremitas atas bagian kiri .20 tpm
 Bawah :

Tidak ada lesi, luka dan benjolan di ektremitas bawah,

tidak adanya fraktur,

f. Riwayat penyakit terdahulu : Pasien mengatakan menderita DM sudah 15 tahun, pasien

mengatakan sering di rawat inap terakhir sejak 1 bulan yang lalu di RSUP Mataram,
dirumah pasien rutin mengkonsumsi obat glimepirid 4 mg/hari . dan injeksi insulin
apidra 20 unit 3 x sehari sebelum makan.
g. Riwayat keluarga : Pasien mengatakan riwayat DM berawal dari genetik yaitu ibunya.
h. Genogram

Ny. R Tn. S

Keterangan :
: Laki laki : Garis perkawinan

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien : Garis serumah

: Meninggal
i. Pola pemenuhan ADL :
• Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan dengan porsi satu piring dewasa

frekuensi makan 3 kali sehari

Setelah sakit : Pasien mengatakan makan dengan porsi sedikit 2-3 sendok karena

mual dan muntah yang dirasakan

• Pola eliminasi
Eliminasi

BAB

 Saat Sehat : Pasien mengatakan BAB 1-2 x / hari konsistensi feses lunak,
warna kekuningan bau khas tidak ada kesulitan saat BAB.
 Setelah Sakit: Pasien mengatakan sejak 7 hari BAB tidak BAB.

BAK

 Saat Sehat : Psien mengatakan BAK 4-5 x/hari, warna urin kuning cerah, bau
pesing , tidak ada kesulitan dalam berkemih
 Saat Sakit : Pasien mengatakan BAK 2-3 x/hari, warna kuning cerah, bau
pesing, tidak ada kesulitan dan gangguan saat berkemih.
• Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya tidur 6-7 jam sehari mulai tidur
pada jam 20:00 dan terbangun pada pukul 04:00 karena pasien biasa sholat
tahajud.
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidur 4-5 jam tidurnya terganggu

• Pola aktifitas
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan melakukan aktivitas seperti biasa, bermain
dengan teman sebayanya, membaca kadang-kadang menanam bunga di halaman
rumahnya.
Setelah sakit : Pasien mengatakan aktifitasnya terganggu akibat penyakit yang

dialaminya.

• Pola kebersihan diri :

Sebelum sakit : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan mandi 2-3 x sehari

Setelah sakit : Pasien mengatakan selama sakit pasien tidak pernah mandi hanya
dilap menggunakan kain dan air hangat .
• Pola komunikasi : Lancar seperti biasa saat sakit maupun sebelum sakit

• Pola toleransi-koping : Pasien mengatakan mengerjakan sholat 5 waktu, pasien

mengatakan menyadari dan menerima kondisi dan penyakit yang diderita, pasien

rutin menjaga makanan dan rutin kontrol ke fasilitas kesehatan terdekat apabila gula

darah sewaktu-waktu meningkat.

j. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
□ Laboratorium (cek DL), (GDS : 445)
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

HEMATOLOGI MINDRAY
BC 5380
WBC 11.29 X10̂3/uL 4.50 – 11.50

Neu % H 43.0 % 50.0-70-0

Lym% L 29.6 % 18.0-42.0

Eos% L 16.9 % 1.0-3.0

Ne o# H 4.9 X10̂3/uL 2.3-6.1

Lym# 3.34 X10̂3/uL 0.80 – 4.80

 Bas# 0.04 X10̂3/uL 0.00 – 0.10

NLR H 1.5 0.00 – 3.13

PLR 0.00 – 9999.99

RBC L 4.31 X10̂6/uL 4.40 – 5.90

HGB L 11.8 g/dL 14.0 – 17.5

HCT L 34.4 % 40.0 – 52.0

MCV L 79.8 fL 80.0 – 96.0

MCH L 27.4 Pg 26.0 – 32.0

MCHC 34.3 g/dL 32.0 – 36.0

RDW-CV 13.5 % 11.5 – 14.5

RDW-SD 13.5 fL 37.0 – 54.0

PLT 279 X10̂3/uL 150 – 450

MPV 10.1 fL 2.0– 11.0

PDW 16.2 9.0 – 17.0

PCT 0.214 % 0.108 – 0.282

*ALY% 0.0 % 0.0 – 2.0

*LIC% 0.0 % 0.0 – 2.5

*ALY# 0.00 X10̂3/uL 0.00 – 0.20

*LIC# 0.00 X10̂3/uL 0.00 – 0.20

□ Rontgen : -
 □ EKG :-
□ Terapi medis :
o IVFD 20 tpm
o Injeksi metronidazole 1x2 .500 mg.
o Injeksi ondancentron 1 A. 4 mg.

II. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

DS: Obesitas, usia dan genetik Ketidakstabilan
 Pasien mengatakan lemas kadar glukosa darah
atau lesu Disfungsi pankreas
 Pasien mengatakan mulut
terasa kering Resistensi insulin
 Pasien mengatakan rasa
haus meningkat Metabolisme protein dan lemak
DO: terganggu
 Pasien tampak lemah
 TTV Polifagia
Nadi : 136 x/menit
TD : 96/56 Mmhg
Suhu : 40.5˚ C Pola makan tidak seimbang
RR : 20x/M
GDS : 445 mg/dL Hiperglikemi
SPO2 : 100%
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah
DS: Defisinesi insulin Resiko
ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan lemas
 Pasien mengatakan mual Penurunan pemakaian glukosa cairan dan elektrolit
muntah frekuensi 2-4 kali
oleh sel
DO:
 Pasien terlihat lemah
Hiperglikemi
 Mukosa bibir pucat
 Turgor kulit kembali
lambat
Glycosuria
 CRT > 2 detik
 Mata tampak cekung
 TTV :
Osmotik diuresis
TD : 96/56
N : 136x/menit
RR : 20xmenit
Dehidrasi
SPO2 : 100%
 GDS : 445mg/dL
S : 40,5˚C
Resiko ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit
DS: Obesitas, usia dan genetik Gangguan integritas
kulit
 Pasien mengatakan gatal
dan panas sekujur tubuh Difesiensi insulin

DO:
 Kulit pasien tampak Perubahan saraf perifer
kering kemerahan dan
besisik
 Mukosa bibir pucat kerusakan vaskuler
 Turgor kulit kembali
lambat
 CRT > 2 detik
 Mata tampak cekung
neuropati perifer
 TTV :
TD : 96/56
N : 136x/menit
ulkus
RR : 20xmenit
SPO2 : 100%
GDS : 445mg/dL
kerusakan integritas kulit
S : 40,5˚C

III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

28/03/2022/ I Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d Ayu
jam 13:00 resistensi insulin
Wita
28/03/2022/ II Resiko ketidakseimbangan cairan dan Ayu
jam 13:30 elektrolit b/d dehidrasi
Wita
28/03/2022/ III Gangguan Integritas Kulit berhubungan Ayu
jam 13:40 dengan neuropati perifer
Wita

IV. Planning
Tanggal No. dx Tujuan Intervensi Rasional
28 Maret I Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
2022 asuhan keperawatan kemungkinan penyebab terjadinya
selama 1 x 8 jam, penyebab hiperglikemia
diharapkan kadar hiperglikemi 2. Agar pasien menjaga
glukosa darah 2. Monitor kadar pola makan, kadar
membaik dengan glukosa darah glukosa dalam darah
Kriteria Hasil : 3. Monitor tanda 3. Untuk mengetahui
1. Lelah/lesu dan gejala kondisi pasien
menurn hiperglikemia hiperglikemi
2. Mulut kering (mis, poliuria, 4. Untuk mengetahui
menurun polifagia, output dan input
3. Rasa haus polidipsia, cairan pasien
menurun kelemahan, 5. Agar pasien
4. Kadar glukosa pandangan kabur, memahami cara
dalam darah sakit kepala) memonitor glukosa
membaik 4. Monitor intake darah di rumah secara
dan output cairan mandiri
5. Anjurkan monitor 6. Untuk membantu
kadar gula darah pasien memenuhi
secara mandiri insulin dan
6. Ajarkan menurunkan glukosa
penggunaan darah
diabetes (mis. 7. Untuk membantu
Penggunaan pasien dan keluarga
insulin, obat oral) agar tidak terjadi
7. Kolaborasi defisiensi insulin
dengan dokter dalam glukosa darah
pemberian insulin 8. Agar kebutuhan
8. Kolaborasi cairan tubuh pasien
dengan dokter terpenuhi
 pemberian cairan
IV
28 Maret II Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi 1. Untuk mengetahui
2022 asuhan keperawatan dan kekuatan nadi frekuensi dan
selama 1x8 jam 2. Monitor tekanan kekuatan nadi apakah
diharapkan darah menurun atau
keseimbangan 3. Monitor intake meningkat, kekuatan
cairan dan elektrolit dan output cairan nadi lemah atau cepat
meningkat dengan 4. Identifikasi tanda- 2. Untuk mengetahui
Kriteria Hasil : tanda tekanan darah rentang
1. Asupan cairan hipovolemia (mis. normal atau
meningkat Frekuensi nadi meningkat
2. Dehidrasi meningkat, nadi 3. Untuk mengetahui
menurun teraba lemah, TD intake dan output
3. Haluaran urin menurun, turgor cairan tubuh
menurun kulit menurun, 4. Untuk
4. Kelembaban membran mukosa mengidentifikasi
membran kering) apakah nadi menigkat
mukosa Monitor mual, atau tidak, turgor kulit
meningkat muntah dan diare menurun atau tidak
5. Mata cekung elastis atau tidak dan
membaik tekanan darah normal
6. Turgor kulit atau meningkat
membaik Untuk mengetahui
Denyut nadi frekuensi BAB dan
membaik jenis cairan yang
keluar
28 Maret III Setelah dilakukan 1. Observasi luka : 1. Untuk
2022 asuhan keperawatan lokasi, dimensi, mengidentifikasi
selama 1 x 8 jam kedalaman luka, keadaan luka
diharapkan karakteristik, 2. Untuk menjaga
 integritas kulit dan jaringan nekrotik, kelembapan kulit
jaringan meningkat tanda-tanda 3. Untuk menjaga
dengan Kriteria infeksi local kebersihan luka
Hasil : 2. Jaga kebersihan Untuk memnberikan
1. Nyeri menurun kulit agar tetap posisi yang nyaman
2. Kerusakan bersih dan kering dan mengurangi rasa
lapisan kulit 3. Ajarkan keluarga nyeri
menurun tentang cara
3. Nekrosis perawatan luka
menurun Berikan posisi
4. Kemerahan yang mengurangi
menurun tekanan pada luka

V. Implementasi

No. Tanggal/jam Implementasi Paraf

Dx
I 28/03/2022 1. Memonitor kadar glukosa darah Ayu
(Jam 14 : 00 Wita)
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi
3. Mengajarkan penggunaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral)
4. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
insulin
II 28/03/2022 1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi Ayu
(Jam 14:00 Wita)
2. Memonitor tekanan darah
3. Mengidentifikasi tanda-tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan daraah menurun, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering)
 Memonitor mual, muntah dan diare

III 28/03/2022 1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, Ayu

(Jam 14:30 Wita)
kedalaman luka, karakteristik, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi local
2. menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
memberikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka

VI. Catatan Perkembangan

Tgl/jam No. DX Evaluasi TTD

28/03/2022 I S: Ayu
(Jam 14 : 00
Wita)  Pasien mengeluh masih pusing
 Pasien mengatakan masih terasa
lemas atau lesu
 Pasien mengatakan masih merasa
haus
O:
 Pasien terlihat lemah
 TTV
TD : 100/70 Mmhg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 20x/M
SPO2 : 99%
GDS : 156 mg/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1. Memonitor kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemi
3. Mengajarkan penggunaan
diabetes (mis. Penggunaan
insulin, obat oral)
4. Berkolaborasi pemberian insulin
28/03/2022 II S: Ayu
(Jam 14:10
Wita)  Pasien mengatakan mual dan
muntah berkurang
 Pasien mengatakan masih lema

O:
  Membran mukosa tampak
lembab
 Turgor kulit kembali elastis
 CRT <2 detik
 Mata tampak tidak cekung
 Akral teraba hangat
 TTV
TD : 130/80 Mmhg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 20x/M
SPO2 : 99%
GDS : 400 mg/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. Memonitor tekanan darah
3. Mengidentifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan daraah menurun, turgor
kulit menurun, membran mukosa
kering)
4. Memonitor mual, muntah dan
diare

28/03/2022 II S:
(Jam 14:15
Wita)  Pasien mengatakan gatal di
kulitnya sedikit berkurang
 O:

 Kulit tampak kemerahan

 Kulit tampak masih bersisik
 CRT <2 detik
 TTV
TD : 130/80 Mmhg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 20x/M
SPO2 : 99%
GDS : 400 mg/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
- Ajarkan keluarga tentang cara
perawatan luka
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka

DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial :Tn “ S”
 □ Umur : 56 tahun
□ Alamat : Kr. Anyar .Pegesangan kec.mataram
□ Tanggal MRS : 28 Maret 2022
□ Tgl Pengkajian : 28 Maret 2022
□ No. Registrasi : 05565
□ Dx. Medis : DM Hiperglikemi

Subyektif : Pasien mengatakan masih lemas, pasien mengeluh pusing, pandangan pasien
masih sering kabur
Obyektif : Pasien tampak lemah dan lesu, pasien tampak dibantu keluarga ke kamar mandi
Assesment : Masalah belum teratasi
Planning :
1. Memonitor kadar glukosa darah
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi
4. Mengajarkan penggunaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, obat oral)
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian insulin
6. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
Intervention :
1. Memonitor kadar glukosa darah
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi
4. Mengajarkan penggunaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, obat oral)
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian insulin
6. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko

Evaluasi :
 Pasien mengeluh pusing, pasien mengeluh lemas dan tidak bertenaga
 Pasien mengatakan pandangan masih sering kabur
  TTV :
TD : 100/70 Mmhg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 20x/M
SPO2 : 99%
GDS : 156 mg/dL

Keterangan : Pulang paksa .

Ayu

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

 DIABETES MELLITUS DI RUANG IGD RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Disusun Oleh :

NAMA : AYU WULANDARI

NPM : 021.021.142

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2022

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELLITUS DI RUANG IGD RUMAH SAKIT

 UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Ayu Wulandari

NPM: 021.021.142

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Ns. Antoni Eka Fajar Maulana, M. Kep ) ( Ns. Hasrul Alfiani Ihtiar, S.Kep )