DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN

PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
jumlah penyampaian
persepsi

B. TAHAP KONSTRUKSI
4 Penerimaa Terbukany 1. Koordinasi dengan 1. Kantor Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
n Tenaga a RT, RW, Kepala Kepala kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Kerja Kesempata Desa, Camat Desa …, penerimaan 1. Pengamatan langsung 1. Kantor selama Pemerintah
Konstruksi n Kerja setempat, tenaga kerja terhadap pelaksanaan Kepala kegiatan
2. Sosialisasi kepada 2. Aula Balai konstruksi koordinasi dengan RT, Desa …, penerimaan Pengawas
masyarakat dengan Desa …, berlangsung RW, Kepala Desa, tenaga kerja 1. Kementerian
pemasangan Camat setempat, konstruksi Lingkungan
pengumuman 2. Pengamatan langsung 2. Aula Balai berlangsung Hidup dan
penerimaan tenaga terhadap kegiatan Desa …, Kehutanan*)
Terserapny
kerja konstruksi, sosialisasi kepada 2. Dinas
a tenaga
3. Penyusunan kontrak 3. Direksi kit masyarakat dengan Lingkungan
kerja lokal
kerja meliputi …, pemasangan Hidup Provinsi
sesuai
kesepakatan upah pengumuman …**)
dengan
dan durasi kerja, penerimaan tenaga 3. Dinas
kualifikasi
4. Upah tenaga kerja kerja, Lingkungan
yang
minimal sesuai UMR 4. Direksi kit 3. Pengamatan langsung 3. Direksi kit Hidup Kota/
ditentukan,
wilayah setempat …, terhadap penyusunan …, Kabupaten …***)
minimal …
(sesuai regulasi yang kontrak kerja meliputi 4. Perangkat Desa/
(contoh:
berlaku), kesepakatan upah dan Pemangku
20%) dari
5. Tenaga kerja lama kerja, Kepentingan
total
konstruksi dilengkapi 4. Pengamatan langsung 4. Direksi kit 5. Kementerian
kebutuhan
jaminan BPJS dan 5. Direksi kit terhadap pemberian …, Ketenagakerjaan
tenaga
pemahaman K3, …, upah tenaga kerja *)
kerja
6. Memprioritaskan minimal sesuai UMR 6. Dinas Tenaga
konstruksi
penerimaan tenaga wilayah setempat, Kerja dan
kerja lokal namun 5. Pengamatan langsung 5. Direksi kit Transmigrasi
tetap memperhatikan 6. Lokasi terhadap kelengkapan …, Provinsi …**)
keahlian dan penerimaa tenaga kerja dengan 7. Dinas Tenaga
kualifikasi yang n tenaga jaminan BPJS dan Kerja dan
dibutuhkan kerja (Balai pemahaman tentang Transmigrasi
Desa …) K3, Kota/ Kabupaten
…***)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
(tuliskan 6. Pengamatan langsung 6. Lokasi Pelaporan
lokasi terhadap penerimaan penerimaa 1. Kementerian
tepatnya, tenaga kerja lokal, n tenaga Lingkungan
contoh: Balai
7. Pengumpulan data kerja Hidup dan
Desa ...)
masyarakat melalui (Balai Kehutanan*)
kuesioner maupun Desa …), 2. Dinas
wawancara mendalam 7. Permukim Lingkungan
an Hidup Provinsi
Metode Analisis Data : terdekat …**)
Analisis data secara sekitar 3. Dinas
kualitatif dan kuantitatif proyek Lingkungan
dengan merekapitulasi pada Hidup Kota/
jumlah tenaga kerja yang Desa….. Kabupaten …***)
direkrut
(tuliskan
detail lokasi
pemantauan)
5 Penerimaa Peningkata Peningkata 1. Membuat 1. Direksi kit Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
n Tenaga n n taraf kesepakatan …, kegiatan Data : bulan sekali PT …/ Instansi
Kerja Pendapata pendapata mengenai sistem penerimaan 1. Memantau sistem 1. Direksi kit selama Pemerintah
Konstruksi n n yang pemberian gaji/upah tenaga kerja pemberian gaji/upah …, kegiatan
Masyarakat diterima untuk tenaga kerja konstruksi tenaga kerja sudah penerimaan Pengawas
menjadi konstruksi yang berlangsung sesuai atau tidak tenaga kerja 1. Kementerian
tenaga sesuai dan tercantum dengan kesepakatan konstruksi Lingkungan
kerja dalam kontrak kerja dalam kontrak kerja berlangsung Hidup dan
konstruksi dan minimal sesuai dan minimal sesuai Kehutanan*)
sebesar … dengan UMK/ UMR dengan UMK/UMR 2. Dinas
% Kota … Kota …, Lingkungan
2. Memprioritaskan 2. Melakukan 2. Direksi kit Hidup Provinsi
tenaga kerja pengamatan terhadap …, ...**)
konstruksi dari 2. Masyarakat kesesuaian tenaga 3. Dinas
tenaga kerja lokal yang kerja lokal yang Lingkungan
dengan komposisi tinggal di diterima yakni … % Hidup Kota/
tenaga kerja lokal … … (masih dari total jumlah Kabupaten …***)
% (… orang) dari masuk tenaga kerja 4. Perangkat Desa/
jumlah kebutuhan dalam area konstruksi Pemangku
tenaga kerja lokal) (memperhatikan Kepentingan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
konstruksi sesuai standar kualifikasi 5. Kementerian
dengan kompetensi (tuliskan yang ditetapkan), Ketenagakerjaan
lokasi 3. Melakukan 3. Balai *)
tepatnya, pengamatan dan Desa dan 6. Dinas Tenaga
contoh: Balai
inventarisasi data Direksi kit, Kerja dan
Desa …)
perekrutan tenaga Transmigrasi
kerja untuk (tuliskan Provinsi …**)
mengetahui besarnya detail lokasi 7. Dinas Tenaga
pemantauan)
persentase jumlah Kerja dan
tenaga kerja dari Transmigrasi
masyarakat sekitar Kota/ Kabupaten
…***)
Metode Analisis Data :
Analisis data secara Pelaporan
deskriptif kuantitatif 1. Kementerian
terkait peningkatan Lingkungan
pendapatan masyarakat Hidup dan
Kehutanan*)
2. Dinas
Lingkungan
Hidup Provinsi
...**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten …***)
6 Penerimaa Perubahan Minimal … 1. Perekrutan tenaga 1. Tempat Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
n Tenaga Sikap dan % saran, kerja lokal bekerja penerimaa kegiatan Data : bulan sekali PT …/ Instansi
Kerja Persepsi masukan sama dengan kepala n tenaga penerimaan 1. Pengamatan langsung 1. Tempat selama Pemerintah
Konstruksi Masyarakat dan desa dan tokoh kerja, Balai tenaga kerja terhadap perekrutan penerimaa kegiatan
pengaduan masyarakat Desa …, konstruksi tenaga kerja lokal n tenaga penerimaan Pengawas
masyarakat setempat, berlangsung bekerjasama dengan kerja, tenaga kerja 1. Kementerian
terdampak 2. Pembentukan posko 2. Aula Balai kepala desa dan tokoh Balai konstruksi Lingkungan
ditanggapi pengaduan Desa …/ masyarakat setempat, Desa …, berlangsung Hidup dan
masyarakat di lokasi Tapak 2. Pengamatan langsung Kehutanan*)
proyek, Proyek, terhadap 2. Aula Balai 2. Dinas
pembentukan posko Desa …/ Lingkungan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
3. Sosialisasi kepada 3. Lokasi pengaduan Tapak Hidup Provinsi
masyarakat untuk penerimaa masyarakat di lokasi Proyek, ...**)
menjelaskan rincian n tenaga proyek, 3. Dinas
kegiatan yang kerja (Aula 3. Pengamatan langsung Lingkungan
sedang berlangsung, Balai Desa terhadap sosialisasi Hidup Kota/
seperti tenaga kerja …) kepada masyarakat 3. Lokasi Kabupaten ...***)
yang dibutuhkan, untuk menjelaskan penerimaa 4. Perangkat Desa/
proses seleksi, (tuliskan rincian kegiatan yang n tenaga Pemangku
besaran gaji, dan lokasi sedang berlangsung, kerja Kepentingan
periode waktu kerja tepatnya, seperti tenaga kerja (Aula 5. Kementerian
contoh: Balai
yang dibutuhkan, Balai Ketenagakerjaan
Desa ...)
proses seleksi, Desa …), *)
besaran gaji, dan 6. Dinas Tenaga
periode waktu kerja, Kerja dan
4. Pengumpulan data Transmigrasi
masyarakat melalui Provinsi …**)
kuesioner 4. Permukim 7. Dinas Tenaga
an Kerja dan
Metode Analisis Data : terdekat Transmigrasi
Data dianalisis secara sekitar Kota/ Kabupaten
kualitatif dan kuantitatif proyek …***)
dengan merekapitulasi pada
jumlah penyampaian Desa … Pelaporan
persepsi 1. Kementerian
(tuliskan Lingkungan
detail lokasi Hidup dan
pemantauan) Kehutanan*)
2. Dinas
Lingkungan
Hidup Provinsi
…**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten ...***)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
7 Mobilisasi Penurunan Konsentras 1. Pengurangan 1. Radius Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
dan Kualitas i debu kecepatan kendaraan ±100 meter kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Demobilisa Udara (TSP, pengangkut material sebelum mobilisasi 1. Pengamatan langsung 1. Radius selama Pemerintah
si PM10, atau (misal 30 km/jam) dan dan terhadap pengurangan ±100 kegiatan
Peralatan PM2.5) dengan pemasangan sesudah demobilisasi kecepatan kendaraan meter mobilisasi Pengawas
dan sebesar ... rambu lalu lintas, pintu peralatan pengangkut material sebelum dan 1. Kementerian
Material µg/Nm3 2. Penggunaan penutup masuk dan material (misal 30 km/jam) dan demobilisasi Lingkungan
bak kendaraan keluar berlangsung dengan pemasangan sesudah peralatan Hidup dan
(tuliskan pengangkut material, tapak rambu lalu lintas, pintu dan material Kehutanan*)
angka 3. Melakukan proyek, 2. Pengamatan langsung masuk berlangsung 2. Dinas
besaran/ penyiraman dengan 2. Bak truk, terhadap penggunaan keluar Lingkungan
konsentrasi air (jika penutup bak tapak Hidup Provinsi
untuk
berdebu/musim kendaraan pengangkut proyek, ...**)
masing-
masing kemarau) secara material, 3. Dinas
parameter) berkala 3. Pengamatan langsung Lingkungan
3. Jalur terhadap penyiraman Hidup Kota/
mobilisasi dengan air (jika 2. Jalur Kabupaten
alat dan berdebu/musim keluar ...***)
material kemarau) secara masuk
yang berkala, tapak Pelaporan
melewati 4. Pengumpulan data proyek, 1. Kementerian
pemukiman dengan cara Lingkungan
(radius pengambilan sampel Hidup dan
±200 di lapangan terhadap Kehutanan*)
meter) parameter kualitas 2. Dinas
udara debu (TSP, Lingkungan
PM10, dan PM2.5) 3. Jalur Hidup Provinsi
menggunakan HVAS mobilisasi ...**)
sesuai dengan SNI, alat dan 3. Dinas
hasil dianalisis oleh material Lingkungan
laboratorium yang Hidup Kota/
teregistrasi KLHK melewati Kabupaten
pemukima ...***)
Metode Analisis Data : n (±200
Membandingkan hasil uji m),
laboratorium dengan 4. … titik
Lampiran VII (Baku Mutu pada
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Udara Ambien) permukim
Peraturan Pemerintah an
Republik Indonesia terdekat
Nomor 22 Tahun 2021 sekitar
tentang proyek
Penyelenggaraan
Perlindungan dan (tuliskan
Pengelolaan detail lokasi
Lingkungan, data pemantauan
beserta
dianalisis secara
koordinat
deskriptif kualitatif dan lokasi titik
kuantitatif sampling)

8 Mobilisasi Peningkata Tingkat 1. Koordinasi dengan 1. Kantor Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
dan n kebisingan RT, RW, Kepala Kepala kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Demobilisa Kebisingan sebesar ... Desa, Camat Desa …, mobilisasi 1. Pengamatan langsung 1. Kantor selama Pemerintah
si dB(A) setempat terkait peralatan terhadap pelaksanaan Kepala kegiatan
Peralatan pemberitahuan dan material koordinasi dengan RT, Desa …, mobilisasi Pengawas
dan (tuliskan peningkatan berlangsung RW, Kepala Desa, peralatan 1. Kementerian
Material angka kebisingan, Camat setempat dan material Lingkungan
besaran/ 2. Kegiatan mobilitas 2. Sepanjang terkait pemberitahuan berlangsung Hidup dan
konsentrasi kendaraan jalur peningkatan Kehutanan*)
) pengangkut dilakukan mobilisasi kebisingan, 2. Dinas
pada siang hari peralatan 2. Pengamatan langsung Lingkungan
(pukul 7.30 – 16.00), dan terhadap kegiatan Hidup Provinsi
terutama yang material, mobilitas kendaraan ...**)
melewati pemukiman pengangkut dilakukan 2. Sepanjan 3. Dinas
dan tidak melakukan pada siang hari (pukul g jalur Lingkungan
kegiatan pada jam 7.30 – 16.00), mobilisasi Hidup Kota/
istirahat, terutama yang peralatan Kabupaten
3. Pengurangan melewati pemukiman dan ...***)
kecepatan kendaraan dan tidak melakukan material,
pengangkut material 3. Sepanjang kegiatan pada jam Pelaporan
(misal 30 km/jam) jalur istirahat, 1. Kementerian
dan frekuensinya mobilisasi 3. Pengamatan langsung Lingkungan
peralatan terhadap pengurangan Hidup dan
kecepatan kendaraan Kehutanan*)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
dan pengangkut material 2. Dinas
material (misal 30 km/jam) dan Lingkungan
frekuensinya, Hidup Provinsi
4. Pengumpulan data ...**)
dengan cara 3. Sepanjan 3. Dinas
pengukuran langsung g jalur Lingkungan
di lapangan mobilisasi Hidup Kota/
menggunakan Sound peralatan Kabupaten
Level Meter (sesuai dan ...***)
SNI 8427: 2017 material,
tentang Pengukuran
Tingkat Kebisingan
Lingkungan), hasil
dianaliis oleh
laboratorium 4. … titik
teregistrasi KLHK pada
permukim
Metode Analisis Data : an
Membandingkan terdekat
hasilnya dengan sekitar
Keputusan Menteri proyek
Lingkungan Hidup
Nomor Kep. (tuliskan
48/MENLH/1996 tentang detail lokasi
Baku Tingkat pemantauan
beserta
Kebisingan, data
koordinat
dianalisis secara lokasi titik
deskriptif kualitatif dan sampling)
kuantitatif

9 Mobilisasi Gangguan Jumlah/ Mengikuti Mengikuti Mengikuti Mengikuti rekomendasi Mengikuti Mengikuti Pelaksana
dan Kelancaran volume rekomendasi rekomendasi rekomenda andalalin rekomenda rekomenda PT .../ Instansi
Demobilisa Lalu Lintas kendaraan andalalin andalalin si andalalin si andalalin si andalalin Pemerintah
si dan Contoh:
Peralatan (sesuaikan gangguan Contoh: Contoh: Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pengawas
dan rekomenda lalu lintas 1. Mengatur laju 1. Radius kegiatan Data : bulan sekali 1.Kementerian
Material si andalalin) kecepatan kendaraan 100-200 mobilisasi Contoh; selama Lingkungan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
sebesar … maksimum meter dan 1. Pengamatan langsung 1. Radius kegiatan Hidup dan
smp/jam 30 km/jam saat sebelum demobilisasi terhadap pengaturan 100-200 mobilisasi Kehutanan*)
melintasi pemukiman tapak peralatan laju kecepatan meter dan 2.Dinas
(sesuaikan penduduk dengan proyek, dan material kendaraan maksimum sebelum demobilisasi Lingkungan
rekomenda pemasangan rambu berlangsung 30 km/jam saat tapak peralatan Hidup Provinsi
si andalalin) lalu lintas, melintasi pemukiman proyek, dan material ...**)
2. Pengaturan lalu lintas penduduk, berlangsung 3.Dinas
oleh petugas 2. Pengamatan langsung 2. Jalan Lingkungan
(flagman) di sekitar terhadap pengaturan sekitar Hidup Kota/
daerah keluar- 2. Jalan lalu lintas oleh petugas pintu Kabupaten
masuknya kendaraan sekitar (flagman) di sekitar keluar ...***)
proyek, pintu keluar daerah keluar- masuk 4.Kementerian
3. Pengangkutan masuk masuknya kendaraan tapak Perhubungan
material dan bahan tapak proyek, proyek, ****)
tidak diangkut pada proyek, 3. Pengamatan langsung 3. Sepanjan 5.Dinas
jam puncak pagi terhadap g jalur Perhubungan
(06.45-07.45), jam pengangkutan material mobilisasi Provinsi …*****)
puncak siang (12.15- 3. Sepanjang dan bahan, peralatan 6.Dinas
13.15) dan jam jalur 4. Pengamatan langsung dan Perhubungan
puncak sore (16.00- mobilisasi terhadap kegiatan material, Kota/
17.00), peralatan menurunkan peralatan 4. Area Kabupaten
4. Kegiatan dan dan material, proyek, …******)
menurunkan material, 5. Pengambilan data lalu 5. Lokasi
peralatan dan lintas di simpang dan sekitar Pelaporan
material dilakukan di ruas terdampak proyek, 1.Kementerian
dalam area tapak khususnya pada jam Lingkungan
pembangunan dalam, 4. Area sibuk pagi dan sore (tuliskan Hidup dan
sehingga tidak proyek dengan metode koordinat Kehutanan*)
mengurangi sebagai berikut lokasi titik 2.Dinas
sampling)
kapasitas jalan Lingkungan
Metode Analisis Data : Hidup Provinsi
1. Hasil pengamatan ...**)
langsung dianalisis 3.Dinas
dengan metode Lingkungan
checklist (ada/tidak, Hidup Kota/
memenuhi Kabupaten
...***)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
standar/tidak 4.Kementerian
memenuhi), Perhubungan
2. Kinerja ruas jalan dan ****)
simpang sebelum ada 5.Dinas
kegiatan dan ketika Perhubungan
ada kegiatan dianalisis Provinsi …*****)
dengan metode MKJI 6.Dinas
1997 dan hasilnya Perhubungan
dibandingkan dengan Kota/
indikator keberhasilan Kabupaten
pengelolaan ...******)

10 Pengadaa Peningkata Timbulan 1. Penyediaan tempat 1. Beberapa Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
n dan n Timbulan limbah sampah tertutup tempat kegiatan Data : bulan sekali PT …/ Instansi
Pengopera Limbah padat terpilah (organik dan pada area pengadaan 1. Pengamatan di 1. Area selama Pemerintah
sian Padat sebesar … anorganik) dan tapak dan lapangan terkait tapak kegiatan
Sarana Domestik kg/hari dikumpulkan pada proyek, pengoperasi penyediaan tempat proyek pengadaan Pengawas
dan Tempat basecamp an sarana sampah tertutup (Direksi dan 1. Kementerian
Prasarana Penampungan pekerja, dan terpilah dan kondisi kit, pengoperasi Lingkungan
Proyek Limbah Padat direksi kit, prasarana tempat penampungan basecamp an sarana Hidup dan
Domestik, proyek limbah padat pekerja, dan Kehutanan*)
2. Bekerja sama dengan berlangsung domestik, dsb), prasarana 2. Dinas
pihak ketiga terkait 2. Direksi kit 2. Melakukan 2. Direksi kit, proyek Lingkungan
pengelolaan sampah pengecekan dokumen berlangsung Hidup Provinsi
kerjasama …**)
pengelolaan sampah 3. Dinas
dengan pihak ketiga, Lingkungan
3. Melakukan pencatatan 3. Direksi kit Hidup Kota/
timbulan sampah Kabupaten
domestik sesuai (tuliskan …***)
dengan jenis yang detail lokasi
dihasilkan dalam log pemantauan) Pelaporan
book Limbah Padat 1. Kementerian
Domestik (sampah) Lingkungan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Metode Analisis Data : Hidup dan
Melakukan analisis Kehutanan*)
deskriptif kualitatif 2. Dinas
terhadap kegiatan Lingkungan
pengelolaan limbah Hidup Provinsi
padat domestik …**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten
…***)

11 Pengadaa Peningkata Total limbah 1. Menyediakan tempat Tempat Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
n dan n Timbulan B3 yang penyimpanan limbah penyimpanan pengadaan Data : 1. Tempat bulan sekali PT .../ Instansi
Pengopera Limbah B3 dihasilkan … B3 sementara limbah B3 dan 1. Observasi keberadaan Penyimpan selama Pemerintah
sian kg/bulan dengan kondisi lantai yang berada pengoperasi tempat penyimpanan an Limbah kegiatan
Sarana kedap air dan di dalam an sarana limbah B3, B3, pengadaan Pengawas
dan dilengkapi tutup lokasi tapak dan 2. Observasi 2. Area dalam dan 1. Kementerian
Prasarana (sesuai Peraturan proyek prasarana ketersediaan bak tapak pengoperasi Lingkungan
Proyek Menteri Lingkungan proyek penampung limbah B3 proyek, an sarana Hidup dan
Hidup dan Kehutanan berlangsung sementara di area dan Kehutanan*)
Republik Indonesia konstruksi, prasarana 2. Dinas
Nomor 6 Tahun 3. Melakukan 3. Tempat proyek Lingkungan
2021), pengecekan dokumen Penyimpan berlangsung Hidup Provinsi
2. Menyediakan bak pencatatan jumlah dan an Limbah ...**)
penampung limbah jenis limbah B3 yang B3, 3. Dinas
B3 sementara yang dihasilkan (logbook Lingkungan
digunakan selama dan neraca limbah), Hidup Kota/
kegiatan konstruksi 4. Pengamatan langsung 4. Tempat Kabupaten
berlangsung, kegiatan penyimpanan Penyimpan ...***)
3. Melakukan limbah B3, an Limbah
penetapan jenis dan pengemasan, B3, Pelaporan
jumlah limbah B3 pelekatan simbol dan 1. Kementerian
yang dihasilkan, label pada kemasan Lingkungan
4. Melakukan limbah B3 sesuai Hidup dan
pengemasan lengkap dengan Kehutanan*)
dengan simbol dan karakteristiknya,
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
label sesuai 5. Observasi 5. Area dalam 2. Dinas
karakateristiknya pelaksanaan tapak Lingkungan
kemudian disimpan sosialisasi terhadap proyek, Hidup Provinsi
dalam tempat pekerja konstruksi ...**)
penyimpanan limbah terkait pengelolaan 3. Dinas
B3 sesuai dengan limbah B3, Lingkungan
jangka waktu 6. Pengecekan dokumen 6. Direksi kit Hidup Kota/
penyimpanan sesuai kerja sama Kabupaten
dengan ketentuan pengelolaan dengan (tuliskan ...***)
yang berlaku, pihak ketiga detail lokasi
5. Memberikan pemantauan)
informasi kepada Metode Analisis Data :
seluruh pekerja Berdasar data yang
konstruksi melalui dikumpulkan,
kegiatan sosialisasi kesesuaian dengan
untuk dapat peraturan yang
memisahkan antara berlaku
limbah B3 dengan
sampah domestik
dan sampah sisa
material konstruksi,
6. Melakukan
pengelolaan limbah
B3 bekerja sama
dengan pihak ketiga
berizin (masa simpan
kurang dari 90 hari
kalender)

12 Pengadaa Penurunan Peningkata 1. Penyediaan septic Septic tank Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
n dan Kualitas Air n tank portable, portable di kegiatan Data : bulan sekali PT …/ Instansi
Pengopera Permukaan konsentrasi 2. Melakukan area tapak pengadaan 1. Pengamatan langsung 1. Septic selama Pemerintah
sian (bila ada) Total pengelolaan limbah proyek dan septic tank portable, tank kegiatan
Sarana Coliform cair domestik dengan pengoperasi 2. Pengecekan dokumen portable, pengadaan Pengawas
dan (jika air sebesar … penyedotan secara an sarana kerjasama dan 1. Kementerian
limbah
Prasarana berkala oleh pihak dan pengelolaan limbah 2. Direksi kit, pengoperasi Lingkungan
dibuang ke
Proyek ketiga prasarana cair dengan an sarana
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
badan air/ proyek penyedotan ke pihak dan Hidup dan
sungai) berlangsung ketiga, prasarana Kehutanan*)
3. Pengukuran kualitas 3. Sebanyak proyek 2. Dinas
air permukaan untuk 3 titik berlangsung Lingkungan
parameter Total pada Hidup Provinsi
Coliform sesuai sungai … …**)
dengan SNI. Hasil Hulu … 3. Dinas
dianalisa di Hilir … Lingkungan
laboratorium Tengah … Hidup Kota/
teregristrasi KLHK Kabupaten
(tuliskan …***)
Metode Analisis Data : detail lokasi
Berdasar data yang pemantauan Pelaporan
beserta
dikumpulkan, 1. Kementerian
koordinat
kesesuaian dengan lokasi titik Lingkungan
dengan peraturan yang sampling) Hidup dan
berlaku Kehutanan*)
2. Dinas
(disesuaikan dengan Lingkungan
kelas air permukaan) Hidup Provinsi
…**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten
…***)
13 Penyiapan Penurunan Konsentras 1. Penyiraman di sekitar 1. Area Selama Metode Pengumpulan Minimal 1 Pelaksana
Lahan Kualitas i debu lokasi bila kegiatan proyek, kegiatan Data : kali selama PT .../ Instansi
Udara (TSP, dilakukan pada penyiapan 1. Pengamatan langsung 1. Area kegiatan Pemerintah
PM10, atau musim kemarau, lahan terhadap penyiraman proyek, penyiapan
PM2.5) 2. Pembuatan pagar berlangsung di sekitar lokasi bila lahan Pengawas
sebesar ... pembatas proyek kegiatan dilakukan berlangsung 1. Kementerian
µg/Nm3 menggunakan seng 2. Sekeliling pada musim kemarau, Lingkungan
±2 meter, tapak 2. Pengamatan langsung 2. Sekeliling (atau Hidup dan
(tuliskan 3. Kegiatan dilakukan proyek, terhadap pembuatan tapak menyesuaika Kehutanan*)
angka pada pagi-sore hari pagar pembatas proyek, n lama waktu 2. Dinas
besaran/ penyiapan
(pukul 7.30 s.d.16.00) Lingkungan
lahan)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
konsentrasi 3. Tapak proyek menggunakan Hidup Provinsi
untuk proyek seng ±2 meter, ...**)
masing- 3. Pengamatan langsung 3. Tapak 3. Dinas
masing
terhadap pelaksanaan proyek, Lingkungan
parameter)
kegiatan pada pagi- Hidup Kota/
sore hari (pukul 7.30 Kabupaten
s.d.16.00), ...***)
4. Pengumpulan data 4. (tuliskan
dengan cara jumlah Pelaporan
pengambilan sampel titik) … 1. Kementerian
di lapangan terhadap titik di Lingkungan
parameter kualitas pemukima Hidup dan
debu (TSP, PM10, dan n terdekat Kehutanan*)
PM2.5) menggunakan pada titik 2. Dinas
HVAS selama 24 jam koordinat: Lingkungan
sesuai dengan SNI, …, Hidup Provinsi
bekerja sama dengan ...**)
laboratorium (tuliskan 3. Dinas
teregristrasi KLHK detail lokasi Lingkungan
pemantauan Hidup Kota/
beserta
Metode Analisis Data : Kabupaten
koordinat
Membandingkan hasil uji lokasi titik ...***)
laboratorium dengan sampling)
Lampiran VII (Baku Mutu
Udara Ambien)
Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia
Nomor 22 Tahun 2021
tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan dan
Pengelolaan
Lingkungan, data
dianalisis secara
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
14 Penyiapan Peningkata Tingkat 1. Kegiatan mobilitas 1. Sepanjang Selama Metode Pengumpulan Minimal 1 Pelaksana
Lahan n kebisingan kendaraan jalur kegiatan Data : kali selama PT .../ Instansi
Kebisingan sebesar … pengangkut dilakukan mobilisasi, penyiapan 1. Pengamatan langsung 1. Sepanjan kegiatan Pemerintah
dB(A) pada siang hari lahan terhadap kegiatan g jalur penyiapan
(terutama yang berlangsung mobilitas kendaraan mobilisasi lahan Pengawas
(tuliskan melewati pemukiman) pengangkut, peralatan berlangsung 1.Kementerian
angka dan tidak melakukan 2. Pengamatan langsung dan Lingkungan
besaran) kegiatan pada jam terhadap pengurangan material, (atau Hidup dan
istirahat, kecepatan kendaraan 2. Radius menyesuaika Kehutanan*)
2. Pengurangan pengangkut material 100-200 n lama waktu 2.Dinas
penyiapan
kecepatan kendaraan (misal 30 km/jam) m Lingkungan
lahan)
pengangkut material 2. Radius dengan memasang sebelum Hidup Provinsi
(misal 30 km/jam) 100-200 m rambu dan membatasi dan ...**)
dengan memasang sebelum frekuensi … truk/hari, sesudah 3.Dinas
rambu dan dan 3. Pengamatan langsung tapak Lingkungan
membatasi frekuensi sesudah terhadap pelaksanaan proyek Hidup Kota/
… truk/hari, tapak kegiatan pada siang- serta pada Kabupaten
3. Kegiatan dilakukan proyek, sore hari (pukul 7.30 pintu ...***)
pada siang-sore hari s.d. 16.00), keluar
(pukul 7.30 s.d.16.00) 4. Pengumpulan data masuk Pelaporan
dengan cara tapak 1.Kementerian
3. Tapak pengukuran langsung proyek, Lingkungan
proyek di lapangan Hidup dan
menggunakan Sound 3. Tapak Kehutanan*)
Level Meter (sesuai proyek, 2.Dinas
SNI 8427: 2017 Lingkungan
tentang Pengukuran 4. (tuliskan Hidup Provinsi
Tingkat Kebisingan jumlah ...**)
Lingkungan), bekerja titik) … 3.Dinas
sama dengan titik di Lingkungan
laboratorium pemukima Hidup Kota/
teregristrasi KLHK n terdekat Kabupaten
pada titik ...***)
Metode Analisis Data : koordinat:
Membandingkan …
hasilnya dengan
Keputusan Menteri
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Lingkungan Hidup (tuliskan
Nomor Kep. detail lokasi
48/MENLH/1996 tentang pemantauan
beserta
Baku Tingkat Kebisingan
koordinat
lokasi titik
sampling)
15 Penyiapan Berkurangny Jenis 1. Mempertahankan 1. Area Selama Metode Pengumpulan Minimal 1 Pelaksana
Lahan a Flora pohon tumbuhan yang telah proyek, kegiatan Data : kali selama PT .../ Instansi
yang lama tumbuh dan penyiapan 1. Pengamatan langsung 1. Area kegiatan Pemerintah
diperkiraka diperkirakan masih lahan terhadap kegiatan proyek, penyiapan
n ditebang: dapat dimanfaatkan berlangsung mempertahankan lahan Pengawas
… dalam pembuatan tumbuhan yang telah berlangsung 1.Kementerian
… RTH Privat, lama tumbuh untuk Lingkungan
2. Melakukan dimanfaatkan dalam (atau Hidup dan
(tuliskan penanaman kembali pembuatan RTH menyesuaika Kehutanan*)
jenis dan dengan pembuatan 2. Area RTH Privat, n lama waktu 2.Dinas
jumlah flora penyiapan
RTH privat di dalam 2. Pengamatan langsung 2. Area RTH, Lingkungan
yang lahan)
area pembangunan terhadap penanaman Hidup Provinsi
ditebang di
lokasi (minimal 30%) dari kembali dengan ...**)
sekitar luas lahan pembuatan RTH privat 3.Dinas
proyek) di dalam area Lingkungan
pembangunan Hidup Kota/
(minimal 30%) dari Kabupaten
luas lahan, ...***)
3. Pengamatan langsung 3. Lokasi
di lapangan, proyek Pelaporan
menginventarisasi 1.Kementerian
jenis dan jumlah (tuliskan Lingkungan
tumbuhan yang detail lokasi Hidup dan
ditanam, serta pemantauan) Kehutanan*)
mengukur luasan RTH 2.Dinas
Lingkungan
Metode Analisis Data : Hidup Provinsi
Data dianalisis secara ...**)
deskriptif kualitatif dan 3.Dinas
kuantitatif Lingkungan
Hidup Kota/
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Kabupaten
...***)

16 Penyiapan Gangguan Berkurangn 1. Menyiapkan Standard 1. Direksi kit, Selama Metode Pengumpulan Minimal 1 Pelaksana
Lahan Fauna ya fauna Operational kegiatan Data : kali selama PT .../ Instansi
sebanyak Procedure (SOP) penyiapan 1. Pengamatan langsung 1. Direksi kit, kegiatan Pemerintah
… spesies terkait Perlindungan lahan terhadap penyiapan penyiapan
satwa, berlangsung SOP terkait lahan Pengawas
2. Memasang papan perlindungan satwa berlangsung 1. Kementerian
larangan menangkap (pengecekan Lingkungan
dan memelihara 2. Area depan dokumen), (atau Hidup dan
satwa, tapak 2. Pengamatan langsung 2. Area menyesuaika Kehutanan*)
3. Melakukan kegiatan proyek, terhadap papan depan n lama waktu 2. Dinas
penyiapan
pembukaan lahan larangan menangkap tapak Lingkungan
lahan)
secara bertahap, 3. Area dan memelihara proyek, Hidup Provinsi
4. Melakukan proyek, satwa, ...**)
pengkayaan habitat 3. Pengamatan langsung 3. Area 3.Dinas
dengan menanam pelaksanaan tapak Lingkungan
jenis tumbuhan lokal pembukaan lahan proyek, Hidup Kota/
4. Area secara bertahap, Kabupaten
proyek 4. Pengamatan langsung 4. Area ...***)
(RTH) terhadap kegiatan tapak
pengkayaan habitat, proyek Pelaporan
5. Pendataan jumlah dan (RTH), 1. Kementerian
jenis satwa (amphibi, Lingkungan
reptil, mamalia dan 5. Area Hidup dan
aves) tapak Kehutanan*)
proyek 2. Dinas
Metode Analisis Data : (RTH) Lingkungan
Deskriptif kualitatif dan Hidup Provinsi
kuantitatif (tuliskan ...**)
detail lokasi 3.Dinas
pemantauan) Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten
...***)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP

17 Penyiapan Peningkata Adanya 1. Membuat saluran 1. Sekeliling Selama Metode Pengumpulan Minimal 1 Pelaksana
Lahan n Air Larian potensi air drainase dengan area kegiatan Data : kali selama PT .../ Instansi
larian kapasitas memadai, proyek, penyiapan 1. Pengamatan langsung 1. Sekeliling kegiatan Pemerintah
sebesar … 2. Melakukan lahan terhadap pembuatan area penyiapan
m3/detik pemeliharaan saluran berlangsung saluran drainase proyek, lahan Pengawas
drainase sesuai 2. Saluran dengan kapasitas berlangsung 1. Kementerian
dengan SOP, drainase, memadai, Lingkungan
3. Membuat sediment 2. Pengamatan langsung 2. Saluran (atau Hidup dan
trap/ kolam terhadap drainase, menyesuaika
Kehutanan*)
sedimentasi pemeliharaan saluran n lama waktu
penyiapan 2. Dinas
3. Area dalam drainase sesuai
lahan) Lingkungan
tapak dengan SOP, Hidup Provinsi
proyek 3. Pengamatan langsung 3. Area
…**)
terhadap pembuatan dalam
3. Dinas
sediment trap/ kolam tapak
sedimentasi, proyek, Lingkungan
4. Pengumpulan data 4. Sediment Hidup Kota/
dengan cara trap/ Kabupaten
pengukuran debit air kolam …***)
pada outlet saluran sedimenta
drainase (memastikan si Pelaporan
tidak melebihi 1. Kementerian
kapasitasnya dan tidak (tuliskan Lingkungan
adanya luapan air) detail lokasi Hidup dan
pemantauan)
Kehutanan*)
Metode Analisis Data : 2. Dinas
Data dianalisis secara Lingkungan
kualitatif dan kuantitatif Hidup Provinsi
…**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten
…***)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP

18 Penyiapan Penurunan Peningkata Menyediakan alat Tapak proyek Selama Metode Pengumpulan Minimal 1 Pelaksana
Lahan Kualitas Air n penangkap (saringan) kegiatan Data : kali selama PT .../ Instansi
Permukaan konsentrasi TSS (kekeruhan) penyiapan Observasi langsung: kegiatan Pemerintah
TSS sebelum dibuang ke lahan 1. Kondisi dan 1. Tapak penyiapan
(akibat sebesar … drainase (sungai) / berlangsung keberadaan alat proyek, lahan Pengawas
adanya sediment trap penangkap (saringan) berlangsung 1. Kementerian
potensi air TSS (kekeruhan) Lingkungan
larian) (atau
sebelum dibuang ke Hidup dan
drainase (sungai) / menyesuaika Kehutanan*)
sediment trap, n lama waktu 2. Dinas
penyiapan
2. Pengambilan sampel 2. Sebanyak Lingkungan
lahan)
air permukaan untuk 3 titik Hidup Provinsi
parameter TSS sesuai pada ...**)
dengan SNI yang sungai … 3. Dinas
berlaku - Hulu … Lingkungan
- Hilir … Hidup Kota/
Metode Analisis Data : - Tengah Kabupaten
Membandingkan hasil uji … ...***)
parameter TSS dengan
baku mutu yang sesuai (tuliskan Pelaporan
detail lokasi 1. Kementerian
(sesuaikan dengan kelas pemantauan Lingkungan
air yang berlaku) beserta
Hidup dan
koordinat
lokasi titik Kehutanan*)
sampling) 2. Dinas
Lingkungan
Hidup Provinsi
...**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten
...***)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
19 Pembangu Penurunan Konsentras 1. Melakukan 1. Area Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
nan Kualitas i debu penyiraman 2 kali proyek, kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Fasilitas Udara (TSP, sehari pada jalan pembangun 1. Pengamatan langsung 1. Area selama Pemerintah
Utama dan PM10, atau yang kering dan an fasilitas terhadap penyiraman proyek, kegiatan
Pendukung PM2.5) sekitar galian pondasi utama dan pada jalan yang kering pembangun Pengawas
sebesar ... secara berkala, pendukung dan sekitar galian an fasilitas 1.Kementerian
µg/Nm3 2. Pembuatan pagar berlangsung pondasi secara utama dan Lingkungan
pembatas proyek berkala, pendukung Hidup dan
(tuliskan menggunakan seng 2. Sekeliling 2. Pengamatan langsung 2. Sekeliling berlangsung Kehutanan*)
angka ±2 meter, tapak terhadap pembuatan tapak 2.Dinas
besaran/ 3. Melakukan proyek, pagar pembatas proyek, Lingkungan
konsentrasi penanaman pohon proyek, Hidup Provinsi
untuk
(buffer zone) di 3. Sekitar 3. Pengamatan langsung 3. Sekitar ...**)
masing-
masing sekitar tapak proyek, tapak terhadap penanaman tapak 3.Dinas
parameter) 4. Penggunaan penutup proyek, pohon (buffer zone), proyek, Lingkungan
bak kendaraan 4. Pengamatan langsung 4. Radius Hidup Kota/
pengangkut material terhadap penggunaan 100-200 Kabupaten
dan pengurangan 4. Radius penutup bak m ...***)
kecepatan kendaraan 100-200 m kendaraan pengangkut sebelum
(maksimum 30 sebelum material dan dan Pelaporan
km/jam) dengan dan pemasangan rambu sesudah 1.Kementerian
memasang rambu sesudah pengurangan tapak Lingkungan
tapak kecepatan kendaraan, proyek, Hidup dan
proyek 5. Pengumpulan data 5. Pemukima Kehutanan*)
dengan cara n terdekat 2.Dinas
pengambilan sampel sebanyak Lingkungan
di lapangan terhadap … titik Hidup Provinsi
parameter kualitas (sebutkan ...**)
debu (TSP, PM10, dan jumlah 3.Dinas
PM2.5), bekerja sama titik) pada Lingkungan
dengan laboratorium koordinat: Hidup Kota/
teregristrasi KLHK … Kabupaten
… ...***)
Metode Analisis Data :
Membandingkan hasil uji (tuliskan
laboratorium dengan detail lokasi
Lampiran VII (Baku Mutu pemantauan
beserta
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Udara Ambien) koordinat
Peraturan Pemerintah lokasi titik
Republik Indonesia sampling)
Nomor 22 Tahun 2021
tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan dan
Pengelolaan
Lingkungan, data
dianalisis secara
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif

20 Pembangu Peningkata Tingkat 1. Koordinasi dengan 1. Kantor Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
nan n kebisingan RT, RW, Kepala Kepala kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Fasilitas Kebisingan sebesar … Desa, Camat Desa …, pembangun 1. Pengamatan langsung 1. Kantor selama Pemerintah
Utama dan dB(A) setempat terkait an fasilitas terhadap pelaksanaan Kepala kegiatan
Pendukung pemberitahuan utama dan koordinasi dengan RT, Desa …, pembangun Pengawas
(tuliskan peningkatan pendukung RW, Kepala Desa, an fasilitas 1. Kementerian
angka kebisingan, berlangsung Camat setempat utama dan Lingkungan
besaran) 2. Pengurangan 2. Radius terkait pemberitahuan pendukung Hidup dan
kecepatan kendaraan 100-200 m peningkatan berlangsung Kehutanan*)
pengangkut material sebelum kebisingan, 2. Dinas
(misal 30 km/jam) dan 2. Pengamatan langsung 2. Radius Lingkungan
dengan memasang sesudah terhadap pengurangan 100-200 Hidup Provinsi
rambu dan tapak kecepatan kendaraan m ...**)
membatasi frekuensi proyek, pengangkut material sebelum 3. Dinas
… truk/hari, (misal 30 km/jam) dan Lingkungan
3. Kegiatan dilakukan dengan memasang sesudah Hidup Kota/
pada siang-sore hari rambu dan membatasi tapak Kabupaten
(pukul 7.30 s.d.16.00) 3. Sepanjang frekuensi … truk/hari, proyek, ...***)
jalur 3. Pengamatan langsung 3. Sepanjan
mobilisasi terhadap pelaksanaan g jalur Pelaporan
peralatan kegiatan pada siang- mobilisasi 1. Kementerian
dan sore hari (pukul 7.30 peralatan Lingkungan
material s.d.16.00), dan Hidup dan
material, Kehutanan*)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
4. Pengumpulan tingkat 4. Pemukima 2. Dinas
kebisingan n terdekat Lingkungan
menggunakan Sound sebanyak Hidup Provinsi
Level Meter (sesuai … titik. ...**)
SNI 8427: 2017 Titik pada 3. Dinas
tentang Pengukuran koordinat: Lingkungan
Tingkat Kebisingan … Hidup Kota/
Lingkungan), bekerja (tuliskan Kabupaten
sama dengan detail lokasi ...***)
laboratorium pemantauan
beserta
teregristrasi KLHK
koordinat
lokasi titik
Metode Analisis Data : sampling)
Membandingkan
hasilnya dengan
Keputusan Menteri
Lingkungan Hidup
Nomor Kep.
48/MENLH/1996 tentang
Baku Tingkat Kebisingan

21 Pembangu Peningkata Terjadi Menggunakan mata bor Tapak proyek Selama Metode Pengumpulan Satu kali Pelaksana
nan n Getaran getaran pile dalam proses kegiatan Data : pada saat PT .../ Instansi
Fasilitas (bila ada) sebesar … pemasangan tiang pengeboran 1. Pengamatan langsung 1. Tapak kegiatan Pemerintah
Utama dan Hz pancang dan terhadap penggunaan proyek, pembangun
Pendukung pemasanga bored pile dalam an fasilitas Pengawas
n tiang membuat pondasi, utama dan 1. Kementerian
pancang 2. Pengukuran tingkat 2. Pemukima pendukung Lingkungan
(bila ada) getaran sesuai SNI, n terdekat berlangsung Hidup dan
bekerja sama dengan sekitar Kehutanan*)
laboratorium proyek 2. Dinas
teregristrasi KLHK sebanyak Lingkungan
… titik Hidup Provinsi
Metode Analisis Data : (sebutkan ...**)
Membandingkan jumlah 3. Dinas
hasilnya dengan baku titik) pada Lingkungan
tingkat getaran sesuai koordinat: Hidup Kota/
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Keputusan Menteri … Kabupaten
Negara Lingkungan … ...***)
Hidup Nomor 49 Tahun
1996 tentang Baku (tuliskan Pelaporan
Tingkat Getaran, data detail 1. Kementerian
dianalisis secara koordinat Lingkungan
lokasi
deskriptif kualitatif dan Hidup dan
pemantauan)
kuantitatif Kehutanan*)
2. Dinas
Lingkungan
Hidup Provinsi
...**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten
...***)

C. TAHAP OPERASI
22 Penerimaa Terbukany Terserapny 1. Koordinasi dengan 1. Kantor Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
n Tenaga a a tenaga RT, RW, Kepala Kepala kegiatan Data : bulan sekali PT …/ Instansi
Kerja Kesempata kerja lokal Desa, Camat Desa …, penerimaan 1. Pengamatan langsung 1. Kantor selama Pemerintah
Operasi n Kerja sesuai setempat, tenaga kerja terhadap pelaksanaan Kepala kegiatan
dengan 2. Sosialisasi kepada 2. Aula Balai operasional koordinasi dengan RT, Desa …, penerimaan Pengawas
kualifikasi masyarakat dengan Desa …/ berlangsung RW, Kepala Desa, tenaga kerja 1. Kementerian
yang pemasangan halaman Camat setempat, operasional Lingkungan
ditentukan, pengumuman Klinik, 2. Pengamatan langsung 2. Aula Balai berlangsung Hidup dan
minimal … penerimaan tenaga terhadap pemasangan Desa …/ Kehutanan*)
(contoh: kerja operasional, pengumuman halaman 2. Dinas
20%) dari 3. Penyusunan kontrak 3. Kantor penerimaan tenaga Klinik, Lingkungan
total kerja meliputi Klinik, kerja operasional, Hidup Provinsi
kebutuhan kesepakatan upah 3. Pengamatan langsung 3. Kantor ...**)
tenaga dan durasi kerja, terhadap penyusunan Klinik, 3. Dinas
kerja 4. Pemberian upah kontrak kerja meliputi Lingkungan
operasional tenaga kerja minimal 4. Kantor kesepakatan upah dan Hidup Kota/
sesuai UMR wilayah Klinik, durasi kerja, Kabupaten ...***)
setempat (sesuai
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
regulasi yang 4. Pengamatan langsung 4. Kantor 4. Kementerian
berlaku), terhadap pemberian Klinik, Ketenagakerjaan
5. Tenaga kerja upah tenaga kerja *)
operasional minimal sesuai UMR 5. Dinas Tenaga
dilengkapi jaminan 5. Kantor wilayah setempat, Kerja dan
BPJS dan Klinik, 5. Pengamatan langsung 5. Kantor Transmigrasi
pemahaman K3, terhadap kelengkapan Klinik, Provinsi …**)
6. Memprioritaskan tenaga kerja dengan 6. Dinas Tenaga
penerimaan tenaga jaminan BPJS dan Kerja dan
kerja lokal namun 6. Lokasi pemahaman K3, Transmigrasi
tetap memperhatikan penerimaa 6. Pengamatan langsung 6. Kantor Kota/ Kabupaten
keahlian dan n tenaga terhadap penerimaan Klinik, …***)
kualifikasi yang kerja tenaga kerja lokal,
dibutuhkan (Kantor 7. Pengumpulan data 7. Sekitar Pelaporan
Desa … masyarakat melalui klinik pada 1. Kementerian
atau Kantor kuesioner maupun Desa … Lingkungan
Klinik …) wawancara mendalam Hidup dan
(tuliskan Kehutanan*)
(tuliskan Metode Analisis Data : detail lokasi 2. Dinas
lokasi Data dianalisis secara pemantauan) Lingkungan
tepatnya, kualitatif dan kuantitatif Hidup Provinsi
contoh: Balai
dengan merekapitulasi ...**)
Desa ...)
jumlah tenaga kerja yang 3. Dinas
direkrut Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten ...***)

23 Penerimaa Peningkata Peningkata 1. Membuat Masyarakat Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
n Tenaga n n taraf kesepakatan yang tinggal tahap Data : bulan sekali PT …/ Instansi
Kerja Pendapata pendapata mengenai sistem di … (masih penerimaan 1. Melakukan 1. Kantor selama Pemerintah
Operasi n n pemberian gaji/upah masuk dalam tenaga kerja pemantauan terhadap administra kegiatan
Masyarakat masyarakat untuk tenaga kerja area lokal) operasional sistem pemberian gaji si, penerimaan Pengawas
di sekitar operasi yang sesuai berlangsung yang diberikan sudah tenaga kerja 1. Kementerian
tapak dan tercantum dalam sesuai dengan kontrak operasional Lingkungan
proyek kontrak kerja dan kerja dan minimal berlangsung Hidup dan
yang minimal sesuai sesuai dengan UMK Kehutanan*)
diterima dengan UMK Kota … Kota …
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
sebagai 2. Melakukan 2. Pemukima 2. Dinas
tenaga pengambilan data n terdekat Lingkungan
kerja pendapatan pada desa Hidup Provinsi
operasional masyarakat melalui … ...**)
sebesar ... wawancara mendalam 3. Dinas
% maupun kuesioner (tuliskan Lingkungan
detail lokasi Hidup Kota/
Metode Analisis Data : pemantauan) Kabupaten ...***)
Analisis data secara 4. Kementerian
deskriptif kuantitatif Ketenagakerjaan
terkait peningkatan *)
pendapatan masyarakat 5. Dinas Tenaga
Kerja dan
Transmigrasi
Provinsi …**)
6. Dinas Tenaga
Kerja dan
Transmigrasi
Kota/ Kabupaten
…***)

Pelaporan
1. Kementerian
Lingkungan
Hidup dan
Kehutanan*)
2. Dinas
Lingkungan
Hidup Provinsi
...**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten ...***)
24 Operasion Peningkata Timbulan 1. Menyediakan Tempat 1. Tempat Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
al Fasilitas n Timbulan limbah Penyimpanan Limbah Penyimpana kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Utama medis hasil B3 Medis sesuai operasional selama Pemerintah
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Limbah B3 dari dengan ketentuan n Limbah B3 fasilitas 1. Pengamatan langsung 1. Tempat kegiatan
Medis kegiatan yang berlaku, Medis, utama terhadap penyediaan Penyimpan operasional Pengawas
operasional 2. Melakukan pemilahan berlangsung Tempat Penyimpanan an Limbah fasilitas 1. Kementerian
fasilitas limbah medis padat Limbah B3 Medis B3 Medis, utama Lingkungan
utama menyediakan tempat sesuai dengan berlangsung Hidup dan
sebesar … penampungan 2. Tempat ketentuan yang Kehutanan*)
kg/hari berbeda, Penyimpana berlaku, 2. Dinas
3. Melakukan n Limbah B3 2. Pengamatan langsung 2. Tempat Lingkungan
pengemasan, Medis, terhadap pemilahan Penyimpan Hidup Provinsi
pemberian simbol limbah medis padat an Limbah ...**)
dan label serta menyediakan tempat B3 Medis, 3. Dinas
menginventarisasi penampungan Lingkungan
timbulan limbah B3 3. Tempat berbeda, Hidup Kota/
medis sesuai Penyimpana 3. Pengamatan langsung 3. Tempat Kabupaten
ketentuan, n Limbah B3 terhadap Penyimpan ...***)
4. Bekerja sama dengan Medis, pengemasan, an Limbah 4. Kementerian
pihak ketiga berizin pemberian simbol dan B3 Medis, Kesehatan*)
untuk pengelolaan label serta 5. Dinas
limbah medis cair menginventarisasi Kesehatan
timbulan limbah B3 Provinsi …**)
4. Kantor medis sesuai 6. Dinas
administrasi ketentuan, Kesehatan
4. Pengamatan langsung 4. Kantor Kota/
(tuliskan terhadap kerja sama administrasi Kabupaten
lokasi dengan pihak ketiga , …***)
tepatnya) berizin untuk
pengelolaan limbah Pelaporan
medis cair 1. Kementerian
(pengecekan dokumen Lingkungan
kerjasama), Hidup dan
5. Pengumpulan data 5. Tempat Kehutanan*)
dengan cara Penyimpan 2. Dinas
pencatatan langsung an Limbah Lingkungan
(neraca dan logbook) B3 Medis/ Hidup Provinsi
dan melihat Kantor ...**)
kesesuaian dengan administrasi 3. Dinas
peraturan yang Lingkungan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
berlaku (Peraturan (tuliskan Hidup Kota/
Menteri Lingkungan detail lokasi Kabupaten
Hidup dan Kehutanan pemantauan) ...***)
Republik Indonesia
Nomor P.56/MENLHK-
SETJEN/2015 Tahun
2015)

Metode Analisis Data :

Data dianalisis secara
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif

25 Operasion Peningkata Timbulan 1. Menyediakan Tempat 1. Tempat Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
al Fasilitas n Timbulan limbah B3 Penyimpanan Limbah Penyimpana kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Utama Limbah B3 hasil dari B3 sesuai dengan n Limbah B3, operasional 1. Pengamatan langsung 1. Tempat selama Pemerintah
kegiatan ketentuan yang fasilitas terhadap penyediaan Penyimpan kegiatan
operasional berlaku (Peraturan utama Tempat Penyimpanan an Limbah operasional Pengawas
fasilitas Menteri Lingkungan berlangsung Limbah B3 sesuai B3, fasilitas 1. Kementerian
utama Hidup dan Kehutanan dengan ketentuan utama Lingkungan
sebesar … Republik Indonesia yang berlaku, berlangsung Hidup dan
kg/hari Nomor 6 Tahun 2. Pengamatan langsung 2. Tempat Kehutanan*)
2021), terhadap penyediaan Penyimpan 2. Dinas
2. Menyediakan tempat tempat penampungan an Limbah Lingkungan
penampungan terpisah antara limbah B3, Hidup Provinsi
terpisah antara 2. Beberapa B3 dan limbah B3 ...**)
limbah B3 dan limbah tempat/ruang medis, 3. Dinas
B3 medis, yang 3. Pengamatan langsung 3. Tempat Lingkungan
3. Melakukan berpotensi terhadap identifikasi Penyimpan Hidup Kota/
identifikasi jumlah, menghasilka jumlah, jenis dan an Limbah Kabupaten
jenis dan karakteristik n limbah karakteristik limbah B3, ...***)
limbah B3, kemudian 3. Tempat B3, kemudian 4. Kementerian
melakukan Penyimpana melakukan Kesehatan*)
pengemasan, n Limbah B3, pengemasan, 5. Dinas
pemberian simbol pemberian simbol dan Kesehatan
dan label sesuai label sesuai ketentuan, Provinsi …**)
ketentuan,
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
4. Bekerja sama dengan 4. Pengamatan langsung 4. Kantor 6. Dinas
pihak ketiga berizin terhadap kerja sama administrasi Kesehatan
untuk pengelolaan dengan pihak ketiga , Kota/
lebih lanjut berizin untuk Kabupaten
4. Kantor pengelolaan lebih …***)
administrasi lanjut (pengecekan
dokumen kerja sama), Pelaporan
(tuliskan 5. Pengumpulan data 5. Tempat 1. Kementerian
lokasi dengan cara Penyimpan Lingkungan
tepatnya) pencatatan langsung an Limbah Hidup dan
(neraca dan logbook) B3 / Kantor Kehutanan*)
dan melihat administrasi 2. Dinas
kesesuaian dengan Lingkungan
peraturan yang (tuliskan Hidup Provinsi
berlaku (Peraturan detail lokasi ...**)
Menteri Lingkungan pemantauan) 3. Dinas
Hidup dan Kehutanan Lingkungan
Republik Indonesia Hidup Kota/
Nomor P.56/MENLHK- Kabupaten
SETJEN/2015 Tahun ...***)
2015)

Metode Analisis Data :

Data dianalisis secara
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif

26 Operasion Peningkata Timbulan 1. Penyediaan tempat 1. Beberapa Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
al Fasilitas n Timbulan limbah sampah tertutup tempat kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Utama Limbah padat terpilah (organik dan strategis di operasional 1. Pengamatan langsung 1. Beberapa selama Pemerintah
Padat akibat anorganik) dan dalam dan fasilitas terhadap penyediaan tempat kegiatan
Domestik kegiatan dikumpulkan pada luar klinik, utama tempat sampah strategis di operasional Pengawas
operasional Tempat berlangsung tertutup terpilah dalam dan fasilitas 1.Kementerian
fasilitas Penampungan limbah (organik dan luar klinik, utama Lingkungan
utama padat domestik, anorganik) dan kondisi area berlangsung Hidup dan
sebesar … penampungan limbah penampung Kehutanan*)
kg/hari padat domestik, an sampah
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
2. Bekerja sama dengan 2. Kantor 2. Pengamatan langsung 2. Kantor 2.Dinas
pihak ketiga terkait administras terhadap pelaksanaan administrasi, Lingkungan
pengelolaan sampah i kerja sama dengan Hidup Provinsi
pihak ketiga terkait ...**)
pengelolaan sampah 3.Dinas
(pengecekan dokumen Lingkungan
kerja sama), Hidup Kota/
3. Pengumpulan data 3. Tempat Kabupaten
dengan cara penampung ...***)
pencatatan data an sampah/
timbulan limbah kantor Pelaporan
sampah domestik administrasi 1.Kementerian
secara berkala Lingkungan
(tuliskan Hidup dan
Metode Analisis Data : detail lokasi Kehutanan*)
Data dianalisis secara pemantauan) 2.Dinas
deskriptif kualitatif dan Lingkungan
kuantitatif Hidup Provinsi
...**)
3.Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten
...***)

27 Operasion Gangguan Jumlah/ Mengikuti Mengikuti Mengikuti Mengikuti rekomendasi Mengikuti Mengikuti Pelaksana
al Fasilitas Kelancaran volume rekomendasi rekomendasi rekomenda andalalin rekomenda rekomenda PT .../ Instansi
Utama Lalu Lintas kendaraan andalalin andalalin si andalalin si andalalin si andalalin Pemerintah
dan Contoh:
(sesuaikan gangguan Contoh: Contoh: Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pengawas
rekomenda lalu lintas 1. Melakukan 1. Lokasi kegiatan Data : bulan sekali 1. Kementerian
si andalalin) sebesar … pengaturan jam pintu operasional 1. Pengamatan langsung Contoh: selama Lingkungan
smp/jam besuk klinik untuk masuk dan fasilitas terhadap pengaturan 1. Lokasi kegiatan Hidup dan
mengurangi volume keluar utama jam besuk klinik untuk pintu operasional Kehutanan*)
kendaraan klinik. berlangsung mengurangi volume masuk fasilitas 2. Dinas
pengunjung pasien, Lingkungan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
(sesuaikan 2. Penempatan rambu- kendaraan pengunjung dan keluar utama Hidup Provinsi
rekomenda rambu/petunjuk arah pasien, klinik, berlangsung ...**)
si andalalin) masuk dan keluar 2. Lokasi 2. Pengamatan langsung 2. Lokasi 3. Dinas
klinik, pintu terhadap penempatan pintu Lingkungan
3. Penempatan petugas masuk dan rambu-rambu/petunjuk masuk Hidup Kota/
untuk mengatur arus area parkir arah masuk dan keluar dan area Kabupaten
masuk dan keluar klinik, klinik, parkir ...***)
klinik 3. Pengamatan langsung klinik, 4. Kementerian
3. Lokasi terhadap penempatan Perhubungan
pintu petugas untuk 3. Lokasi ****)
masuk dan mengatur arus masuk pintu 5. Dinas
area parkir dan keluar klinik, masuk Perhubungan
klinik 4. Pengambilan data lalu dan area Provinsi …*****)
lintas di simpang dan parkir 6. Dinas
ruas terdampak klinik, Perhubungan
khususnya pada jam Kota/
sibuk pagi dan sore 4. Simpang Kabupaten
(dan jam besuk dan ruas …******)
pasien) dengan jalan
metode sebagai sekitar Pelaporan
berikut klinik 1. Kementerian
Lingkungan
Metode Analisis Data : (tuliskan Hidup dan
1. Hasil pengamatan koordinat Kehutanan*)
langsung dianalisis lokasi titik 2. Dinas
sampling)
dengan metode Lingkungan
checklist (ada/tidak, Hidup Provinsi
memenuhi ...**)
standar/tidak 3. Dinas
memenuhi), Lingkungan
2. Kinerja ruas jalan dan Hidup Kota/
simpang sebelum ada Kabupaten
kegiatan dan ketika ...***)
ada kegiatan dianalisis 4. Kementerian
dengan metode MKJI Perhubungan
1997 dan hasilnya ****)
dibandingkan dengan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
indikator keberhasilan 5. Dinas
pengelolaan Perhubungan
Provinsi …*****)
6. Dinas
Perhubungan
Kota/
Kabupaten
…******)

28 Operasion Penurunan Konsentras Pemanfaatan Sumber Selama Metode Pengumpulan Setiap ... Pelaksana
al Fasilitas Kualitas i debu Daya Cadangan (bila kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Pendukung Udara (TSP, ada) operasional 1. Pengamatan langsung 1. Rumah selama Pemerintah
PM10, atau 1. Meletakkan genset di 1. Rumah fasilitas terhadap keberadaan genset, kegiatan
PM2.5) dalam powerhouse genset, pendukung genset di dalam operasional Pengawas
sebesar ... (rumah genset) berlangsung powerhouse (rumah fasilitas 1. Kementerian
µg/Nm3 dilengkapi dengan genset) yang pendukung Lingkungan
cerobong yang dilengkapi dengan berlangsung Hidup dan
(tuliskan dilengkapi filter, cerobong yang Kehutanan*)
angka pengendali emisi dilengkapi filter, Pemantauan 2. Dinas
besaran/ (bila ada), dan pengendali emisi (bila emisi genset Lingkungan
konsentrasi sarana prasarana ada), dan sarana disesuaikan Hidup Provinsi
untuk dengan
sampling emisi, prasarana sampling ...**)
masing- kapasitas
masing 2. Mengoperasikan dan emisi, genset yang 3. Dinas
parameter) melakukan 2. Genset, 2. Pengamatan langsung 2. Rumah digunakan Lingkungan
maintenance genset terhadap genset, (sesuai Hidup Kota/
Konsentras sesuai dengan SOP, pengoperasian dan dengan Kabupaten
3. Menyediakan maintenance genset Peraturan ...***)
i emisi
ventilasi udara, sesuai SOP, Menteri
genset Lingkungan
(NOx, SO2, sistem exhaust fan 3. Rumah 3. Pengamatan langsung 3. Rumah Pelaporan
Hidup dan
dan blower udara di genset, terhadap keberadaan genset, 1. Kementerian
CO, Total Kehutanan
Partikulat) rumah genset secara ventilasi udara, sistem Republik Lingkungan
sebesar … memadai, exhaust fan dan Indonesia Hidup dan
mg/Nm3 4. Penanaman pohon blower udara pada Nomor 11 Kehutanan*)
(buffer zone) yang rumah genset, Tahun 2021) 2. Dinas
Contoh: dapat berfungsi 4. Area Ruang 4. Pengamatan langsung 4. Area Ruang Lingkungan
Emisi sebagai ’windbreak’ Terbuka terhadap keberadaan Terbuka Hidup Provinsi
genset atau ’shelter belt’ Hijau (RTH), pohon (buffer zone) ...**)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Kapasitas atau mempunyai sebagai windbreak Hijau 3. Dinas
100-500 fungsi sama sebagai atau shelter belt atau (RTH), Lingkungan
kW (Bahan bahan absorbs, mempunyai fungsi Hidup Kota/
Bakar sama sebagai bahan Kabupaten
Minyak), absorbs, ...***)
5. Pemantauan udara 5. Pemantaua
NOx = 3.400 ambien serta emisi n udara
mg/Nm3 genset sesuai dengan ambien
CO = 170 standar pemantauan pada … titik
mg/Nm3 (SNI atau standar di
internasional yang pemukiman
(tuliskan berlaku), data terdekat
angka dianalisis di pada Desa
besaran/ laboratorium …,
konsentrasi teregristasi KLHK koordinat …
untuk
(tuliskan
masing-
masing Metode Analisis Data : titik
parameter, Hasil pengujian emisi koordinat)
disesuaikan dibandingkan dengan
dengan baku mutu emisi yang Pemantaua
kapasitas dipersyaratkan, n emisi
genset) sedangkan untuk udara genset
ambien dibandingkan pada
dengan Lampiran VII koordinat …
(Baku Mutu Udara (tuliskan
Ambien) Peraturan titik
Pemerintah Republik koordinat
Indonesia Nomor 22 genset)
Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan (tuliskan
Perlindungan dan detail lokasi
Pengelolaan Lingkungan pemantauan
beserta
koordinat
(acuan baku mutu emisi
lokasi titik
disesuaikan dengan
sampling)
persetujuan teknis (bila
ada))
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
29 Operasion Peningkata Tingkat 1. Melapisi dinding klinik 1. Dinding Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
al Fasilitas n kebisingan dengan drywall bagian luar kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Pendukung Kebisingan sebesar ... (panel papan dan dalam operasional 1. Pengamatan langsung 1. Dinding selama Pemerintah
dB(A) gypsum) untuk klinik, fasilitas terhadap pelapisan bagian kegiatan
meredam kebisingan, pendukung dinding klinik dengan luar dan operasional Pengawas
(tuliskan 2. Melakukan berlangsung drywall (panel papan dalam fasilitas 1. Kementerian
angka pengaturan jam 2. Lokasi gypsum) untuk klinik, pendukung Lingkungan
besaran) besuk klinik untuk pintu meredam kebisingan, berlangsung Hidup dan
mengurangi volume masuk dan 2. Pengamatan langsung 2. Lokasi Kehutanan*)
kendaraan keluar terhadap pengaturan pintu 2. Dinas
pengunjung pasien, klinik, jam besuk klinik untuk masuk Lingkungan
3. Genset diletakkan di mengurangi volume dan keluar Hidup Provinsi
dalam rumah genset kendaraan pengunjung klinik, ...**)
(power house) yang pasien, 3. Dinas
dilengkapi dengan 3. Rumah 3. Pengamatan langsung 3. Rumah Lingkungan
sistem peredam genset, terhadap peletakan genset, Hidup Kota/
suara dan getaran, genset di dalam rumah Kabupaten
4. Mengoperasikan dan genset (power house) ...***)
melakukan yang dilengkapi
maintenance genset dengan sistem Pelaporan
sesuai dengan SOP peredam suara dan 1. Kementerian
4. Rumah getaran Lingkungan
genset 4. Pengamatan langsung 4. Rumah Hidup dan
terhadap genset, Kehutanan*)
(tuliskan pengoperasian dan 2. Dinas
lokasi maintenance genset Lingkungan
tepatnya) sesuai dengan SOP, Hidup Provinsi
5. Pengumpulan data 5. Pemukima ...**)
dengan cara n terdekat 3. Dinas
pengukuran langsung pada Lingkungan
di lapangan koordinat: Hidup Kota/
menggunakan Sound … Kabupaten
Level Meter (sesuai … ...***)
SNI 8427: 2017
tentang Pengukuran (tuliskan
Tingkat Kebisingan detail lokasi
Lingkungan), hasil pemantauan
beserta
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
dianaliis oleh koordinat
laboratorium lokasi titik
teregistrasi KLHK sampling)

Metode Analisis Data :

Membandingkan
hasilnya dengan
Keputusan Menteri
Lingkungan Hidup
Nomor Kep.
48/MENLH/1996 tentang
Baku Tingkat
Kebisingan, data
dianalisis secara
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif

30 Operasion Peningkata Adanya 1. Membuat saluran 1. Sekeliling Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
al Fasilitas n Air Larian potensi air drainase dengan area kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Pendukung larian kapasitas yang kegiatan, operasional 1. Pengamatan langsung 1. Sekeliling selama Pemerintah
sebesar … memadai dan fasilitas terhadap pembuatan area kegiatan
m3/detik terhubung ke sumur pendukung saluran drainase kegiatan, operasional Pengawas
peresapan air hujan berlangsung dengan kapasitas fasilitas 1. Kementerian
(SPAH) (pada yang memadai dan pendukung Lingkungan
kondisi yang terhubung ke sumur berlangsung Hidup dan
memungkinkan), peresapan air hujan Kehutanan*)
2. Melakukan (SPAH) (pada kondisi 2. Dinas
pemeliharaan saluran 2. Saluran yang Lingkungan
drainase sesuai drainase, memungkinkan), Hidup Provinsi
dengan SOP, 2. Pengamatan langsung 2. Saluran
…**)
3. Membuat sediment terhadap drainase,
3. Dinas
trap/ kolam pemeliharaan saluran
sedimentasi 3. Area drainase sesuai Lingkungan
kegiatan dengan SOP, Hidup Kota/
3. Pengamatan langsung 3. Area Kabupaten
terhadap pembuatan kegiatan, …***)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
sediment trap/ kolam Pelaporan
sedimentasi, 1. Kementerian
4. Pengumpulan data 4. Sediment Lingkungan
dengan cara trap/ Hidup dan
pengukuran debit air kolam Kehutanan*)
pada outlet saluran sedimenta 2. Dinas
drainase (memastikan si Lingkungan
tidak melebihi Hidup Provinsi
kapasitasnya dan tidak (tuliskan
detail lokasi …**)
adanya luapan air)
pemantauan) 3. Dinas
Metode Analisis Data : Lingkungan
Data dianalisis secara Hidup Kota/
kualitatif dan kuantitatif Kabupaten
…***)

31 Operasion Penurunan Konsentras Mengikuti arahan Mengikuti Selama Mengikuti arahan Mengikuti Setiap 6 Pelaksana
al Fasilitas Kualitas Air i parameter persetujuan teknis air arahan kegiatan persetujuan teknis air arahan bulan sekali PT .../ Instansi
Pendukung Permukaan terdampak limbah persetujuan operasional limbah persetujuan selama Pemerintah
(bila ada) adalah teknis air fasilitas teknis air kegiatan
sebesar…. limbah pendukung Contoh: limbah operasional Pengawas
(bila air berlangsung Metode Pengumpulan fasilitas 1. Kementerian
buangan Contoh: Contoh: Contoh: Data : Contoh: pendukung Lingkungan
IPAL 1. Membangun instalasi 1. Area IPAL, 1. Pengamatan langsung 1. Area berlangsung Hidup dan
Suhu …°C,
dibuang ke
TSS … pengolahan air terhadap keberadaan IPAL, Kehutanan*)
badan air)
mg/L, limbah (IPAL) sesuai IPAL, 2. Dinas
TDS … dengan kapasitas 2. Pengamatan langsung 2. Area Lingkungan
mg/L, dan jenis limbah yang terhadap pelaksanaan IPAL, Hidup Provinsi
COD … akan diolah, operasional dan ...**)
mg/L, 2. Pengelolaan limbah maintenance IPAL 3. Dinas
BOD … cair dan maintenance sesuai dengan SOP, Lingkungan
mg/L, IPAL sesuai SOP 2. Area IPAL, 3. Pengamatan langsung 3. Area RTH, Hidup Kota/
NH3 bebas yang akan terhadap aktivitas Kabupaten
… mg/L, ditentukan, penyiraman tanaman, ...***)
pH … 3. Menggunakan air 4. Pengukuran air 4. Outlet
mg/L, hasil pengelolaan buangan dari outlet IPAL, Pelaporan
3. Area RTH, bekerja sama dengan Kantor
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Minyak dan limbah cair untuk laboratorium administra 1. Kementerian
Lemak … penyiraman tanaman, teregistrasi KLHK si Lingkungan
mg/L, 4. Memastikan air sesuai dengan SNI Hidup dan
Phenol … buangan dari outlet yang berlaku Kehutanan*)
mg/L, IPAL sesuai dengan 4. Outlet IPAL (pengecekan 2. Dinas
Deterjen … baku mutu yang dokumen) Lingkungan
mg/L, dipersyaratkan 5. Pengumpulan data 5. Pada 3 Hidup Provinsi
Total dengan cara titik yaitu, ...**)
Coliform … pengambilan sampel Hulu, di 3. Dinas
MPN/100 air permukaan sesuai titik Lingkungan
mL dengan SNI yang koordinat Hidup Kota/
… berlaku, bekerjasama … Kabupaten
… dengan laboratorium ...***)
… teregristasi KLHK Titik
tengah
(tuliskan Metode Analisis Data : (pencamp
konsentrasi Hasil analisis uran air
untuk dibandingkan dengan dari outlet
masing-
baku mutu air limbah IPAL
masing
parameter) domestik pada sesuai dengan
dengan persetujuan badan
(jenis teknis yang diperoleh, air), di titik
parameter data dianalisis secara koordinat
mengikuti kualitatif dan kuantitatif …
peraturan
atau Hilir, di
persetujuan
titik
teknis yang
disetujui) koordinat
…

(tuliskan
koordinat
lokasi titik
sampling)
32 Operasion Penurunan Konsentras Mengikuti arahan Mengikuti Mengikuti Mengikuti arahan Mengikuti Mengikuti Pelaksana
al Fasilitas Kualitas i parameter persetujuan teknis air arahan arahan persetujuan teknis air arahan arahan PT .../ Instansi
Pendukung Airtanah air tanah limbah persetujuan persetujuan limbah persetujuan persetujuan Pemerintah
(bila ada) yang
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
terukur teknis air teknis air Contoh: teknis air teknis air Pengawas
(bila air kurang limbah limbah Metode Pengumpulan limbah limbah 1. Kementerian
buangan dari: Contoh: Data : Lingkungan
IPAL ● Total 1. Melakukan Contoh: Selama 1. Pengamatan langsung Contoh: Setiap ... Hidup dan
diaplikasika
Total pengelolaan air 1. Area IPAL, kegiatan terhadap kondisi dan 1. Area bulan sekali Kehutanan*)
n ke tanah
atau Coliform limbah di IPAL sesuai operasional keberadaan IPAL, IPAL, selama 2. Dinas
diresapkan) … dengan SOP, fasilitas 2. Pengamatan langsung 2. Area kegiatan Lingkungan
● E. coli … 2. Mengalirkan air pendukung terhadap operasional IPAL, operasional Hidup Provinsi
● Nitrat … limbah buangan dari berlangsung pengaliran air buangan fasilitas ...**)
●… outlet IPAL menuju 2. Formasi IPAL menuju formasi pendukung 3. Dinas
formasi tertentu tertentu tertentu sesuai SOP, berlangsung Lingkungan
(tuliskan sesuai dengan SOP, untuk 3. Pengamatan langsung 3. Formasi Hidup Kota/
parameter 3. Melakukan peresapan terhadap pencegahan tertentu, Kabupaten
dan pencegahan agar unit air limbah, agar unit formasi ...***)
konsentrasi formasi tertentu tidak tertentu tidak
nya sesuai
peraturan)
mengalami rembesan 3. Formasi mengalami rembesan Pelaporan
atau kebocoran yang tertentu atau kebocoran yang 1. Kementerian
(mengikuti dapat mempengaruhi untuk dapat mempengaruhi Lingkungan
Peraturan kualitas airtanah peresapan kualitas airtanah, Hidup dan
Menteri air limbah 4. Pengambilan sampel 4. Sumur Kehutanan*)
Kesehatan kualitas airtanah pantau di 2. Dinas
Republik terhadap parameter area Klinik Lingkungan
No. Nomor sesuai persetujuan pada titik Hidup Provinsi
2 Tahun teknis sesuai dengan koordinat: ...**)
2023
tentang
SNI yang berlaku, … 3. Dinas
Standar hasil dianalisis di … Lingkungan
Baku Mutu laboratorium Hidup Kota/
Kesehatan teregristasi KLHK Sumur Kabupaten
Lingkungan pantau ...***)
dan Metode Analisis Data : penduduk
Persyaratan Hasil analisis pada titik
Air untuk dibandingkan dengan koordinat:
Keperluan
Higiene
baku mutu air limbah …
Sanitasi domestik pada sesuai …
atau dengan persetujuan
disesuaikan teknis yang diperoleh, (tuliskan
dengan detail lokasi
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
arahan data dianalisis secara pemantauan
persetujuan kualitatif dan kuantitatif beserta
teknis air koordinat
limbah yang lokasi titik
telah sampling)
diperoleh)
33 Operasion Penurunan Terjadi 1. Pengambilan air Lokasi sumur Selama Metode Pengumpulan Setiap ... Pelaksana
al Fasilitas Muka penurunan tanah yaitu maksimal kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Pendukung Airtanah muka air 250 m3/hari atau operasional Observasi langsung: selama Pemerintah
tanah sesuai dengan fasilitas 1. Pengambilan air tanah 1. Titik kegiatan
(bila sebesar … peraturan yang pendukung sesuai dengan sumur operasional Pengawas
pengadaan m berlaku, berlangsung peraturan yang telah pantau, fasilitas 1. Kementerian
air bersih 2. Pemasangan screen ditetapkan yaitu pendukung Lingkungan
memakai air
pada kedalaman maksimal … m3/hari, berlangsung Hidup dan
tanah/
sumur) (contoh 60-70) meter 2. Kondisi screen pada 2. Titik Kehutanan*)
kedalaman 60-70 sumur 2. Dinas
meter, pantau, Lingkungan
3. Pengukuran muka air Hidup Provinsi
tanah dengan 3. Sumur ...**)
membandingkan data pantau 3. Dinas
pengukuran muka air pada titik Lingkungan
tanah secara periodik, koordinat Hidup Kota/
sehingga naik … Kabupaten
turunnya muka air ...***)
tanah terukur dan Sumur
terdokumentasi penduduk Pelaporan
dengan baik pada titik 1. Kementerian
koordinat Lingkungan
Metode Analisis Data : … Hidup dan
Deskriptif kualitatif dan Kehutanan*)
kuantitatif (tuliskan 2. Dinas
detail lokasi Lingkungan
pemantauan Hidup Provinsi
beserta
...**)
koordinat
lokasi titik 3. Dinas
sampling) Lingkungan
Hidup Kota/
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Kabupaten
...***)
34 Operasion Gangguan Terjadinya 1. Mengoperasikan 1. Area IPAL, Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
al Fasilitas Biota gangguan instalasi pengolahan kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Pendukung Perairan biota air limbah sesuai operasional 1. Pengamatan langsung 1. Lokasi selama Pemerintah
(bila ada) perairan dengan SOP, fasilitas terhadap operasional IPAL, kegiatan
dengan 2. Memastikan kualitas pendukung IPAL sesuai dengan operasional Pengawas
(bila air indeks air limbah domestik 2. Outlet IPAL berlangsung SOP (pengecekan fasilitas 1. Kementerian
buangan diversitas yang dibuang ke data), pendukung Lingkungan
IPAL Plankton badan air telah 2. Pengamatan langsung 2. Kantor berlangsung Hidup dan
dibuang ke
…, Bentos memenuhi baku mutu terhadap kualitas air administra Kehutanan*)
badan air)
… air limbah domestik limbah pada outlet si IPAL, 2. Dinas
sesuai dengan baku Lingkungan
(tuliskan mutu yang Hidup Provinsi
jenis dan dipersyaratkan ...**)
jumlah (pengecekan data 3. Dinas
biota
pengukuran), Lingkungan
perairan
yang 3. Melakukan pendataan 3. Pada 3 Hidup Kota/
berkurang) indeks diversitas titik yaitu, Kabupaten
komunitas akuatik Hulu, di ...***)
(plankton, bentos) titik
secara periodik koordinat Pelaporan
… 1. Kementerian
Metode Analisis Data : Lingkungan
Data dianalisis secara Titik Hidup dan
kualitatif dan kuantitatif tengah Kehutanan*)
(outlet 2. Dinas
IPAL Lingkungan
dengan Hidup Provinsi
badan ...**)
air), di titik 3. Dinas
koordinat Lingkungan
… Hidup Kota/
Kabupaten
Hilir, di ...***)
titik
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
koordinat
…

(tuliskan
koordinat
lokasi titik
sampling)

35 Operasion Peningkata Timbulan 1. Melakukan pemilahan 1. Tempat yang Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
al Fasilitas n Timbulan limbah limbah radioaktif berpotensi kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Pendukung Limbah radioaktif pada tempat khusus, menghasilka operasional 1. Pengamatan langsung 1. Tempat selama Pemerintah
Klinik dan Radioaktif dari 2. Melakukan n limbah fasilitas terhadap pemilahan yang kegiatan
Laboratoriu aktivitas penyimpanan, 2. Tempat pendukung limbah radioaktif pada berpotensi operasional Pengawas
m Medis ... radiologi pencatatan jumlah, Penyimpana berlangsung tempat khusus, menghasilk fasilitas 1. Kementerian
sebesar … jenis, dan n Limbah B3 2. Pengamatan langsung an limbah pendukung Lingkungan
(tuliskan kg/hari karakteristik limbah terhadap berlangsung Hidup dan
nama diikuti dengan penyimpanan, Kehutanan*)
Usaha pengemasan, pencatatan jumlah, 2. Tempat 2. Dinas
dan/atau
pelabelan dan jenis, dan karakteristik Penyimpan Lingkungan
Kegiatan)
pemberian simbol limbah diikuti dengan an Limbah Hidup Provinsi
sesuai ketentuan, pengemasan, B3 ...**)
3. Bekerja sama dengan pelabelan dan 3. Dinas
pihak ketiga dalam 3.Kantor pemberian simbol Lingkungan
pengelolaan limbah administrasi, sesuai ketentuan, Hidup Kota/
radioaktif 3. Pengamatan langsung 3. Kantor Kabupaten
(tuliskan terhadap pelaksanaan administrasi ...***)
lokasi kerja sama dengan
tepatnya) pihak ketiga dalam Pelaporan
pengelolaan limbah 1. Kementerian
radioaktif (pengecekan Lingkungan
dokumen kerja sama), Hidup dan
4. Pengumpulan data 4. Tempat Kehutanan*)
dengan cara Penyimpan 2. Dinas
pencatatan langsung an Limbah Lingkungan
(neraca dan logbook) B3 Hidup Provinsi
...**)
Metode Analisis Data : 3. Dinas
Lingkungan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Data dianalisis secara (tuliskan Hidup Kota/
deskriptif kualitatif dan lokasi Kabupaten
kuantitatif tepatnya) ...***)

D. TAHAP PASCA-OPERASI
36 Pelepasan Hilangnya Peningkata 1. Koordinasi dengan 1. Kantor Selama Metode Pengumpulan Satu kali Pelaksana
Tenaga Kesempata n jumlah RT, RW, Kepala Kepala kegiatan Data : selama PT …/ Instansi
Kerja n Kerja penganggu Desa, Camat Desa …, pelepasan 1. Pengamatan langsung 1. Kantor kegiatan Pemerintah
Operasi ran di setempat, tenaga kerja terhadap pelaksanaan Kepala pelepasan
wilayah 2. Pemberian hak-hak 2. Lokasi operasional koordinasi dengan RT, Desa …, tenaga kerja Pengawas
kegiatan tenaga kerja sesuai pelepasan berlangsung RW, Kepala Desa, operasional 1. Kementerian
akibat dengan kontrak kerja tenaga Camat setempat, berlangsung Lingkungan
adanya yang telah disepakati kerja 2. Pengamatan langsung 2. Lokasi Hidup dan
pelepasan atau peraturan operasional terhadap pemberian pelepasan Kehutanan*)
tenaga perundang-undangan , Kantor hak-hak tenaga kerja tenaga 2. Dinas
kerja yang berlaku Klinik …, sesuai dengan kontrak kerja Lingkungan
operasional (pemberian uang kerja yang telah operasion Hidup Provinsi
sebanyak pesangon atau disepakati atau al, Kantor ...**)
... severance pay), peraturan perundang- Klinik …, 3. Dinas
3. Pemberian upah undangan yang Lingkungan
tenaga kerja minimal berlaku (pemberian Hidup Kota/
sesuai UMR wilayah uang pesangon atau Kabupaten ...***)
setempat (sesuai 3. Klinik … severance pay), 4. Perangkat Desa/
regulasi yang 3. Pengamatan langsung 3. Klinik …, Pemangku
berlaku) (tuliskan terhadap pemberian Kepentingan
lokasi upah tenaga kerja 5. Kementerian
tepatnya) minimal sesuai UMR Ketenagakerjaan
wilayah setempat, *)
4. Perekapan dan 4. Kantor 6. Dinas Tenaga
pengecekan data Klinik Kerja dan
karyawan melalui Transmigrasi
database perusahaan (tuliskan Provinsi …**)
detail lokasi 7. Dinas Tenaga
Metode Analisis Data : pemantauan) Kerja dan
Data dianalisis secara Transmigrasi
kualitatif dan kuantitatif Kota/ Kabupaten
dengan merekapitulasi …***)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
jumlah tenaga kerja yang
dilepas Pelaporan
1. Kementerian
Lingkungan
Hidup dan
Kehutanan*)
2. Dinas
Lingkungan
Hidup Provinsi
...**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten ...***)
37 Pelepasan Penurunan Penurunan 1. Koordinasi dengan 1. Kantor Selama Metode Pengumpulan Satu kali Pelaksana
Tenaga Pendapata taraf RT, RW, Kepala Kepala kegiatan Data : selama PT .../ Instansi
Kerja n pendapata Desa, Camat Desa …, pelepasan 1. Pengamatan langsung 1. Kantor kegiatan Pemerintah
Operasi Masyarakat n setempat, tenaga kerja terhadap pelaksanaan Kepala pelepasan
masyarakat 2. Pemberian hak-hak 2. Lokasi operasional koordinasi dengan RT, Desa …, tenaga kerja Pengawas
di sekitar tenaga kerja sesuai pelepasan berlangsung RW, Kepala Desa, operasional 1. Kementerian
tapak dengan kontrak kerja tenaga Camat setempat, berlangsung Lingkungan
proyek yang telah disepakati kerja 2. Pengamatan langsung 2. Lokasi Hidup dan
akibat atau peraturan operasional terhadap pemberian pelepasan Kehutanan*)
pelepasan perundang-undangan , Kantor hak-hak tenaga kerja tenaga 2. Dinas
tenaga yang berlaku Klinik, sesuai dengan kontrak kerja Lingkungan
kerja (pemberian uang kerja yang telah operasion Hidup Provinsi
operasional pesangon atau disepakati atau al, Kantor ...**)
sebesar … severance pay), peraturan perundang- Klinik, 3. Dinas
% 3. Melakukan undangan yang Lingkungan
pemberhentian berlaku (pemberian Hidup Kota/
kontrak sesuai uang pesangon atau Kabupaten ...***)
dengan SOP (sesuai 3. Kantor severance pay), 4. Perangkat Desa/
regulasi yang Klinik 3. Pengamatan langsung 3. Kantor Pemangku
berlaku) terhadap Klinik, Kepentingan
(tuliskan pemberhentian kontrak 5. Kementerian
lokasi sesuai dengan SOP Ketenagakerjaan
tepatnya) *)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
(sesuai regulasi yang 6. Dinas Tenaga
berlaku), Kerja dan
4. Perekapan dan 4. Kantor Transmigrasi
pengecekan data Klinik Provinsi …**)
karyawan melalui 7. Dinas Tenaga
database perusahaan (tuliskan Kerja dan
detail lokasi Transmigrasi
Metode Analisis Data : pemantauan) Kota/ Kabupaten
Analisis data secara …***)
deskriptif kuantitatif
terkait penurunan Pelaporan
pendapatan masyarakat 1. Kementerian
Lingkungan
Hidup dan
Kehutanan*)
2. Dinas
Lingkungan
Hidup Provinsi
...**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
Kabupaten ...***)
38 Pembongk Penurunan Konsentras 1. Melakukan 1. Sekeliling Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
aran Kualitas i debu pemasangan pagar area proyek, kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Gedung Udara (TSP, pembatas pembongkara 1. Pengamatan langsung 1. Sekeliling selama Pemerintah
PM10, atau menggunakan seng, n gedung terhadap pemasangan area kegiatan
PM2.5) 2. Melakukan kegiatan berlangsung pagar pembatas proyek, pembongkar Pengawas
sebesar ... pembongkaran 2. Area yang menggunakan seng, an gedung 1. Kementerian
µg/Nm3 secara bertahap, akan 2. Pengamatan langsung 2. Area yang berlangsung Lingkungan
3. Melakukan dibongkar, terhadap pelaksanaan akan Hidup dan
(tuliskan pembatasan kegiatan kegiatan dibongkar, Kehutanan*)
angka pembongkaran pada 3. Area yang pembongkaran secara 2. Dinas
besaran/ jam 08.00 – 16.00 akan bertahap, Lingkungan
konsentrasi dibongkar 3. Pengamatan langsung 3. Area yang Hidup Provinsi
untuk
terhadap pembatasan akan ...**)
masing-
kegiatan dibongkar,
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
masing pembongkaran pada 3. Dinas
parameter) jam 08.00 – 16.00, Lingkungan
4. Pengumpulan data 4. … Hidup Kota/
dengan cara (tuliskan Kabupaten
pengambilan sampel jumlah ...***)
di lapangan terhadap titik) titik
parameter kualitas pada Pelaporan
udara debu (TSP, pemukima 1. Kementerian
PM10, dan PM2.5) n terdekat Lingkungan
sesuai dengan SNI di titik Hidup dan
yang berlaku, bekerja koordinat: Kehutanan*)
sama dengan … 2. Dinas
laboratorium … Lingkungan
teregristrasi KLHK Hidup Provinsi
(tuliskan ...**)
Metode Analisis Data : detail lokasi 3. Dinas
Membandingkan hasil uji pemantauan Lingkungan
beserta
laboratorium dengan Hidup Kota/
koordinat
Lampiran VII (Baku Mutu lokasi titik Kabupaten
Udara Ambien) sampling) ...***)
Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia
Nomor 22 Tahun 2021
tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan dan
Pengelolaan
Lingkungan, data
dianalisis secara
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif

39 Pembongk Peningkata Tingkat 1. Koordinasi dengan 1. Kantor Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
aran n kebisingan RT, RW, Kepala Kepala kegiatan Data : 1. Kantor bulan sekali PT .../ Instansi
Gedung Kebisingan sebesar ... Desa, Camat Desa …, pembongkara 1. Pengamatan langsung Kepala selama Pemerintah
dB(A) setempat terkait n gedung terhadap pelaksanaan Desa …, kegiatan
pemberitahuan berlangsung koordinasi dengan RT, pembongkar Pengawas
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
(tuliskan peningkatan RW, Kepala Desa, an gedung 1. Kementerian
angka kebisingan, Camat setempat berlangsung Lingkungan
besaran) 2. Melakukan kegiatan 2. Area yang terkait pemberitahuan Hidup dan
pembongkaran akan peningkatan Kehutanan*)
gedung klinik secara dibongkar, kebisingan, 2. Dinas
bertahap, 2. Pengamatan langsung 2. Area yang Lingkungan
3. Melakukan terhadap pelaksanaan akan Hidup Provinsi
pembatasan kegiatan 3. Area yang kegiatan dibongkar, ...**)
pembongkaran pada akan pembongkaran 3. Dinas
jam 08.00 – 16.00 dibongkar gedung klinik secara Lingkungan
bertahap, Hidup Kota/
(tuliskan 3. Pengamatan langsung 3. Area yang Kabupaten
lokasi terhadap pembatasan akan ...***)
tepatnya) kegiatan dibongkar,
pembongkaran pada Pelaporan
jam 08.00 – 16.00, 1. Kementerian
4. Pengumpulan data 4. … Lingkungan
dengan cara (tuliskan Hidup dan
pengukuran langsung jumlah Kehutanan*)
di lapangan titik) titik 2. Dinas
menggunakan Sound pada Lingkungan
Level Meter (sesuai pemukima Hidup Provinsi
SNI 8427: 2017 n terdekat ...**)
tentang Pengukuran di titik 3. Dinas
Tingkat Kebisingan koordinat: Lingkungan
Lingkungan), bekerja … Hidup Kota/
sama dengan … Kabupaten
laboratorium ...***)
teregistrasi KLHK (tuliskan
detail lokasi
Metode Analisis Data : pemantauan
beserta
Membandingkan
koordinat
hasilnya dengan lokasi titik
Keputusan Menteri sampling)
Lingkungan Hidup
Nomor Kep.
48/MENLH/1996 tentang
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Baku Tingkat
Kebisingan, data
dianalisis secara
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif

40 Pembongk Peningkata Terjadi Melakukan kegiatan Area yang Selama Metode Pengumpulan Satu kali Pelaksana
aran n Getaran getaran pembongkaran secara akan kegiatan Data : pada saat PT .../ Instansi
Gedung (bila ada) sebesar … bertahap dibongkar pembongkara 1. Pengamatan langsung 1. Area yang kegiatan Pemerintah
Hz n gedung terhadap penggunaan akan pembongkar
berlangsung bored pile dalam dibongkar, an gedung Pengawas
membuat pondasi, berlangsung 1. Kementerian
2. Pengukuran tingkat 2. Lokasi Lingkungan
getaran sesuai SNI, pada Hidup dan
bekerja sama dengan pemukima Kehutanan*)
laboratorium n terdekat 2. Dinas
teregristrasi KLHK sebanyak Lingkungan
… titik Hidup Provinsi
Metode Analisis Data : (sebutkan ...**)
Membandingkan jumlah 3. Dinas
hasilnya dengan baku titik) pada Lingkungan
tingkat getaran sesuai titik Hidup Kota/
Keputusan Menteri koordinat: Kabupaten
Negara Lingkungan … ...***)
Hidup Nomor 49 Tahun …
1996 tentang Baku Pelaporan
Tingkat Getaran, data (tuliskan 1. Kementerian
dianalisis secara detail Lingkungan
deskriptif kualitatif dan koordinat Hidup dan
lokasi
kuantitatif Kehutanan*)
pemantauan)
2. Dinas
Lingkungan
Hidup Provinsi
...**)
3. Dinas
Lingkungan
Hidup Kota/
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Kabupaten
...***)
41 Mobilisasi Penurunan Konsentras 1. Pengurangan 1. Radius Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
dan Kualitas i debu kecepatan kendaraan ±100 meter kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Demobilisa Udara (TSP, pengangkut material sebelum mobilisasi 1. Pengamatan langsung 1. Radius selama Pemerintah
si PM10, atau (misal 30 km/jam) dan dan terhadap pengurangan ±100 kegiatan
Peralatan PM2.5) dengan pemasangan sesudah demobilisasi kecepatan kendaraan meter mobilisasi Pengawas
dan sebesar ... rambu lalu lintas, pintu peralatan pengangkut material sebelum dan 1. Kementerian
Material µg/Nm3 2. Penggunaan penutup masuk dan material (misal 30 km/jam) dan demobilisasi Lingkungan
bak kendaraan keluar berlangsung dengan pemasangan sesudah peralatan Hidup dan
(tuliskan pengangkut material, tapak rambu lalu lintas, pintu dan material Kehutanan*)
angka 3. Melakukan proyek, 2. Pengamatan langsung masuk berlangsung 2. Dinas
besaran/ penyiraman dengan 2. Bak truk, terhadap penggunaan keluar Lingkungan
konsentrasi air (jika penutup bak tapak Hidup Provinsi
untuk
berdebu/musim kendaraan pengangkut proyek, ...**)
masing-
masing kemarau) secara material, 3. Dinas
parameter) berkala 3. Pengamatan langsung 2. Jalur Lingkungan
3. Jalur terhadap penyiraman keluar Hidup Kota/
mobilisasi dengan air (jika masuk Kabupaten
alat dan berdebu/musim tapak ...***)
material kemarau) secara proyek,
yang berkala pada jalan Pelaporan
melewati yang digunakan untuk 3. Jalur 1. Kementerian
pemukiman mobilisasi peralatan mobilisasi Lingkungan
(radius dan material, alat dan Hidup dan
±200 4. Pengumpulan data material Kehutanan*)
meter), dengan cara yang 2. Dinas
pengambilan sampel melewati Lingkungan
di lapangan terhadap pemukima Hidup Provinsi
parameter kualitas n (radius ...**)
udara debu (TSP, ±200 3. Dinas
PM10, dan PM2.5), meter), Lingkungan
bekerja sama dengan Hidup Kota/
laboratorium 4. … Kabupaten
lingkungan teregistrasi (tuliskan ...***)
KLHK jumlah
titik) titik
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
Metode Analisis Data : pada
Membandingkan hasil uji pemukima
laboratorium dengan n terdekat
Lampiran VII (Baku Mutu di titik
Udara Ambien) koordinat:
Peraturan Pemerintah …
Republik Indonesia …
Nomor 22 Tahun 2021
tentang (tuliskan
Penyelenggaraan detail lokasi
Perlindungan dan pemantauan
beserta
Pengelolaan
koordinat
Lingkungan, data lokasi titik
dianalisis secara sampling)
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif

42 Mobilisasi Peningkata Tingkat 1. Kegiatan mobilitas 1. Sepanjang Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pelaksana
dan n kebisingan kendaraan jalur kegiatan Data : bulan sekali PT .../ Instansi
Demobilisa Kebisingan sebesar ... pengangkut dilakukan mobilisasi mobilisasi 1. Pengamatan langsung 1. Sepanjan selama Pemerintah
si dB(A) pada siang hari peralatan dan terhadap kegiatan g jalur kegiatan
Peralatan (terutama yang dan demobilisasi mobilitas kendaraan mobilisasi mobilisasi Pengawas
dan (tuliskan melewati pemukiman) material, peralatan pengangkut dilakukan peralatan dan 1. Kementerian
Material angka dan tidak melakukan dan material pada siang hari dan demobilisasi Lingkungan
besaran) kegiatan pada jam berlangsung (terutama yang material, peralatan Hidup dan
istirahat, melewati pemukiman) dan material Kehutanan*)
2. Pengurangan dan tidak melakukan berlangsung 2. Dinas
kecepatan kendaraan kegiatan pada jam Lingkungan
pengangkut material 2. Radius istirahat, Hidup Provinsi
(misal 30 km/jam) 100-200 m 2. Pengamatan langsung 2. Radius ...**)
dan membatasi sebelum terhadap pengurangan 100-200 3. Dinas
frekuensi … truk/hari, dan kecepatan kendaraan m Lingkungan
3. Kegiatan dilakukan sesudah pengangkut material sebelum Hidup Kota/
pada siang-sore hari tapak (misal 30 km/jam) dan dan Kabupaten
(pukul 7.30 s.d.16.00) proyek, frekuensinya, sesudah ...***)
3. Pengamatan langsung tapak
terhadap pelaksanaan proyek, Pelaporan
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
3. Tapak kegiatan pada siang- 1. Kementerian
proyek sore hari (pukul 7.30 3. Lokasi Lingkungan
s.d.16.00), area yang Hidup dan
(tuliskan 4. Pengukuran tingkat dibongkar, Kehutanan*)
lokasi kebisingan 2. Dinas
tepatnya) menggunakan Sound 4. … Lingkungan
Level Meter (sesuai (tuliskan Hidup Provinsi
SNI 8427: 2017 jumlah ...**)
tentang Pengukuran titik) titik 3. Dinas
Tingkat Kebisingan pada Lingkungan
Lingkungan), bekerja pemukima Hidup Kota/
sama dengan n terdekat Kabupaten
laboratorium di titik ...***)
teregistrasi KLHK koordinat:
…
Metode Analisis Data : …
Membandingkan
hasilnya dengan (tuliskan
Keputusan Menteri detail lokasi
Lingkungan Hidup pemantauan
beserta
Nomor Kep.
koordinat
48/MENLH/1996 tentang lokasi titik
Baku Tingkat sampling)
Kebisingan, data
dianalisis secara
deskriptif kualitatif dan
kuantitatif

43 Mobilisasi Gangguan Jumlah/ Mengikuti Mengikuti Mengikuti Mengikuti rekomendasi Mengikuti Mengikuti Pelaksana
dan Kelancaran volume rekomendasi rekomendasi rekomenda andalalin rekomenda rekomenda PT .../ Instansi
Demobilisa Lalu Lintas kendaraan andalalin andalalin si andalalin si andalalin si andalalin Pemerintah
si dan Contoh:
Peralatan (sesuaikan gangguan Contoh: Contoh: Selama Metode Pengumpulan Setiap 6 Pengawas
dan rekomenda lalu lintas 1. Mengatur laju 1. Radius kegiatan Data : bulan sekali 1. Kementerian
Material si andalalin) sebesar … kecepatan kendaraan 100-200 mobilisasi 1. Pengamatan langsung Contoh: selama Lingkungan
smp/jam maksimum meter dan terhadap pengaturan 1. Radius kegiatan Hidup dan
30 km/jam saat sebelum demobilisasi laju kecepatan 100-200 mobilisasi Kehutanan*)
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
(sesuaikan melintasi pemukiman tapak peralatan kendaraan maksimum meter dan 2. Dinas
rekomenda penduduk dengan proyek, dan material 30 km/jam saat sebelum demobilisasi Lingkungan
si andalalin) pemasangan rambu berlangsung melintasi pemukiman tapak peralatan Hidup Provinsi
lalu lintas, penduduk, proyek, dan material ...**)
2. Pengaturan lalu lintas 2. Pengamatan langsung 2. Jalan berlangsung 3. Dinas
oleh petugas terhadap pengaturan sekitar Lingkungan
(flagman) di sekitar lalu lintas oleh petugas pintu Hidup Kota/
daerah keluar- 2. Jalan (flagman) di sekitar keluar Kabupaten
masuknya kendaraan sekitar daerah keluar- masuk ...***)
proyek, pintu keluar masuknya kendaraan tapak 4. Kementerian
3. Pengangkutan masuk proyek, proyek, Perhubungan
material dan bahan tapak 3. Pengamatan langsung 3. Sepanjan ****)
tidak diangkut pada proyek, terhadap g jalur 5. Dinas
jam puncak pagi pengangkutan material mobilisasi Perhubungan
(06.45-07.45), jam dan bahan, peralatan Provinsi …*****)
puncak siang (12.15- 3. Sepanjang 4. Pengamatan langsung dan 6. Dinas
13.15) dan jam jalur terhadap kegiatan material, Perhubungan
puncak sore (16.00- mobilisasi menurunkan peralatan 4. Area Kota/
17.00), peralatan dan material, proyek Kabupaten
4. Kegiatan dan 5. Pengambilan data lalu yang ...******)
menurunkan material, lintas di simpang dan dibongkar,
peralatan dan ruas terdampak 5. Lokasi Pelaporan
material dilakukan di khususnya pada jam sekitar 1. Kementerian
dalam area tapak sibuk pagi dan sore proyek Lingkungan
pembangunan dalam, 4. Area dengan metode Hidup dan
sehingga tidak proyek sebagai berikut (tuliskan Kehutanan*)
mengurangi yang koordinat 2. Dinas
kapasitas jalan dibongkar Metode Analisis Data : lokasi titik Lingkungan
sampling)
1. Hasil pengamatan Hidup Provinsi
langsung dianalisis ...**)
dengan metode 3. Dinas
checklist (ada/tidak, Lingkungan
memenuhi Hidup Kota/
standar/tidak Kabupaten
memenuhi), ...***)
2. Kinerja ruas jalan dan
simpang sebelum ada
 DAMPAK LINGKUNGAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERAN
PENGELOLA GAN
NO SUMBER JENIS BESARAN DAN PEMANTAU
BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP
kegiatan dan ketika 4. Kementerian
ada kegiatan dianalisis Perhubungan
dengan metode MKJI ****)
1997 dan hasilnya 5. Dinas
dibandingkan dengan Perhubungan
indikator keberhasilan Provinsi …*****)
pengelolaan 6. Dinas
Perhubungan
Kota/
Kabupaten
...******)
Keterangan:
*) Jika lingkup operasionalnya nasional dan/atau internasional
**) Jika lingkup operasionalnya antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
***) Jika lingkup operasionalnya kabupaten/kota
****) Jika kelas jalan nasional
*****) Jika kelas jalan provinsi
******) Jika kelas jalan kota/ kabupaten