KASUS

LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS PARU

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Marital Pendidikan RM MRS tanggal Keluar RS : Tn. M :40 tahun :Laki-laki : Bawen : Islam : Menikah : SMP : 046869 : 6 September 2013 : 11 Septemer 2013

Anamnesis (S)
KELUHAN UTAMA
Batuk darah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Batuk darah dirasakan sejak kemarin malam Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah 1 gayung kecil. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam pasien mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja.

Batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah sembuh sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah 1 sendok tiap kali batuk. Pasien sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, pasien merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari.

KELUHAN TAMBAHAN
DEMAM, demam sejak 3 bulan yang lalu. tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas. Pasienmenyangkal adanya flu. Pasien merasa sering berkeringat dingin pada malam hari

SESAK NAFAS, sejak 1 bulan yang lalu Sesak napas sering dikeluhkan oleh terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Berkurang dengan beristirahat Tidak disertai dengan bunyi ngik Tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu.
NYERI DADA sebelah kiri seperti di tusuk tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri. Timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.

NAFSU MAKAN BERKURANG, sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus. MUAL, namun tidak sampai muntah. Pasien menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. PUSING CEKOT-CEKOT BADAN TERASA LEMAS DAN CEPAT LELAH, beberapa bulan belakangan ini sehingga pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya lagi BAK normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). BAB encer sejak 1 minggu yang lalu namun tidak disertai dengan lendir maupun darah.Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi encer dan berwarnakekuningan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat penyakit DM : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat keganasan : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang memiliki keluhan serupa Tidak ada yang memiliki keluhan batuk lama Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (),keganasan (-), TBC ( - )

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan. Sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam. Riwayat alergi obat disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien bekerja sebagai penjaga warung di dekat rumahnya, dan sudah 2 bulan ini tidak bekerja karena penyakitnya tersebut Tinggal satu rumah dengan 1 anak dan 1 istri Kebiasaan merokok sejak umur 15 tahun namun 1 tahun ini berhenti merokok. Merokok 1-2 bungkus/ hari dan jenis rokok yang digunakan rokok filter Alkohol (-), sering minum kopi 1-2 gelas/hari

PEMERIKSAAN FISIK (O)

Keadaan umum Kesadaran/GCS Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : sakit sedang : compos mentis/E4V5M6 : 140/80 mmHg : 86 x/m, reguler, kuat angkat cukup. : 32 x/m : 36,1oC

KEPALA Bentuk mesosephal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata dan tidak rontok MATA Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dan bulat

TELINGA Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal MULUT Simetris. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi : caries (-) Mukosa : normal

LEHER Simetris (-), Kaku kuduk (-), Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP : 5 + 2 cm, pembesaran thyroid (-) THORAX (PULMO) Inspeksi bentuk simetris, ukuran dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi intracosta (-) Palpasi Pergerakan dinding dada simetris, Fremitus raba : Lobus superior : D/S sama, Lobus medius dan lingua: D/S sama, Lobus inferior : D/S sama, Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-). Perkusi Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-) Auskultasi Suara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan rhonki basah (-/+), Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)

THORAX (COR) I : iktus cordis tidak tampak Pa: iktus cordis tidak teraba Pe: batas atas : ics 3 midclavicula kiri batas kanan : ics 3 parasternal kanan batas kiri : ics 5 axilaris anterior batas bawah : ics 5 axilaris anterior A : S1 dan S2 reguler, irama jantung reguler, tidak ada gallop S3 ABDOMEN Inspeksi : bentuk normal, distensi (-) Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, turgor cukup, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

EKSTREMITAS SUPERIOR Akral hangat : +/+ Deformitas : -/Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: -/Clubbing finger: -/-

INFERIOR Akral hangat : +/+ Deformitas : -/Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: -/Clubbing finger: -/-

Asessment
observasi hemoptosis e.c Tuberkulosis Paru (Koch Pulmonum)

Planning
Infus RL 20 tpm Injeksi Ciprofloxacin 2x1 Ambroxol tablet 3x1 Inj. Ranitidin 2x1 amp Lab Darah Rutin Cek Dahak BTA

FOLLOW UP
TANGGAL S O A P
Inf. NaCl 0,9% 16 tpm Inj. As. Tranexamat 3x1 amp Inj Ciprofloxacin 1/12 jam FDL (KDT OAT kategori 1) OBH 3x1 c 8 September 13 Sesak (+), batuk (+) berdahak berwarna putih sendok the ,darah (+),nyeri dada (+) jika batuk, jika tidur sesak , pusing (+) tidak bisa tidur ,mual(+) muntah (-) Ku : sedang TB PARU Kesadaran : CM dengan Vital sign : Hemoptisis TD : 140/90 mmHg N : 84 x/menit RR : 34 x/menit T : 35,3 Thorax : Wheezing (+)Rh (+), vesikuler (+/+) DARAH RUTIN RO THORAKS BTA (+)

LABORATORIUM DARAH RUTIN

Parameter
HB 9,1

Normal
11,5 16,5 g/dL

HT
RBC WBC

28,2
3,68 23,14

40 50 [%]
4,5 5,5[10^6/ L] 4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT
MCV

329
76,6

150 400 [10^3/ L]

82,0 92,0 [fL]

MCH
MCHC

24,7
32,3

27,0 31,0 [pg]

32,0 37,0 [g/dL]

Parameter Glukosa Puasa 124

Glukosa 2 jam PP
Ureum Kreatinin

131
28 0,5

Protein Total
Albumin Globulin

6.50
3,07 3,42

SGOT
SGPT Uric Acid Trigliserid Kolesterol

32
48 6,64 132 106

Pemeriksaan anti HbSAg (-) Cek Sputum BTA (+++)

Foto Thoraks Bercak infiltrat pada paru dextra sinistra disertai dengan peningkatan corakan bronkovaskuler yang meningkat merupakan gambaran TB Paru aktif (usul BTA)

TANGGAL 9 September 13

S Sesak (+), batuk (+) berdahak berwarna putih ,darah (+) sedikit,nyeri dada (+) jika batuk

O Ku : sedang Kesadaran : CM Vital sign : TD : 140/70 mmHg N : 86 x/menit RR : 30 x/menit T : 36,1 Thorak : Wheezing (+), Rh (+), vesikuler (+/+)Abd : nyeri tekan epigastrium (+) Kesadaran : CM Vital sign : TD : 130/70 mmHg N : 104 x/menit RR : 26 x/menit T : 35,1 Thorak : Rh (+), vesikuler

A TB PARU dengan Hemoptisis

P Terapi Lanjut

10 September 13

batuk berdahak disertai bercak darah (+), Sesak (+),nyeri dada (-).

TB Paru dengan Hemoptisis

Terapi Lanjut

TANGGAL 11 September 13

S Sesak (+) berkurang, batuk (+) berdahak,darah (-),

P Terapi Lanjut

Ku : sedang TB PARU dengan Kesadaran : CM Hemoptisis Vital sign : TD : 130/90 mmHg N : 78 x/menit RR : 24 x/menit T : 35,1 Thorak : Rh (+) berkurang, vesikuler (+/+) Ku : sedang Kesadaran : CM Vital sign : TD : 130/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 35,1 Thorak : Rh berkurang, vesikuler (+/+) TB Paru dengan Hemoptisis

12 September 13

Sesak (-), batuk (+) berkurang dahak berwarna putih

Pulang

TUBERKULOSIS
Penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

MENYERANG JARINGAN PARU (TIDAK TERMASUK PLEURA)

TUBERKULOSIS PARU

MENYERANG ORGAN TUBUH LAIN ( PLEURA, SELAPUT OTAK, PERIKARDIUM, KELENJAR LIMFE, TULANG PERSENDIAN, KULIT, USUS, SALURAN KENCING DAN LAIN LAIN

TUBERKULOSIS EKSTRA PARU

EPIDEMIOLOGI
h
Angka kematian TB 8000 orang setiap hari di seluruh dunia, 2-3 orang per tahun Kematian terbesar pada dewasa dan dewasa muda 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB 1 detik 1 orang terinfeksi

WHO 2004 jumlah terbesar kematian akibat Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi Afrika --. 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul

INDONESIA ?
Menempati urutan ketiga di dunia setelah india dan cina untuk kasus TB Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB TB merupakan pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia

ETIOLOGI
Mycobacterium tuberculosis
Basil tuberkel yang merupakan batang ramping dan kurus, berukuran 3 x 0,5 mikronmeter, non motil tidak berspora tidak bersimpai Dinding kompleks lapisan lemak (60%) as. Mikolat yang dihubungkan dengan aribionogalaktan oleh ikatan glikolipid dan peptidoglikan bakteri tahan asam

Di dalam jaringan hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitolasma makrofag OBLIGAT AEROB --> bagian apikal merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis

CARA PENULARAN
DROPLET INFECT.

PASIEN TUBERKULOSIS BTA (+) daya penularan tergantung banyaknya kuman yang dikeluarkan

Menyebar dari paru ke organ lainnya melalui sistem perdarahn, limfe atau penyebaran langsung ke organ

Patogenesis
TB Primer Penularan karena droplet kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar dalam udara. Droplet ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar UV dan kelembaban udara yg baik.

Droplet terisap oleh orang sehat dan menempel pada jalan nafas atau paru-paru.

Kuman menetap di jaringan paru maka akan membentuk sarang TB pneumonia kecil dan disebut sarang primer. Sarang primer ini dapat terjadi dibagian mana saja jaringan paru.
Sarang primer peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) juga diikuti pembesaran getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis local + limfadenitis regional = kompleks primer.

 kompleks primer akan menjadi :

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garisgaris fibrotik, kalsifikasi di hilus atau kompleks (sarang) Ghon.

Berkomplikasi dan menyebar secara : a. Per kontinuitatum = menyebar kesekitarnya. b. Secara bronkogen pada paru yang sama maupun paru sebelah. Dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. c. Secara limfogen = ke organ tubuh lainnya d. Secara hematogen = ke organ tubuh lainnya.

 TB Post Primer Kuman dormant pada TB primer muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (TB post primer), berinvasi ke daerah parenkim paru. Tergantung dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas penderita, sarang dini ini dapat menjadi : 1.Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat 2.Sarang meluas, tapi segera menyembuh dengan jaringan fibrosis. Ada yang menimbulkan perkapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. 3.Sarang dini meluas dan granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya lalu bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan akan terjadil kavitas.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium - Radiologis - Bakteriologis

DIAGNOSIS KLINIS
batuk terus menerus dan berdahak selama 3 min ggu atau lebih Gejala lain yang sering dijumpai : - Dahak bercampur darah - Batuk darah - Sesak Napas, nyeri dada - Badan lemas, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, malaise - berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan - demam/meriang lebih dari sebulan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum kulit yang pucat karena anemia, suhu demam(subfebris ), badan kurus atau berat badan menurun Pemeriksaan Fisik Pada TB paru umumnya terletak pada lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior, ditemukan : Suara napas bronkial, amforik, ronki basah. Bila terjadi sumbatan sebagian bronkus akibat penekanan KGB yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali ke normal dan jumlah limfosit masih tinggi, LED mulai turun ke arah normal lagi.

Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan: anemia ringan dengan gambaran normokrom normositer, gama globulin meningkat, dan kadar natrium darah menurun

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Px. standart adalah foto thorax PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, oblique, CT- Scan. Gambaran radiologis TB inaktif:
Fibrotik Kalsifikasi (Schwarte)

Gambaran radiologis lesi TB aktif :

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kavitas, dikelilingi oleh bayangan berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI
Pemeriksaan Bakteriologi Bahan untuk px. bakteriologi dapat berasal dari dahak, cairan pleura, Liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, Bronchoalveolar Lavage, urin, feses, jaringan biopsi. Cara pengambilan dahak Pengambilan dahak lakukan 3 kali yaitu SPS dikumpulkan 3 kali berturut-turut Cara pemeriksaan Dapat dilakukan dengan mikroskopik biasa atau biakan. Pemeriksaan mikroskopik dapat dengan pewarnaan BTA, Ziehl Neelsen atau Kinyoun Gabbett

Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif (Depkes RI,2006)

TES TUBERKULIN
Anak masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB Dewasa tes tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya Menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D(Purified Protein Derivative) secara intrakutan Dasar tes tuberkulin reaksi alergi tipe lambat

Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin

a). Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Di sini peran antibodi humoral paling menonjol. b). Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan normal sensitivity. Di sini peran antibodi humoral masih menonjol. c). Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan low grade sensitivity. Di sini peran kedua antibodi seimbang. d). Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di sini peran antibodi seluler paling menonjol.

KOMPLIKASI
Komplikasi dini pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus Poncets arthropathy.

Komplikasi Lanjut dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas, kerusakan parenkim paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, dan sindrom gagal napas (sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB)

TIPE PENDERITA TB
Kasus baru
Pasien belum mendapat pengobatan OAT atau sudah pernah menelan OAT <1 bulan.

Kasus kambuh (relaps)

Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan sudah lengkap kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan BTA + atau biakan +.

Kasus Drop out

Pasien yang menjalani OAT >1 bulan, dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai.

Kasus gagal
Pasien TB pada PX.BTA masih +, atau kembali menjadi + pada akhir bulan ke-5 atau akhir pengobatan.

Kasus kronik
Pasien dengan hasil BTA masih + setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

Kasus bekas TB
- Hasil BTA () dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB tidak aktif. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. - Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto thorax ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

PENGOBATAN
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Terdapat 2 macam aktifitas/sifat obat terhadap TB - BAKTERISID membunuh bakteri yang sedang tumbuh (metaolismenya masih aktif) - STERILISASI (BAKTERIOSTATIK) membunuh bakteri yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif)

Obat-obat TB diklasifikasikan menjadi 2 jenis regimen, yaitu - LINI I Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin - LINI II (dicadangkan untuk pengobatan kasus-kasus MDR) Kanamisin Amikasin Kuinolon Makrolid dan amoksilin+ asam klavulanat

Dimana kedua regimen ini bertujuan untuk menghentikan pertumbuhan basul, pengurangan basil dormant dan pencegahan resistensi

EFEK SAMPING PENGOBATAN

HASIL PENGOBATAN
World Health Organization (1993) menjelaskan bahwa hasil pengobatan penderita tuberkulosis paru dibedakan menjadi 1. Sembuh bila pasien tuberkulosis kategori I dan II yang BTA nya negatif 2 kali atau lebih secara berurutan pada sebulan sebelum akhir pengobatannya 2. Pengobatan Lengkap pasien yang telah melakukan pengobatan sesuai jadwal yaitu selama 6 bulan tanpa ada follow up laboratorium atau hanya 1 kali follow up dengan hasil BTA negatif pada 2 bulan terakhir pengobatan

3. Gagal Pasien tuberkulosis yang BTA-nya masih positif pada 2 bulan dan seterusnya sebelum akhir pengobatan atau BTAnya masih positif pada akhir pengobatan. Pasien putus berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke-5 dan BTA terkhir masih positif.

Pasien tuberkulosis kategori II yang BTA menjadi positif pada bulan ke-2 dari pengobatan.

4. Putus Berobat / defaulter pasien TB yang tidak kembali berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke-5 dimana BTA terakhir telah negatif 5. Meninggal penderita TB yang meninggal selama pengobatan tanpa melihat sebab kematiannya

EVALUASI PENGOBATAN
terdapat beberapa metode yang bisa digunakan untuk evaluasai pengobatan TB paru (Bayupurnama, 2007) KLINIS biasanya pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya 2 minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhankeluhan pasien seperti batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah, berat badan meningkat dll

BAKTERIOLOGIS - biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi negatif - Px dilakukan sebulan sekali anjuran WHO kontrol sputum pada akhir bulan ke-2, 4 dan 6 - Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yang BTA-nya masih positif setelah tahap intensif dan pada awal terapi bagi pasien yang mendapatkan pengobatan ulang (retreatment)

RADIOLOGIS - foto kontrol dapat dibuat pada akhir pengobatan sebagai dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus kambuh - Jika keluhan pasien tidak berkurang (misalnya tetap batuk-batuk), dengan pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adakah penyakit lain yang menyertainya - Evaluasi foto dada dilakukan setiap 3 bulan sekali (karena perubahan tidak secepat perubahan bakteriologis)