PENDAHULUAN

Beberapa pertimbangan yang perlu diambil sehubungan dengan pemakaian obat pada anak adalah:

a.

Faktor-faktor farmakokinetik obat, meliputi absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi.

b.

Pertimbangan dosis terapetik dan toksik, yakni termasuk pemakaian obat dengan lingkup terapi lebar atau sempit (wide or narrow therapeutic margin), dan interaksi antar obat berdasar perjalanan penyakit.
Penghitungan dosis. Segi praktis pemakaian obat, mencakup cara pemberian, kebiasaan, dan ketaatan pasien untuk minum obat.

c. d.

PERTIMBANGAN FARMAKOKINETIK 1. Absorpsi

Hal-hal berikut perlu dipertimbangkan sehubungan dengan absorpsi obat pada anak.
Pada 24 jam pertama kelahiran/kehidupan, terjadi peningkatan keasaman lambung secara menyolok. Pengosongan lambung pada hari I dan II kehidupan relatif lambat (6-8 jam). Absorpsi obat yang diberikan perkutan meningkat pada neonatus, bayi dan anak, terutama jika terdapat ekskoriasi kulit atau luka bakar. Gerakan peristaltik usus bayi baru lahir relatif belum teratur, tetapi umumnya lambat.

2. Distribusi Barier darah otak pada bayi baru lahir relatif lebih permeabel. Ikatan protein plasma obat sangat kecil pada bayi (neonatus) dan baru mencapai nilai normal pada umur 1 tahun. Bila mekanisme konjugasi hepatal belum sempurna, bilirubin bebas dalam darah akan meningkat dan dapat menyebabkan kern-ikterus.

3. Metabolisme Kecepatan metabolisme obat paling besar pada masa bayi hingga awal masa kanak-kanak, dan kemudian menurun mulai anak sampai dewasa. 4. Ekskresi Pada neonatus, kecepatan filtrasi glomeruler dan fungsi tubulus masih imatur. Diperlukan waktu sekitar 6 bulan untuk mencapai nilai normal. Umumnya GFR pada anak adalah sekitar 30-40% dewasa.

PERTIMBANGAN EFEK TERAPETIK DAN EFEK TOKSIK OBAT Penilaian segi manfaat dan risiko perlu selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan memberikan suatu obat: Amfetamin ---- dapat meningkatkan konsentrasi anak ---- resiko efek samping --- halusinasi, hiperaktivitas , kejang. Terapi steroid sistemik ---- dalam jangka panjang dapat mengganggu atau menghambat pertumbuhan anak. obat-obat --- terapi sempit (narrow therapeutic margin), seperti misalnya teofilin --- kons darah antara 7,5-15 ug/ml ------ melebihi dosis terapetik----- efek toksik PENGHITUNGAN DOSIS Penentuan dosis obat pada anak hendaknya dilakukan secara individual Mengacu pada buku-buku standard pediatrik dan buku-buku pedoman terapi pada anak.

PENGHITUNGAN DOSIS Cara penghitungan dosis anak yang lazim dipakai

Berdasarkan umur (Formula Young):

Dosis anak= dosis dewasa x umur (tahun) -------------------------Umur + 12 (tahun)

Berdasarkan berat badan (formula Clark): Berat badan (kg) Dosis anak = Dosis dewasa X ------------------------70 (kg)

Berdasarkan luas permukaan tubuh: Luas permukaan tubuh (m2) Dosis anak = Dosis dewasa X --------------------------------------1,73 (m2)

SEGI PRAKTIS PEMAKAIAN OBAT PADA ANAK 1. Periode awal kelahiran Obat per oral dapat mengakibatkan aspirasi, lagi pula beberapa obat tidak diabsorpsi secara baik. Secara intramuskuler, sebaiknya dilakukan di tungkai atas, sebelah anterior atau lateral. Kloramfenikol pada bulan pertama--- tidak dianjurkan ---- 'grey baby syndrome'

2. Periode kanak-kanak dan prasekolah (umur 1-10 tahun) Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian obat pada kelompok umur ini adalah: a. Cara pemberian obat yang efektif

b. Menghindarkan obat dari jangkauan anak

c. Pengobatan pada infeksi berulang d. Pemakaian obat untuk penyakit kronik

3. Periode remaja Masalah yang mungkin timbul : - Masalah ketidak-taatan - Penyalahgunaan obat

PRINSIP-PRINSIP PERESEPAN PADA BAYI DAN ANAK 1. Apakah obat benar-benar diperlukan ? Sebagian besar penyakit pada anak sebetulnya dapat sembuh sendiri tanpa pemberian obat sekalipun. Jika tidak terpaksa sekali, alternatif intervensi non-koterapi (seperti misalnya diet, istirahat, dan memperbaiki masukan cairan) lebih diutamakan. 2. Jika terapi obat diperlukan, obat yang mana yang sesuai ? Beberapa jenis obat, mutlak tidak boleh diberikan pada bayi dan anak, beberapa lagi disertai peringatan dan ketentuan khusus: Tetrasiklin sangat tidak dianjurkan pada anak, oleh karena dapat merusak gigi dan mengganggu pertumbuhan tulang. Kortikosteroid topikal secara rutin pada bayi dan anak hendaknya dihindari antibiotika untuk diare akut pada anak sama sekali tidak beralasan Obat-obat sulfonamida, termasuk kotrimoksazol, sangat tidak dianjurkan pada bayi baru lahir , menyebabkan kern-ikterus. Obat-obat antimuntah selain tidak bermanfaat pada bayi dan anak, risiko efek sampingnya juga jauh lebih besar.

3. Jenis sediaan apa yang diperlukan ? Pemberian obat secara oral adalah yang paling dianjurkan untuk anak yaitu bentuk sediaan cair, tablet, puyer, atau yang lain. Perlu dipertimbangkan kondisi anak ---- apakah anak sudah dapat menelan tablet? 4. Memperkirakan dosis obat Penentuan dosis obat pada anak dapat dilakukan dengan mengacu buku-buku standard pediatrik. Dapat digunakan formulasi berdasarkan umur, berat badan atau luas permukaan tubuh. 5. Lama pemberian Untuk penyakit-penyakit yang berlangsung kronis seperti tuberkulosis, dapat sampai 6, 9 bahkan 12 bulan. Sementara untuk penyakit-penyakit yang sifatnya akut dan dapat sembuh sendiri (self limiting diseases) dapat diberikan obat simtomatis sampai gejala kliniknya menghilang.

6. Informasi pengobatan Informasi yang seharusnya disampaikan juga tidak hanya mencakup cara minum obat tetapi juga meliputi kemungkinan terjadinya efek samping dan penanggulangannya. Informasi hendaknya sederhana, jelas dan mudah dipahami oleh orang tua si anak

7. Ketaatan minum obat dan pendidikan pasien

Beberapa faktor yang tampaknya mempengaruhi ketaatan minum obat antara lain:

a. Faktor obat b. Frekuensi pemberian dan keragaman jenis obat c. Pola penyakit d. Hubungan dokter-pasien dan dokter-orang tua pasien

8. Penilaian manfaat dan efek pengobatan Dokter hendaknya mampu melakukan penilaian terhadap hasil pengobatan yang diberikan secara ilmiah. Kemanfaatan suatu hasil terapetik harus dapat dibuktikan secara ilmiah berdasarkan kriteria yang lazim, misalnya pada demam kriteria penyembuhan dapat berupa menurunnya temperatur ke normal, di mana pengukuran dilakukan dengan termometer. Pasien atau orang tua pasien seyogyanya diberitahu bagaimana menilai kriteria membaik atau sembuh. Pasien atau orang tua pasien juga perlu diingatkan mengenai kemungkinan adanya efek samping dari pengobatan yang diberikan dan tindakan apa yang harus diambil jika hal itu terjadi.

Faktor-faktor Individual Yang Mempengaruhi Dosis Dan Tindakan Obat

Umur dan berat badan Body surface area Jenis kelamin Waktu dan faktor tempat Faktor fisiologik Toleransi Toleransi kongenital Toleransi perolehan Toleransi silang Takifilaksi (toleransi akut) Kumulasi

 Faktor patologik Faktor farmakogenetik (idiosinkrasi) Faktor imunologik (alergi obat) Faktor psikologik dan lingkungan Faktor farmakokinetik: Half-life (t ) Kombinasi obat: addisi potensiasi sinergisme antagonisme interaksi obat

Dangerous Drugs
Adverse drug reaction surveillance in pediatric and adult patients in an emergency room
Munoz et al. Med Clin (Barc) 111(3):92-8,1998

Drugs NSAID Dangerous Drugs CV drugs Antimicrobials GIT drugs Respiratory drugs Vaccines

Children 10.4%

Adults 28.2%

? 49.5% ? 19.9% 9.2%

15.9% 14.5% 11.1% ? ?

NSAID ADR-related hospitalizations Cooper JW. South Med J 92(5):485-90,1999

Efek umur, sex dan tipe tubuh terhadap komposisi tubuh

Umur (th)
Bayi < dari 3 bulan

BB rata (kg)

Air tubuh total (% BB)

70

Lemak (% BB)

3,5-8,3

Balita
Pria

1
20-30 40-50 60-70

10
72 77 77 58 62 64

57
58 56 54 52 49 42 19 25 25 29 35 45

Wanita 16-30 40-50 60-70

Pria gemuk 31
Pria langsing 26

100
69

49
70

33
7

Pharmacokinetic Oral Drug Absorption

Drug Absorpsion Parameter Neonatus Infant Child

Gastric Acid Secretion

Reduced

Normal

Normal

Gastric Emptying Time

Decrease

Increased

Increased

Intestinal Motility Billiary Function Microbial Flora

Reduced

Normal

Normal

Reduced

Normal

Normal

Acquiring

Adult Pattern

Adult Pattern

Neonate vs. Older Children

Drug
Acetaminophen Ampicillin Diazepam Digoxin

Oral Absorption
Decreased Increased Normal Normal

Penicillin G
Phenobarbital Phenytoin Sulfonamides

Increased
Decreased Decreased Normal

Calculation of Pediatric Drug Dosage Based on age Young : n / [n + 12] x dosis dewasa (n = umur tahun) berlaku untuk anak: 1 8 tahun, tidak cocok untuk diatas 12 tahun Dilling: n / 20 x dosis dewasa (n = umur tahun) berlaku untuk anak : 8 20 tahun Cowling: [n + 1] / 24 x dosis dewasa (n = umur tahun) di Indonesia rumus ini tidak banyak dipergunakan.

 Rumus Ausberger: rumus ini agak tepat untuk anak umur 2 12 bulan : ( m + 13) % dari D 1 11 tahun : (4 n + 20) % dari D 12 16 tahun : (5 n + 10) % dari D m = umur dalam bulan; n = umur dalam tahun; D = dosis dewasa Fried : m / 150 x dosis dewasa ( m = umur bulan) Rumus ini dipakai untuk bayi 1 tahun kebawah.

Based on body weight

Clarks rule Kg weight (kg) Ped. dose = X adult dose 70 pound Weight (pound) Ped. dose = X adult dose 150 BSA ( Body surface area ) neonate BSA Ped. dose = X adult dose adult BSA

Dosage based on BSA

Weight(kg) Age BSA(m2) % adultdose

3 6 10 20 30 40 50 60

Born 3 month 1 year 5,5 year 9 year 12 year 14 year Adult

0,2 0,3 0,45 0,8 1 1,3 1,5 1,7

12 18 28 48 60 78 90 102

Contoh menghitung dosis PARASETAMOL untuk anak Youngs Rule (untuk anak-anak 2-12 tahun) Umur (thn) x dosis dewasa Dosis anak anak = --------------------------------Umur + 12 Contoh : Parasetamol (dosis dewasa oral : 500 mg) 3 x 500 untuk umur 3 thn = ------------ = 100 mg 3 + 12

Hamburgers Rule (didasarkan pada berat badan dengan berat Badan dewasa 70 kg). Berat (kg) x dosis dewasa = -----------------------------------70

Dosis

Contoh : menghitung dosis parasetamol untuk anak anak dengan berat 14 kg (dosis dewasa oral : 500 mg);

Dosis

14 x 500 = --------------- = 100 mg 70

Special Dosage Forms for Pediatrics

Elixirs

Suspensions Sweeteners Induce infection and dental carries - Alcohol Chewable tablets
Measured spoon Teaspoon 1 Cth ( sendok teh ) 1C = 5 ml

( sendok makan ) = 15 ml

Sendok Makan & Sendok Teh di Hotel - Rumah Tangga Ukuran volume 1 sendok makan: tidak ada ukuran 15 ml Ukuran volume 1 sendok teh (seharusnya 5 ml) sangat bervariasi

Bahan aktif yang ditambahkan pada obat-obatan untuk anak

Obat racikan Saccharum lactis

Obat jadi Syrup Flavors Alkohol Tablet kunyah Flavors Pemanis rasa Alcohol, as a solvent Fluoride Thimerosal in vaccinations

CONTOH SOAL : Anak: 4 tahun & berat badan 15 kg

Diclofenac
Dosis per- hari adalah: (0,7 2) mg/kg x 15 kg = (10.5 - 30) mg dosis terbagi 3 kali sehari, (3.5 10) mg per-kali

Ibuprofen
Dosis per- hari adalah: (5 10) mg/kg x 15 kg = (75 150) mg dosis terbagi 3 kali sehari, (25 50) mg per-kali

R/ Diclofenac mg 5 Saccharum lactis qs m f pulv dtd No X S t dd pulv I

R/ Ibuprofen mg 50 Saccharum lactis qs m f pulv dtd No X S t dd pulv I

CATAFLAM DROPS (Diclofenac resinate)

Dosis : 1 tetes/ 1 kg BB/ 1 X pemberian Berat Badan Jumlah tetes perhari 10 tetes x 3 kali 15 tetes x 3 kali 20 tetes x 3 kali 25 tetes x 3 kali 30 tetes x 3 kali 35 tetes x 3 kali 1 botol untuk Pemakaian 15 hari 10 hari 7,5 hari 6 hari 5 hari 4 hari

10 kg 15 kg 20 kg 25 kg 30 kg 35 kg

Suggested dosages of some NSAIDs for postoperative pain management

NSAID Diclofenac Ibuprofen Flurbiprofen Ketorolac Ketoprofen Naproxen Nimesulide Tenoxicam DOSE 0,7 - 2 mg/kg 5 - 10 mg/kg 1 mg/kg 0,3 0,5 mg/kg 1 - 2 mg/kg 4 - 6 mg/kg 1,5 mg/kg 0,75 mg/kg ROUTE Oral, rectal, IM Oral Oral IM , IV IV Oral Oral IM

Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain. A focus on children. Pediatr Drugs 5(2):103-23,2003