Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN JAGA

3 SEPTEMBER 2016
Dokter muda
Konsulen Jaga
Tanggal pemeriksaan

Nurul Amini
Rani Febriani
dr. Devi.Sp.A M.Biomed
9/10/2016

IDENTITAS
I. Identitas Pasien
No. MR
: 17 21 98
Tanggal masuk
: 9/10/2016
Nama
: An. IN
Umur
: 13 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Berumbung Baru, Dayun

KELUHAN UTAMA
Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

KU :
Demam terus menerus sejak 5 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke RSUD Tengku Rafian rujukan dari PKM Dayun
dengan keterangan DHF grade II. Pasien mengeluhkan demam tibatiba sejak 5 hari yang lalu. Demam tinggi dirasakan terus menerus.
Menggigil (-), berkeringat (-). Selain itu pasien merasakan nyeri kepala
dan batuk kering sejak 5 hari SMRS.
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke bidan dan
diberi obat tapi pasien tidak ingat nama obat. Demam turun stlh
minum obat namun demam kembali tinggi dan batuk juga tidak
berkurang.

RPS

Keluhan mimisan, gusi berdarah, muncul bintik - bintik


merah di kullit, dan bab hitam disangkal pasien. Keluhan
sesak napas, keluhan nyeri saat buang air kecil juga
disangkal. Nafsu makan pasien menurun.

Karna demam tidak sembuh 10 jam SMRS pasien dibawa


ke PKM dan dilakukan uji bendung, hasilnya (+). Pasien
juga dilakukan pemeriksaan darah didapatkan hasil Hb
13,7 g/dL, Ht 41,4%, Leukosit 1,6 x 10 3, Trombosit 39 x
103/mL. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD T.Rafian

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa


sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami


keluhan yang sama

RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk
Sumber air minum : air sumur
dimasak sendiri
Pekarangan
: bersih
Sampah
: di bakar
Kesan : lingkungan kurang baik

RIWAYAT KEHAMILAN

Riwayat ANC tidak tahu


Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil : mendapat vitamin
dari bidan
Lama hamil : 38-39 minggu

Ditolong oleh

Bidan

Panjang badan

lupa

cara lahir

normal

Lingkar kepala

lupa

Berat lahir

2900 gram

Lingkar dada

lupa

Indikasi

Langsung
saat lahir

menangis ya

Kelainan bawaan :

(-)

Riwayat imunisasi :

Hepatitis B : saat lahir

Polio

: lupa

BCG

: lupa

DPT

: 1x, umur 2 bulan

Campak

: saat SD

Riwayat tumbuh kembang :


Riwayat tumbuh kembang

Umur

Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa

lupa

Lari

Miring

lupa

Gigi pertama tumbuh

8 bulan

Tengkurap

lupa

Bicara

1 tahun

Duduk

lupa

Membaca

6 tahun

Merangkak

lupa

Sekolah

6 tahun

Berjalan

9 bulan

Riwayat pemberian ASI :

ASI eksklusif sampai umur 6 bulan kemudian dilanjutkan


dengan MPASI sampai 2 tahun
Sampai sekarang makan biasa

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Frekwensi Nadi
: 110x/menit
Tekanan darah
: 100/70 mmhg
Frekwensi Pernafasan
: 23x/menit
Suhu tubuh
: 38,9 OC
Data Antropoemetri
Berat Badan
: 47 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : konjungtiva tidak tampak pucat -/- ,
sklera ikhterik -/- , edema palpebra - /- , mata
cekung -/-, pupil isokor.
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (-), gusi


berdarah (-), sianosis (-), tonsil T1-T1, faring
hiperemis (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),
retraksi otot suprasternal (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi intercosta (-)
Palpasi
: vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/Toraks (cardio)
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis
sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: distensi (-)tampak datar
Auskultasi: BU (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+),
hepatomegali (-) splenomegaly (-)
Kulit
Turgor kulit baik, Ptekie (+) pada uji bendung
Ekstremitas
Superior
: akral hangat, edema (-), CRT <2, sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
08/10/2016
Hemoglobin
: 13,8 g/dl
Leukosit
: 1.300/mm3
Eritrosit
: 5,12 juta/mm3
Hematokrit
: 39,1 %
Trombosit
: 39.000/mm3

DIAGNOSIS KERJA
DHF grade 1
DIAGNOSIS BANDING
Demam zika

RESUME
An. IN datang dengan demam tiba - tiba hari ke 5, nyeri
kepala (+), batuk (+), pasien terlihat sadar, bak terakhir
1 jam SMRS. Frekwensi Nadi 110x/menit, Tekanan
darah 100/70 mmHg, Frekwensi Pernafasan 23x/menit,
Suhu tubuh 38,9 OC. Uji bendung (+). Laboratorium
Hemoglobin
: 13,8 g/dl
Leukosit
: 1.300/mm3
Eritrosit
: 5,12 juta/mm3
Hematokrit
: 39,1 %
Trombosit
: 39.000/mm3

RENCANA TINDAKAN
Tirah baring
Observasi TTV
Terapi cairan
Terapi simptomatik
Banyak minum

TATALAKSANA
IVFD RL 3 cc/kgBB/jam 47 tpm/makro)
Inj Ondansetron 4 mg/12 jam
Echinature syr 3x1
Parasetamol tab jika perlu

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH