3 SEPTEMBER 2016
Dokter muda
Konsulen Jaga
Tanggal pemeriksaan
Nurul Amini
Rani Febriani
dr. Devi.Sp.A M.Biomed
9/10/2016
IDENTITAS
I. Identitas Pasien
No. MR
: 17 21 98
Tanggal masuk
: 9/10/2016
Nama
: An. IN
Umur
: 13 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Berumbung Baru, Dayun
KELUHAN UTAMA
Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
KU :
Demam terus menerus sejak 5 hari SMRS
RPS
RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk
Sumber air minum : air sumur
dimasak sendiri
Pekarangan
: bersih
Sampah
: di bakar
Kesan : lingkungan kurang baik
RIWAYAT KEHAMILAN
Ditolong oleh
Bidan
Panjang badan
lupa
cara lahir
normal
Lingkar kepala
lupa
Berat lahir
2900 gram
Lingkar dada
lupa
Indikasi
Langsung
saat lahir
menangis ya
Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Polio
: lupa
BCG
: lupa
DPT
Campak
: saat SD
Umur
Umur
Tertawa
lupa
Lari
Miring
lupa
8 bulan
Tengkurap
lupa
Bicara
1 tahun
Duduk
lupa
Membaca
6 tahun
Merangkak
lupa
Sekolah
6 tahun
Berjalan
9 bulan
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Frekwensi Nadi
: 110x/menit
Tekanan darah
: 100/70 mmhg
Frekwensi Pernafasan
: 23x/menit
Suhu tubuh
: 38,9 OC
Data Antropoemetri
Berat Badan
: 47 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : konjungtiva tidak tampak pucat -/- ,
sklera ikhterik -/- , edema palpebra - /- , mata
cekung -/-, pupil isokor.
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi intercosta (-)
Palpasi
: vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/Toraks (cardio)
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis
sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: distensi (-)tampak datar
Auskultasi: BU (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+),
hepatomegali (-) splenomegaly (-)
Kulit
Turgor kulit baik, Ptekie (+) pada uji bendung
Ekstremitas
Superior
: akral hangat, edema (-), CRT <2, sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
08/10/2016
Hemoglobin
: 13,8 g/dl
Leukosit
: 1.300/mm3
Eritrosit
: 5,12 juta/mm3
Hematokrit
: 39,1 %
Trombosit
: 39.000/mm3
DIAGNOSIS KERJA
DHF grade 1
DIAGNOSIS BANDING
Demam zika
RESUME
An. IN datang dengan demam tiba - tiba hari ke 5, nyeri
kepala (+), batuk (+), pasien terlihat sadar, bak terakhir
1 jam SMRS. Frekwensi Nadi 110x/menit, Tekanan
darah 100/70 mmHg, Frekwensi Pernafasan 23x/menit,
Suhu tubuh 38,9 OC. Uji bendung (+). Laboratorium
Hemoglobin
: 13,8 g/dl
Leukosit
: 1.300/mm3
Eritrosit
: 5,12 juta/mm3
Hematokrit
: 39,1 %
Trombosit
: 39.000/mm3
RENCANA TINDAKAN
Tirah baring
Observasi TTV
Terapi cairan
Terapi simptomatik
Banyak minum
TATALAKSANA
IVFD RL 3 cc/kgBB/jam 47 tpm/makro)
Inj Ondansetron 4 mg/12 jam
Echinature syr 3x1
Parasetamol tab jika perlu
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH