PENGKODEAN

DIAGNOSIS
ATURAN MORBIDITAS
POLITEKNIK TEDC BANDUNG

GUIDELINES FOR CODING MAIN CONDITION

& OTHER CONDITIONS
(PANDUAN PENYANDIAN KONDISI UTAMA & KONDISI-2 LAIN)

GENERAL (UMUM)

Penentuan kondisi utama & kondisi lain-lain yang

berkaitan dengan satu episode asuhan, hendaknya
direkam oleh para praktisi dokter yang memberi
asuhan ini akan memudahkan proses pemberian
kode ICD-nya, oleh karena keputusan tentang
kondisi utama harus diterima dan dikode serta
diproses oleh petugas penyandi (coder), kecuali bila
panduan (ICD) tidak diikuti oleh para praktisi
dokter.

4.4.2. GUIDELINES FOR CODING MAIN CONDITION

& OTHER CONDITIONS (cont.-)

Apabila mungkin,
rekam yang berisi penulisan
yang tidak konsisten atau
- salah perekaman kondisi utama
kembalikan ke dokternya
Untuk
KLARIFIKASI

Apabila klarifikasi tidak dapat

terlaksana
maka terapkan
Rules MB1, MB2, MB3, MB4 dan MB5
di halaman 106-107 ICD Vol.2

Ini membantu penyandi (coder)

menyelesaikan sebagian sebab-sebab umum
kesalahan rekam.
4

Panduan yang tertera di bawah ini dapat digunakan bila

penyandi (pengkode) mengalami kesulitan dalam proses
coding.

DIREKOMENDASIKAN
bahwa
kondisi lain-lain, yang berkaitan dengan
suatu episode asuhan, harus direkam sebagai
kondisi tambahan terhadap kondisi utama,
juga pada analisis penyebab tunggal,
karena
informasi tersebut dapat membantu
penentuan ketepatan pilihan kode ICD yang
benar
bagi kondisi utama.
5

Perlu Menjadi Perhatian

Para Coder (Pengkode)
Bahwa:
Putusan para praktisi dokter
tidak boleh diubah
di
luar izin/sepengetahuan
dari
yang bersangkutan !

Optional Additional Codes

(Kode Tambahan Pilihan)
Pada panduan di bawah ini, untuk lebih informatif,
kode untuk kondisi utama terkadang dijelaskan
dengan adanya kode tambahan (additional code)
yang
OPTIONAL
Kode pilihan bagi kondisi utama
MAIN CONDITION
diperlukan pada analisis kondisi tunggal,
Sedangkan kode tambahan bisa disertakan
pada analisis penyebab ganda.
7

Optional Additional Codes

(Kode Tambahan Pilihan) (Lanjutan)

Menyandi dengan Sistem Sangkur-Bintang (

& *)
Bila bisa diaplikasikan, kedua kode ber () & (*)
harus digunakan untuk kode KONDISI UTAMA,
karena mereka menunjukkan kondisi tunggal
yang mempunyai DUA JALUR PENJELASAN.
(dual classification)
Contoh:
Measle pneumonia
B05.2 J17.1*
Tuberculosis pericarditis
A18.8 I32.0*
Lyme disease arthritis
A69.2 M01.2* 9
8

Coding of Suspected Conditions, Symptoms &

Abnormal Finding & Non Illness Situations
Bila episode asuhan adalah asuhan rawat inap, maka
penyandi harus berhati-hati dalam mengklasifikasikan kondisi utama ke dalam Bab XVIII (R) atau
Bab XXI (Z)
Bila tidak ada diagnosis yang lebih spesifik yang
ditegakkan pada akhir episode terkait, atau memang
benar-benar tidak ada sakit atau cedera yang dapat
dikode, maka gunakanlah kode yang ada pada
kedua
Bab-bab tersebut di atas.
Baca Rules MB3 dan MB5 di halaman
107 ICD Vol. 2. (cetakan 1992)
9

Coding of Suspected Conditions, Symptoms

& Abnormal Finding & Non Illness Situations) (cont.-)

Kategori-kategori di Bab-bab tersebut dapat

digunakan secara normal untuk episode-episode
kontak dengan pelayanan kesehatan.
Apabila setelah suatu episode asuhan kesehatan,
kondisi utamanya masih direkam sebagai
suspected atau questionable dsb. dan
tidak ditemukan informasi atau klarifikasi lebih
lanjut,
suspected diagnosis
diberi kode seolah-olah
diagnosis yang sesungguhnya.
10

Category Z03 (Medical observation &

evaluation for suspected diseases &
conditions)

Z03 dapat untuk mengkode kondisi suspected yang

gugur setelah di-investigasi
Contoh: (lihat halaman 101, ICD-10 Vol. 2)
Contoh

Kondisi utama : Dugaan kholesistitis akut

Kondisi lain:
Kode
: Kholesistitis akut (K81.0) sebagai kondisi utama
(KU).

Contoh
Kondisi utama : Pemeriksaan dugaan neoplasma ganas serviks ternyata bukan
Kondisi lain:
Kode
: Observasi dugaan neoplasma ganas (Z03.1)
sebagai KU.
11

Category Z03 (Medical observation & evaluation

for suspected diseases & conditions)

Contoh 6
Kondisi utama : Infark miokardium - ternyata bukan
Kondisi lain :
Kode : Observasi dugaan infark miokardium (Z03.4)
sebagai KU.

Contoh 7
Kondisi utama : Epistaxis berat
Kondisi lain :
Pasien dirawat satu hari. Tak ada laporan prosedur
atau pemeriksaan.
Kode : Epistaxis (R04.0). Ini bisa diterima karena
pasien jelas dirawat hanya untuk kondisi
darurat.

Coding Multiple Condtions

(Menyandi Kondisi Ganda)

Apabila kondisi ganda terekam dalam suatu

kategori dengan sebutan Multiple dan tidak
ada kondisi tunggal yang predominan, kode
untuk
kategori Multiple .. harus digunakan sebagai
kode yang dipilih, sedangkan kode tambahan
lain-lain yang optional boleh ditambahkan kepada
kondisi individu yang ada.
Cara menyandi (coding) tersebut ini umum sering
dilaksanakan untuk kondisi yang berhubungan
dengan penyakit: - HIV
[hal.153-155],
- cedera [hal.891-1010] dan
- sequelae [hal.177-178]
13

Coding Multiple Condtions

(Menyandi Kondisi Ganda)

Contoh :
HIV resulting in multiple infection B20.7
Multiple malignant neoplasm, resulting
from HIV disease B21.7
Diabetes mellitus with multiple complication
E14.7
Multiple fracture of upper arm S42.7
Wound sequelae of multiple body regions T94.0
Burn sequelae of multiple body regions
Sequelae of tuberculosis B90. Sequelae of poliomyelitis B91.x
14

T95.8

Latihan
1.Polyneuritis akibat kekurangan vitamin
B1 [
2. Ascariasis dengan komplikasi usus
3. TB dengan komplikasi anemia
4.Anemia pada neoplasma
5. Buta senja komplikasi defisiensi
vitamin A
6. DM dengan decubitus

15

Jawaban: Kesalahan yang terjadi bila

tidak menggunakan ICD-10 Vol. 1 & 2
1. Polyneuritis akibat kekurangan vitamin B1 [294] (447)
E51.8 G63.4* (lihat buku Vol. 2, 26 G63*
2. Ascariasis dengan komplikasi usus [173] (61) [596]
B77.0 K93.8* (lihat Vol 2, 26) dan [549] K93*
3. TB dengan komplikasi anemia (45)[117]A18.8 D63.8*
Di volume 1 tidak ada, ditemukan lewat Vol. 3
4. Anemia pada neoplasma (44) [247][257] D48.9 D63.0*
5. Buta senja komplikasi defisiensi vitamin A
(74)[292] E50.5 (136) E50.5
Juga untuk xerophthalmia due vit. A deficiency.
6. DM dengan decubitus (135 L89) (157-158 ?)
Bila disertai Ulcer (553-554) gangrene (242 diabetic, any
site)
code to E10-E14 with 4 (fourth) character .5 [276-277-280]

Re-Seleksi
Kode Utama Morbiditas

MB RULE 1, 2, 3, 4 dan 5

17

4.4.3 Peraturan untuk Re-seleksi

Kondisi Utama yang Salah Rekam

Volume 2 halaman 106 -112

Hanya dokter yang berwenang
menentukan
kondisi utama pasien.
Pada keadaan tertentu atau ada informasi
lain
yang dapat menunjukkan bahwa dokter
telah
tidak mengikuti prosedur cara penulisan
yang
benar (ICD), bila coder tidak mungkin
18
menghubungi dokter terkait, dapat

MORBIDITY CODING RULES

Peraturan reseleksi diatur di dalam
ICD-Volume 2
Dalam 5 Rules
MB1, MB2, MB3, MB4, dan MB5
disertai
catatan khusus
untuk Bab-bab tertentu
(4.4.4 Halaman 112-123)

19

RULE

MB1

Kondisi minor direkam sebagai Kondisi utama

(main condition), kondisi yang lebih bermakna
direkam sebagai kondisi lain (other condition)

Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi

perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang
mengasuh, maka:
pilih kondisi yang relevan sebagai Kondisi utama
(Lihat contoh di hal. 107-108, ICD-10 Volume 2)

20

CONTOH

MB1

K. utama : Dyspepsi
Kondisi lain : Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur: Appendectomy
Spesialis : Bedah digestif
Maka reseleksi : Acute appendicitis
sebagai kondisi utama.
K35.9
21

Contoh (Lanjutan-1) MB1

MB1
Kondisi utama: Acute sinusitis
Kondisi lain-lain: Ca endocervix
Hypertension
Lama rawat: 3 minggu
Tindakan: Total hysterectomy
Spesialis: Ginekologi
Reseleksi: Ca endocervix (C53.0 M----/3)
(lihat ICD-10 Volume 3, hal. 369-401)
[lihat ICD-10 Volume 1, hal. 1179-1204]
22

Contoh (Lanjutan-2) MB1

MB1
Kondisi utama: Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain: DM
Strangulated femoral hernia
Arteriosclerosis
Lama rawat: 2 minggu
Tindakan: Herniorrhaphy
Spesialis: Bedah
Reseleksi: strangulated femoral hernia
(K41.3)

23

Contoh (Lanjutan-3) MB1

MB1
Kondisi utama: Congestive heart failure
Kondisi lain-lain: Fracture neck of femur due to fall
from bed during hospitalization
Lama rawat: 4 minggu
Tindakan: Internal fixation of fracture
Spesialis: Peny. Dalam 1 minggu transfer ke
Bedah Ortopedi untuk frakturnya.
Reseleksi: Fracture leher femur (S72.0 W06.2 9 )
?
24

RULE MB2
Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi
utama:
Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat
dikode bersama dan direkam semua sebagai kondisi
utama, dan salah satu kondisi lain pada rekaman
menunjuk sebagai kondisi utama, maka pilih ini sebagai
kondisi utama, bila tidak ada maka pilih yang pertama
disebut.

25

CONTOH MB2:

1. K. Ut. Osteoporosis
Candida bronchopneumonia
Rheumatism
K. lain: Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia
B37.1 J17.2*
2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia
K.lain: Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane
O42.9 (O80.8) (transvers position)
26

CONTOH (Lanjutan-1) MB2:

MB2
Kondisi utama: Chronic obstructive
bronchitis
Hypertrophy prostate
Psoriasis vulgaris
Rawat jalan di Poli Spesialis Kulit
Resleksi: Psoriasis vulgaris
(L40.0)
27

CONTOH (Lanjutan-2) MB2:

MB2
Kondisi utama: Mitral stenosis
Acute bronchitis
Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain: Spesialis: dokter umum
Tidak ada informasi terkait terapi
Reseleksi: mitral stenosis, diagnosis yang
terdahulu disebut (I05.0)

28

CONTOH (Lanjutan-3) MB2:

MB2
Kondisi utama: Ischaemic heart disease
Staphylococcal meningitis
Cataract
Kondisi lain-lain: Lama rawat: 5 minggu
Spesialis: Neurologi
Reseleksi: Staphylococcal meningitis
G00.3

29

RULE MB3

Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama

menggambarkan suatu gejala yang timbul
akibat
suatu diagnose atau kondisi yang ditangani

Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada terekam

kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis
pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan
maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai
kondisi
utama.

30

CONTOH: MB3

K. ut.
K. lain

: Hematemesis
: Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis : Penyakit Dalam konsul
ke Bedah
Reseleksi k u : Varices esophagus pada
cirrhosis hepatis (K74.-!
I98.2*)
31

CONTOH (Lanjutan-1) MB3

MB3
Kondisi utama: Coma
Kondisi lain-lain: Ischaemic heart disease
Otosclerosis
IDDM
Spesialis: Endokrinologi
Asuhan: Pengaturan terapi dosis insulin yang tepat
Reseleksi: IDDM (E10.0) (coma disebabkan oleh
DM-nya)

32

CONTOH (Lanjutan-2) MB3

MB3
Kondisi utama: Acute abdominal pain
Kondisi lain-lain: Appendicitis
Tindakan: Cito Appendectomy
Reseleksi: Appendicitis
Namun karena tindakan adalah cito appendectomy,
maka appendicitisnya perlu rincian keterangan
Lihat ICD-10 Volume 1 [hal. 569]
K37 unspecified appendicitis ?
K36 Other appendictis ?
K35 Acute appendicitis
33

CONTOH (Lanjutan-3) MB3

MB3
Kondisi utama: Febris konvulsi
Kondisi lain-lain: Anemia
Tidak ada informasi terkait terapi
Terima Febris konvulsi sebagai kondisi
utama (R56.0)
Tidak bisa menerapkan MB3, karena
kondisi yang pertama (febris konvulsi)
disebut tidak merepresentasi simtoma dari
sebutan kondisi yang lain (anemia).
34

RULE MB4

Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai
kondisi utama adalah istilah yang
umum, dan ada istilah lain yang
memberi informasi lebih tepat
tentang lokasi tubuh atau sifat dasar
suatu kondisi, maka reseleksi
kondisi terakhir sebagai kondisi
utama.
35

Contoh (lanjutan-1) MB4

1. Kondisi Utama: CVA

Kondisi lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral
hemorhage (I61.9)
2. Kondisi Utama: DM tanpa terapi insulin
Kondisi lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM
cataract.
(E11.3 H28.0*)
36

Contoh (lanjutan-2) MB4

MB4
Kondisi utama: Dystocia
Kondisi lain-lain: Hydrocephalic fetus
Fetal distress
Tindakan: Caesarian section
Reseleksi: obstructed labour due to other of fetus
(O66.3)
Kode tindakan seksio: O84.- (?)
Harus ada penjelasan apakah elektif, emergensi, atau
lain-lian.
Lihat: Volume 1 [hal. 754-755]

37

Contoh (lanjutan-3) MB4

MB4
Kondisi utama: Congenital heart disease
Kondisi lain-lain: Ventricular septal defect

Reseleksi: Ventricular septal defect

(Q21.0)
(Ventricular septal defect lebih spesifik
dari congenital heart disease)
38

RULE MB5
Alternatif diagnoses utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama,

dengan indikasi kondisi terkait adalah suatu kondisi
atau
kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai
kondisi utama.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai
pilihan
diagnostik sebagai kondisi utama,
pilih yang pertama disebut.

39

RULE B 5 (Lanjutan)

Contoh:
1. K. ut. Sakit kepala mungkin karena
sinusitis atau stres.
Reseleksi: Sakit kepala
2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis
Reseleksi: kolekistitis akut
3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan
makanan
Reseleksi: Infectious GE.
40

Latihan Pengkodean Morbiditas

berdasarkan MB Rules
(1) Pasien laki-laki, usia 4 tahun
Kondisi utama:
1. Sinus tachycardia
2. Anomali katub vena pulmonary
3. Postoperasi Endocarditis bakterial subakut
Rawat: 5 minggu
Operasi: perbaikan anomali katub pulmonary
Spesialisasi: Bedah Jantung Anak
Gunakan MB2 untuk mereseleksi Kondisi Utama:

Latihan Morbiditas (Lanjutan-1)

(2) Wanita, 72 tahun.

Kondisi Utama: 1. Edem paru akut
2. Gagal Jantung kongestif
3. Penyakit jantung arterioskeloris
4.
Arteriosklerosis Cerebral
5. Rasa sakit arthralgia bahu kiri
Rawat 20 hari
Prosedur operasi: suntik adrenocortical steroid,
pada bahu yang sakit
Dokter yang memberi terapi: Dokter umum (jaga)
Kondisi utama: ...

Latihan Morbiditas (Lanjutan-2)

(3)Wanita, 15 tahun.
Kondisi utama: BB turun drastis
Kondisi lain-lain: 1. Abses amoebic di hati
2. Gejala sisa polio, tungkai bawah kiri
Dirawat: 2 minggu.
Kondisi utama:
MB Rule ?

Latihan Morbiditas (Lanjutan-3)

(4)Laki-laki, 9 tahun
Kondisi utama: Impetigo
Kondisi lain-lain: 1. Pyogenic meningitis
2. Pneumonia
Rawat: 3 minggu
Spesialis: Neurologist
Kondisi utama: ....

Latihan Morbiditas (Lanjutan-4)

(5) Wanita, 77 tahun

Kondisi utama: Sakit dada akut
Kondisi lain-lain: 1. MCI (anterior wall)
2. Edema paru
3. Gagal ginjal
Pasien dirawat: 25 hari
Spesialist: Cardiologist
Kondisi utama: ...

Latihan Morbiditas (Lanjutan-5)

(6) Pria, 5 tahun

Kondisi utama: TB
Kondisi lain-lain: Pleurisy
Primer TB progresif
BTA, sputum mikroskopik dan
kultur positif
Malnutrisi sedang
Rawat: 1 bulan
Spesialist: TB anak
Kondisi utama: ...

Latihan Morbiditas (Lanjutan-6)

(7)Wanita, 10 tahun
Kondisi utama: Gram negative septicaemia
Kondisi lain-lain: Miliary TB
Kornea ulkus bilateral
Marasmus
Rawat: 2 bulan
Spesialist: Tuberculosis
Kondisi utama: ....

Latihan Morbiditas (Lanjutan-7)

(8) Usia 29 tahun, laki-laki

Kondisi utama: Cedera kepala
Kondisi lain-lain: Fraktur femuris
Perdarahan meningeal tengah
Lacerasi muka, leher dan kaki
Rawat: 3 minggu
Spesialist: Neurologist
Kondisi utama: ....

Latihan Morbiditas (Lanjutan-8)

(9) Wanita, 30 tahun

Kondisi utama: Kehamilan terkomplikasi

Kondisi lain-lain: pre-eclampsia berat
hipertensi, protein uri (+++)
Rawat: 2 minggu
Pulang belum melahirkan
Spesialist: Ob-gyn
Kondisi utama: ...

Latihan Morbiditas (Lanjutan-9)

(10) Wanita, 32 thun

Kondisi utama: Hamil 32 minggu,
tunggal
Kondisi lain-lain: Observasi typhoid
Anemia gravidarum
Hasil laboratorium: Samonella typhy (+)
Rawat 2 minggu, Hasil lab. kontrol,
kuman
salmonela typhi (-)
Pasien dipulangkan belum melahirkan.
Diagnose utama: ...

Latihan Morbiditas (Lanjutan-10)

(11)
Wanita, 28 tahun
Kondisi utama: Obervasi tifoid
Kondisi lain-lain: Hamil aterm
Bayi kembar 2
Terapi: Seksio Caesar, kedua bayi cyanosis,
hidup
Hari kedua post seksio: DDS
Rawat: 2 minggu, dipulangkan, ibu dan bayi-bayi
dalam keadaan sembuh.
Kondisi utama: ....

Latihan Morbiditas (Lanjutan-11)

(12)

Bumil aterm, partus normal

Bayi tunggal, letkep, icterus

Hari kedua: ibu perdarahan berat

Terapi: hysterectomy
Diagnosis: atonia uteri
Diagnose utama: ?

TERIMA KASIHHHH

53