1

TAK KENAL MAKA TAK SAYANG

Nama : Nurhadi Amd PerKes, SKM
T/Tgl Lahir
: Jombang, 25 Desember 1968
Pendidikan
: S1 Kesehatan Masyarakat
STIKES Surya Mitra Husada, Kediri 2009
D3 APIKES INDONUSA Esa Unggul, Jakarta 2003.
Pelatihan TOT ICD X, Jakarta 2012.
Pekerjaan
1992 2006 : PNS pada RSUD Pangkalan Bun Kalimantan
Tengah
(Petugas Rekam Medis)
2006 Skrng : PNS pada RSUD Pare, Kabupaten Kediri.
2009 Skrng : Dosen PIKES IIK Bhakti Wiyata Kediri.
Organisasi
: Ketua DPC PORMIKI Kediri.
Email : n_hadi1968@yahoo.co.id, HP : 03547044419

PANDUAN PENGKODEAN
KONDISI UTAMA
DAN KONDISI-KONDISI
LAIN

Kutipan dari ICD-10 Volume 2

4.4.2. GUIDELINES FOR CODING
MAIN CONDITION
&OTHER CONDITIONS
Disusun oleh : dr Mayang Anggraini Naga
Disampaikan : NURHADI, Amd. Per.Kes.,SKM.

4.4.2. GUIDELINES FOR CODING MAIN CONDITION

&OTHER CONDITIONS
(PANDUAN PENYANDIAN KONDISI UTAMA
& KONDISI-2 LAIN)

GENERAL (UMUM)
Penentuan kondisi utama & kondisi lain-lain yang
berkaitan dengan satu episode asuhan,
hendaknya
direkam oleh para praktisi dokter yang memberi
asuhan ini akan memudahkan proses
pemberian
kode ICD-nya, oleh karena keputusan tentang
kondisi utama harus diterima dan dikode serta
diproses oleh petugas penyandi (coder), kecuali
bila panduan (ICD) tidak diikuti oleh para praktisi
dokter.

4.4.2. GUIDELINES FOR CODING MAIN CONDITION

& OTHER CONDITIONS (cont.-)

Apabila mungkin,
rekam medis yang berisi penulisan
yang tidak konsisten atau
salah perekaman kondisi utama

kembalikan ke dokternya
untuk
KLARIFIKASI

Apabila klarifikasi tidak dapat terlaksana

maka terapkan
Rules MB1, MB2, MB3, MB4 dan MB5
(di halaman 106-107 ICD Vol.2)

Ini membantu penyandi (coder)

menyelesaikan sebagian sebab-sebab umum kesalahan
rekam.

Panduan yang tertera di bawah ini dapat digunakan

bila penyandi (pengkode) mengalami kesulitan dalam
proses coding.
DIREKOMENDASIKAN
bahwa
kondisi lain-lain, yang berkaitan dengan
suatu episode asuhan, harus direkam sebagai
kondisi tambahan terhadap kondisi utama,
juga pada analisis penyebab tunggal,
karena
informasi tersebut dapat membantu
penentuan ketepatan pilihan kode ICD yang
benar
bagi kondisi utama

Perlu Menjadi Perhatian

Para Coder (Pengkode)
Bahwa:

Putusan para praktisi

dokter

tidak boleh diubah

diluar izin / sepengetahuan

dari
yang bersangkutan !

Optional Additional Codes

(Kode Tambahan Pilihan)
Pada panduan di bawah ini, untuk lebih informatif,
kode untuk kondisi utama terkadang dijelaskan
dengan adanya kode tambahan (additional code)
yang
OPTIONAL
Kode pilihan bagi kondisi utama
MAIN CONDITION
diperlukan pada analisis kondisi tunggal,
Sedangkan kode tambahan bisa disertakan
pada analisis penyebab ganda.

Optional Additional Codes

(Kode Tambahan Pilihan) (Lanjutan)

Menyandi dengan Sistem Sangkur-Bintang ( & * )

Bila bisa diaplikasikan, kedua kode ber () & (*)
harus digunakan untuk kode KONDISI UTAMA,
karena mereka menunjukkan kondisi tunggal
yang mempunyai DUA JALUR PENJELASAN.
(dual classification)
Contoh:
Measles pneumonia
B05.2 J17.1*
Tuberculosis pericarditis
A18.8 32.0*
Lyme disease arthritis
A69.2 M01.2* 9

10

Coding of Suspected Conditions, Symptoms &

Abnormal Finding & Non Illness Situations
Bila episode asuhan adalah asuhan rawat inap,
maka penyandi harus berhati-hati dalam
mengklasifikasikan kondisi utama ke dalam Bab XVIII
(R) atau Bab XXI (Z).
Bila tidak ada diagnosis yang lebih spesifik yang
ditegakkan pada akhir episode terkait, atau memang
benar-benar tidak ada sakit atau cedera yang dapat
dikode, maka gunakanlah kode yang ada pada
kedua
Bab-bab (R dan Z) tersebut di atas.
Baca Rules MB3 dan MB5 di halaman

11

Coding of Suspected Conditions, Symptoms

& Abnormal Finding & Non Illness Situations) (cont.-)

Kategori-kategori di Bab-bab tersebut dapat

digunakan secara normal untuk episode-episode
kontak dengan pelayanan kesehatan.
Apabila setelah suatu episode asuhan kesehatan,
kondisi utamanya masih direkam sebagai
suspected atau questionable dsb. dan
tidak ditemukan informasi atau klarifikasi lebih
lanjut,

suspected diagnosis
diberi kode sebagai kondisi utama.

12

Category Z03 (Medical observation & evaluation for

suspected diseases & conditions)
Z03 dapat untuk mengkode kondisi suspected yang
gugur setelah di-investigasi
Contoh: (lihat ICD-10 Vol. 2)
Suspected acute cholecystitis beri kode
Acute cholecystitis (K81.0)
Admitted for investigation of suspected
malignant neoplasm of cervix uteri ruled out
beri kode
Observation for suspected malignant neoplasm
(Z03.1)

13

Category Z03 (Lanjutan)

Ruled out myocarditis infarction beri kode

Observation for suspected myocardial infarction
(Z03.4) (Kode untuk masalah yang menyebabkan
pasien berhubungan dengan pelayanan saat itu)
Severe epistaxis, (no procedures or investigation
reported). beri kode Epistaxis (R04.0)
(walau masuk rawat emergensi ternyata hanya
untuk mengatasi perdarahan hidungnya saja, belum
jelas causa epistaxisnya.)

14

Coding Multiple Condtions

(Menyandi Kondisi Ganda)
Apabila kondisi ganda terekam dalam
suatu
kategori dengan sebutan Multiple dan
tidak ada kondisi tunggal yang
predominan,
kode untuk kategori Multiple .. harus
digunakan sebagai kode yang dipilih,
sedangkan kode tambahan lain-lain yang
optional boleh ditambahkan kepada
kondisi
individu yang ada.

15

(Lanjutan)

Cara menyandi (coding) tersebut ini umum

sering dilaksanakan untuk kondisi yang
berhubungan dengan penyakit:
- HIV

[153-155; 139-140 ],

- cedera [891-1010; 861-976] dan

- sequelae of infection. [177-178; 161]

16

Coding Multiple Condtions

(Menyandi Kondisi Ganda)
Contoh:

HIV resulting in multiple infection

B20.7
Multiple malignant neoplasm, resulting
from HIV disease
B21.7
Diabetes mellitus with multiple complication E14.7
Multiple fracture of upper arm
S42.7
Wound sequelae of multiple body regions
T94.0
Burn sequelae of multiple body regions
T95.8
Sequelae of tuberculosis
B90. Sequelae of poliomyelitis
B91.x

17

Latihan: Kesalahan yang terjadi bila tidak

menggunakan ICD-10 Vol. 1 & 2
1. Polyneuritis akibat kekurangan vitamin B12 [293; 275]
(448; 488) E53.8 G63.4* (Vol. 2, 26; 29) G63*
2. Ascariasis dengan komplikasi usus [173; 157] (61; 64)
[596; 567] B77.0 K93.8* (Vol 2, 26; 29 ) dan [549;
567] K93*
3. TB dengan komplikasi anemia (45; 47) A18.8 D63.8*
[117; 104]
Di volume 1 tidak ada, ditemukan lewat
Vol. 3, [257; 238]
D63.8* Anemia in other chronic diseases classified
elsewhere.

18

Latihan (Lanjutan-1)

4. Anemia pada neoplasma (44; 46) (M8000/1)

[247; 230] [257; 238] D48.9 D63.0*
5. Buta senja komplikasi defisiensi vitamin A
(74; 79) [292; 275] E50.5
(136; 149) Deficiency vitamin A with night
blindness E50.5 H58.1*
Juga untuk xerophthalmia due vit. A deficiency.
Pada volume 1 hanya tertulis: E50.5

19

Latihan (Lanjutan-2)

6. DM dengan decubitus (135; 145)

Decubitus (ulcer) L89
(157-158; 171-172)
Bila disertai Ulcer (553-554; 602) E14.5
Gangrene (242; 263-264) diabetic, any site)
code to E10-E14 with 4 (fourth) character .5
[276-280; 259-262]
.5 With peripheral circulatory complications
Diabetic: - gangrene
- peripheral angiopathy
- ulcer

20

Re-Seleksi
Kode Utama Morbiditas

MB RULE 1, 2, 3, 4 dan 5

21

4.4.3 Peraturan untuk Re-seleksi

Kondisi Utama yang Salah Rekam
Volume 2 halaman 106 -112
Hanya dokter yang berwenang menentukan
kondisi utama pasien.
Pada keadaan tertentu atau ada informasi lain
yang dapat menunjukkan bahwa dokter telah
tidak mengikuti prosedur cara penulisan yang
benar (ICD), bila coder tidak mungkin
menghubungi dokter terkait, dapat menerapkan
salah satu dari Rules yang tersedia untuk
Mereseleksi Kondisi Utama.

22

MORBIDITY CODING RULES

Peraturan reseleksi diatur di dalam

ICD-Volume 2
Dalam 5 Rules
MB1, MB2, MB3, MB4, dan MB5
disertai
catatan khusus
untuk Bab-bab tertentu
(4.4.4 Halaman 112-123)

23

RULE

MB1

Kondisi minor direkam sebagai Kondisi utama

(main condition), kondisi yang lebih bermakna
direkam sebagai kondisi lain (other condition)
Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi
perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang
mengasuh, maka:
pilih kondisi yang relevan sebagai Kondisi utama
(Lihat contoh di hal. 107-108, ICD-10 Volume 2)

24

CONTOH

MB1

K. ut.
Dyspepsi
Kondisi lain : Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur : Appendectomy
Spesialis : Bedah digestif
Maka reseleksi: Acute appendicitis
sebagai
kondisi utama. K35.9

25

Contoh (Lanjutan-1) MB1

MB1
Kondisi utama
Kondisi lain-lain
Hypertension
Lama rawat
Tindakan
:
Spesialis
:

: Acute sinusitis
: Ca endocervix
: 3 minggu
Total hysterectomy
Ginekologi

Reseleksi: Ca endocervix (C53.0 M----/3)

(369-401; 402-437)
[1179-1204; 1137-1159] Kode M----/-

26

Contoh (Lanjutan-2) MB1

MB1
Kondisi utama : Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain : DM
Strangulated femoral hernia
Arteriosclerosis
Lama rawat: 2 minggu
Tindakan: Herniorrhaphy
Spesialis: Bedah
Reseleksi : strangulated femoral
hernia
(K41.3)

27

Contoh (Lanjutan-3) MB1

MB1
Kondisi utama
: Congestive heart failure
Kondisi lain-lain : Fracture neck of femur due to fall
from bed during hospitalization
Lama rawat
: 4 minggu
Tindakan
: Internal fixation of fracture
Spesialis
: Peny. Dalam 1 minggu
transfer ke Bedah Ortopedi
untuk
frakturnya.

Reseleksi: Fracture leher femur (S72.0 W06.2

9)

28

RULE MB2
Beberapa Kondisi yang direkam sebagai
kondisi
utama :
Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk
dapat dikode bersama dan direkam semua
sebagai kondisi utama, dan salah satu kondisi
lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi
utama, maka pilih ini sebagai kondisi utama, bila
tidak ada maka pilih yang pertama disebut.

29

CONTOH MB2:
1. K. Ut.
: Osteoporosis
Candida bronchopneumonia
Rheumatism
K. Lain : Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia
B37.1 J17.2*
2. K.Ut. : KPD, letak lintang dan anemia
K.lain : Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane
O42.9 (O80.8) (transvers position)

30

CONTOH (Lanjutan-1) MB2:

Kondisi utama : Chronic obstructive bronchitis

Hypertrophy prostate
Psoriasis vulgaris
Rawat jalan di Poli Spesialis Kulit
Reseleksi: Psoriasis vulgaris (L40.0)
Kondisi utama : Mitral stenosis
Acute bronchitis
Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain : Spesialis
: dokter umum
Tidak ada informasi terkait terapi
Reseleksi: mitral stenosis, diagnosis yang
terdahulu disebut (I05.0)

31

CONTOH (Lanjutan-3) MB2:

MB2
Kondisi utama : Ischaemic heart disease
Staphylococcal meningitis
Cataract
Kondisi lain-lain: Lama rawat: 5 minggu
Spesialis: Neurologi
Reseleksi: Staphylococcal meningitis G00.3

32

RULE MB3

Kondisi yang direkam sebagai kondisi

utama
menggambarkan suatu gejala yang
timbul akibat suatu diagnose atau
kondisi yang ditangani
Bab XVIII
(R.-), dan di rekam medis ada terekam
kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis
pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan
maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai
kondisi utama.

33

CONTOH: MB3
K. ut.
: Hematemesis
K. Lain : Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah
Reseleksi kondisi utama : Varices esophagus pd
cirrhosis hepatis (K74.- I98.2*)
K. Ut
: Coma
K. Lain : Ischaemic heart disease
Otosclerosis
IDDM
Spesialis: Endokrinologi
Asuhan: Pengaturan terapi dosis insulin yang tepat
Reseleksi: IDDM (E10.0)(coma disebabkan o/ DM-nya)

34

CONTOH (Lanjutan-2) MB3

MB3
Kondisi utama : Acute abdominal pain
Kondisi lain-lain : Appendicitis
Tindakan
: Cito Appendectomy
Reseleksi
: Appendicitis
Namun karena tindakan adalah cito
appendectomy,
maka appendicitisnya perlu rincian keterangan
Lihat ICD-10 Volume 1 [569; 540]
K37 unspecified appendicitis ?
K36 Other appendictis ?
K35 Acute appendicitis
Bagaimana diagnosis post-operasinya?

35

CONTOH (Lanjutan-3) MB3

MB3
Kondisi utama : Febris konvulsi
Kondisi lain-lain : Anemia
Tidak ada informasi terkait terapi
Terima Febris konvulsi sebagai kondisi utama (R56.0)
Tidak bisa menerapkan MB3, karena kondisi yang
pertama (febris konvulsi) disebut tidak
merepresentasi simtoma dari sebutan kondisi yang
lain (anemia).

36

RULE MB4

Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai
kondisi utama adalah istilah yang umum,
dan ada istilah lain yang memberi
informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh
atau sifat dasar suatu kondisi, maka

reseleksi kondisi terakhir

sebagai kondisi utama.

37

Contoh (lanjutan-1) MB4

1. Kondisi Utama : CVA
Kondisi lain-lain : Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama:
Stroke cerebral hemorhage (I61.9)
2. Kondisi Utama : DM tanpa terapi insulin
Kondisi lain-lain : Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
Reseleksi: Kondisi Utama :
NIDDM cataract (E11.3 H28.0*)

38

Contoh (lanjutan-2) MB4

MB4
Kondisi utama : Dystocia
Kondisi lain-lain : Hydrocephalic fetus
Fetal distress
Tindakan: Caesarian section
Reseleksi: obstructed labour due to other
of fetus (O66.3)
Kode tindakan seksio: O82.- (?)
Harus ada penjelasan apakah elektif,
emergensi, atau lain-lain.
Lihat: [754-755; 727-728]

39

Contoh (lanjutan-3) MB4

MB4
Kondisi utama : Congenital heart disease
Kondisi lain-lain : Ventricular septal defect
Reseleksi: Ventricular septal defect (Q21.0)
(Ventricular septal defect lebih spesifik dari
pada congenital heart disease)

40

RULE MB5
Alternatif diagnoses utama
Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama,
dengan indikasi kondisi terkait adalah suatu kondisi
atau
kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai
kondisi utama.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai
pilihan diagnostik sebagai kondisi utama,

pilih yang pertama disebut.

41

RULE B 5 (Lanjutan)
Contoh:
1. K. Ut. : Sakit kepala mungkin karena sinusitis
atau stres.
Reseleksi : Sakit kepala
2. K. Ut. : Kolekistitis akut atau gastritis
Reseleksi: kolekistitis akut
3. K. Ut. : GE akibat infeksi atau keracunan makanan
Reseleksi: Infectious GE.

42