PRSENTASI HASIL WORKSHOP

“KODING INACBG GUNA MENINGKATKAN KUALITAS

KLAIM TANPA FRAUD”
PERSI WIL. JATIM
POKOK BAHASAN
Koding ICD-10, ICD-9CM & PMK.26/2021

Verifikator Internal RS

Pencegahan Fraud Pada Koding

Penyelesaian Pending & Dispute Klaim (BA)

Utilisasi Review Data Klaim

KODING ICD-10, ICD-9CM & PMK.26/2021
 PMK.26/2021

Diagnosis • Diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada

akhir episode perawatan yang menyebabkan

Utama pasien mendapatkan perawatan atau

pemeriksaan lebih lanjut

Diagnosis • Diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada

saat pasien masuk atau yang terjadi selama

Sekunder episode perawatan

• Komorbiditas dan/atau komplikasi
MB 1

 K. Utama : Dyspepsia
 Kondisi lain : Acute appendicitis
Acute abdominal pain
 Prosedur : Appendectomy
 Spesialis : Bedah digestif

 Maka reseleksi : Acute appendicitis sebagai kondisi utama (K35.8)

MB 2

 K. Utama : katarak
Meningitis stafilokokus
penyakit jantung iskemik
 Kondisi lain :-
 Prosedur :-
 Spesialis : Neurologi

 Maka reseleksi : Staphylococcal Meningitis sebagai kondisi utama (G00.3)

MB 3

 K. Utama : Hematemesis
 Kondisi lain : Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
 Prosedur :-
 Spesialis : penyakit dalam konsul ke bedah

 Maka reseleksi : Varices esophagus pada Cirrhosis hepatis (K74.6+ I98.3*)

MB 4 : SPECIFICITY

 K. Utama : Congenital heart disease

 Kondisi lain : Ventricular septal defect

 Prosedur :-

 Maka reseleksi : Ventricular septal defect (Q21.0)

(Ventricular septal defect lebih spesifik dari congenital heart disease)

MB 5 : ALTERNATIVE MAIN DIAGNOSES

 K. Utama : sakit kepala mungkin karena stress atau tegangan otot atau sinusitis akut
 Kondisi lain :-

 Maka reseleksi : Headache (R51)

VERIFIKATOR INTERNAL RS
KENAPA DOKTER HARUS TAHU ICD

 Memahami diagnosis yang dikenal oleh INACBG Grouping

 Meningkatkan Akurasi Diagnosis
 Mengawasi pekerjaan koding
 Mengurangi kesalahan koding
PENYEBAB KETIDAKTEPATAN KODING

1. Kelengkapan Rekam Medis & Resume Medis

2. Ketelitian
3. Pengetahuan
4. Beban kerja (Overload)
5. Ketidak seragaman Informasi
KOMPETENSI VERIFIKATOR INTERNAL

1. Memahami system INACBG

2. Memahami Koding ICD-10 & ICD-9CM
3. Lebih baik berlatar belakang medis (Perawat & Dokter)
4. Menguasai Regulasi terkait Implementasi JKN
TUGAS POKOK VERIFIKATOR INTERNAL RS

1. Memverifikasi data kelengkapan Resume Medis pasien dan pemeriksaan penunjang

2. Memverifikasi kesesuaian diagnosis dan Tindakan dengan koding-koding penyakit
dan prosedur
3. Memverifikasi kesesuaian data tagihan (Billing) dengan penyakit dan Tindakan
4. Melakukan penyesuaian atau koreksi klaim yang tidak sesuai pelayanan yang
didapatkan pasien dengan bukti pelayanan yang diklaimkan ke BPJS
PENCEGAHAN FRAUD PADA KODING
POTENSI KECURANGAN KODING DI FKRTL

a. Memanipulasi diagnosis dan/atau rindakan

Memanipulasi diagnosis dan/atau Tindakan merupakan Tindakan yang tidak
dilakukan untuk meningkatkan besaran klaim dengan cara memalsukan
diagnose dan/atau Tindakan medis
PENYELESAIAN PENDING & DISPUTE KLAIM (BA)
DEFINISI PENDING KLAIM JKN

Pending Klaim adalah klaim yang diajukan oleh

rumah sakit belum disetujui oleh verifikator BPJS
Kesehatan yang direvisi atau dilengkapi oleh rumah
sakit
JENIS KLAIM DISPUTE

 DISPUTE MEDIS

ketidaksepakatan terkait masalah medis (medical advice) yang tidak

sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 DISPUTE KODING

ketidaksepakatan terkait kaidah koding INA-CBG sesuai ketentuan

yang berlaku
UTILISASI REVIEW DATA KLAIM
PERLU DILAKUKAN UTILISASI REVIEW

 Memberikan gambaran tentang pola utilisasi pelayanan dan pola

pembiayaan pelayanan JKN dalam satu RS
 Merupakan data dasar untuk melakukan Kendali Mutu Kendali Biaya
 Mendeteksi potensi kecurangan (fraud) pada JKN
CONTOH REVIEW DATA KLAIM PX RANAP RSI BULAN OKTOBER

..\VIVOT TABEL UR OKT.xlsx

TERIMA KASIH