Mata kuliah

Kodefikasi
Morbiditas
dan
Mortalitas

M.Syahrial Luthfi, S.Tr.Kes

 PANDUAN PENGKODEAN
KONDISI UTAMA
DAN KONDISI-KONDISI LAIN
MORBIDITAS

Kutipan dari ICD-10 Volume 2

4.4.2. GUIDELINES FOR CODING
“MAIN CONDITION”
&“OTHER CONDITIONS”

2
 4.4.2.GUIDELINES FOR CODING
“MAIN CONDITION”
&“OTHER CONDITIONS”
(PANDUAN PENYANDIAN “KONDISI UTAMA”
& “KONDISI-KONDISI LAIN”)

• GENERAL (UMUM)

Penentuan kondisi utama & kondisi lain-lain

yang berkaitan dengan satu episode asuhan,
hendaknya direkam oleh:
Para praktisi dokter
yang memberi asuhan
3
ini akan memudahkan proses pemberian
kode ICD-nya, oleh karena:
Keputusan tentang kondisi utama
harus diterima dan
 dikode serta
 diproses
oleh petugas penyandi (coder),
kecuali bila
Panduan (ICD) tidak diikuti
oleh para praktisi dokter.

4
4.4.2. GUIDELINES FOR CODING MAIN CONDITION”
& “OTHER CONDITIONS” (cont.-)

Apabila memungkinkan,
rekam yang berisi penulisan
- yang tidak konsisten atau
- salah perekaman kondisi utama

kembalikan ke dokternya
untuk
KLARIFIKASI

5
Apabila klarifikasi tidak dapat terlaksana
• maka terapkan

• Rules MB1, MB2, MB3, MB4 atau MB5

(ICD Vol.2)

Ini membantu penyandi (coder)

menyelesaikan sebagian sebab-sebab umum kesalahan
rekam.

Panduan yang tertera di bawah ini

dapat digunakan bila penyandi (pengkode)
mengalami kesulitan dalam proses coding.
6
 DIREKOMENDASIKAN

bahwa
kondisi lain-lain, yang berkaitan dengan
suatu episode asuhan, harus direkam sebagai
kondisi tambahan terhadap kondisi utama,
juga pada analisis penyebab tunggal, karena
informasi tersebut dapat membantu
penentuan ketepatan pilihan kode ICD yang
benar bagi kondisi utama

7
 Perlu Menjadi Perhatian
Para Coder (Pengkode)

Bahwa:
Putusan para praktisi dokter
tidak boleh diubah
di
luar izin/sepengetahuan
dari
yang bersangkutan !

8
Optional Additional Codes
(Kode Tambahan Pilihan)

Pada panduan di bawah ini,

untuk lebih informatif,
kode untuk kondisi utama
terkadang dijelaskan
dengan adanya kode tambahan
(additional code)
yang
“OPTIONAL”
9
Kondisi Tunggal dan Ganda

Kode pilihan bagi kondisi utama

“MAIN CONDITION”
diperlukan
pada analisis kondisi tunggal.

Sedangkan
kode tambahan bisa disertakan
pada analisis penyebab ganda.

10
Optional Additional Codes
(Kode Tambahan Pilihan) (Lanjutan)

Menyandi dengan Sistem Sangkur-Bintang

(†& * )

Bila bisa diaplikasikan, kedua kode ber († ) & (*)

harus digunakan untuk
kode KONDISI UTAMA,
karena mereka menunjukkan kondisi tunggal
yang mempunyai:
DUA JALUR PENJELASAN.
(dual classification)
11
 Contoh:

Measle pneumonia B05.2 †J17.1*

Lyme disease arthritis A69.2 † M01.2*
Postmeningococcal
arthritis sendi lutut A39.8† M03.0*6
Meningococcal pericarditis A39.5 † I32.0*
Obstruksi usus akibat B77.0 † K93.8*
gumpalan ascariasis

12
 Coding of Suspected Conditions,
Symptoms & Abnormal Finding
& Non Illness Situations (hal. 126, ed. 2010)
• Bila episode asuhan adalah asuhan rawat inap,
maka penyandi harus berhati-hati dalam meng-
klasifikasikan kondisi utama ke dalam Bab XVIII
(R) atau Bab XXI (Z)

Bila tidak ada diagnosis yang lebih spesifik yang

ditegakkan pada akhir episode terkait, atau
memang benar-benar tidak ada sakit atau
cedera yang dapat dikode, maka gunakanlah
kode yang ada pada kedua Bab-bab (R dan Z)
tersebut di atas.
13
Coding of Suspected Conditions, Symptoms
& Abnormal Finding & Non Illness Situations) (cont.-) (126, ed. 2010)

Kategori-kategori di Bab-bab tersebut dapat

digunakan secara normal untuk episode-episode
kontak dengan pelayanan kesehatan.

• Apabila setelah suatu episode asuhan kesehatan,

kondisi utamanya masih direkam sebagai
“suspected” atau “questionable” dsb. dan
tidak ditemukan informasi atau klarifikasi lebih lanjut,

“suspected diagnosis”
diberi kode sebagai kondisi utama.
14
 Category Z03
(Medical observation & evaluation for
suspected diseases & conditions)

• Z03 dapat untuk mengkode kondisi suspected

yang gugur setelah di-investigasi

Contoh: (lihat halaman 126-127, ICD-10 Vol. 2)

• Suspected acute cholecystitis  beri kode

Acute cholecystitis (K81.0)

15
(Lanjutan)

• Admitted for investigation of suspected

malignant neoplasm of cervix uteri – ruled
out  beri kode:
Observation for suspected
malignant neoplasm (Z03.1).

Perhatikan contoh: example 6 dan 7

(hal. 127, ed. 2010)

16
Category Z03 (Lanjutan)

• Ruled out myocarditis infarction  beri kode

Observation for suspected myocardial
infarction (Z03.4) (Kode untuk masalah yang
menyebabkan pasien berhubungan dengan
pelayanan saat itu)

• Severe epistaxis, (no procedures or

investigation reported).  beri kode Epistaxis
(R04.0) (walau masuk rawat emergensi ternyata
hanya untuk mengatasi perdarahan hidungnya
saja, belum jelas causa epistaxis-nya.)

17
 Coding Multiple Condtions
(Menyandi Kondisi Ganda) (hal. 127)

• Apabila kondisi ganda terekam dalam suatu

kategori dengan sebutan “Multiple …” dan
tidak ada kondisi tunggal yang predominan,
kode untuk kategori “Multiple ..” harus
digunakan sebagai kode yang dipilih,
sedangkan kode tambahan lain-lain yang
optional boleh ditambahkan kepada kondisi
individu yang ada.

18
(Lanjutan)

• Cara menyandi (coding) tersebut ini umum

sering dilaksanakan untuk kondisi yang
berhubungan dengan penyakit: (hal. 127)

- HIV disease,
- cedera (injuries)
- sequelae (of infection).

19
 Coding Multiple Condtions
(Menyandi Kondisi Ganda) (hal. 127)
Contoh:

• HIV resulting in multiple infection B20.7

• Multiple malignant neoplasm, resulting
from HIV disease B21.7
• Diabetes mellitus with multiple complication E14.7
• Multiple fracture of upper arm S42.7
• Wound sequelae of multiple body regions T94.0
• Burn sequelae of multiple body regions T95.8
• Sequelae of tuberculosis B90.-
• Sequelae of poliomyelitis B91.x
20
 Latihan: Kesalahan yang terjadi bila tidak
menggunakan ICD-10 Vol. 1 & 2
1. Polyneuritis akibat kekurangan vitamin B12 [265] (523)
 E53.8 G63.4*  G63*

2. Ascariasis dengan komplikasi usus [157] (65)

 B77.0 K93.8* (Vol 2, 26) dan [529]  K93*

3. TB dengan komplikasi anemia (48) A18.8 D63.8*

Di volume 1 [233]
D63.8* Anemia in other chronic diseases classified
elsewhere.

21
Latihan (Lanjutan-1)

4. Anemia pada neoplasma (46) (M8000/1)

[225]  D48.9 D63.0*

5. Buta senja komplikasi defisiensi vitamin A

(79) [264] E50.5
(178) Deficiency vitamin A with night blindness
E50.5 H58.1*

Juga untuk xerophthalmia due vit. A deficiency.

Pada volume 1 hanya tertulis: E50.7
Pada (659) E50.7 H19.8* [387]

22
Latihan (Lanjutan-2)

6. DM dengan decubitus (tidak muncul di bawah DM)

Decubitus (ulcer) L89.-

- stage I L89.0; II L89.1; III L89.2 dan IV L89.3

Bila DM disertai Ulcer  E14.5

Gangrene (294-295)  diabetic, any site)

– code to E10-E14 with 4 (fourth) character .5
[252-254]
.5 With peripheral circulatory complications
Diabetic: - gangrene
- peripheral angiopathy
- ulcer 23
Lanjut ……

Minggu depan
 Mata kuliah

Kodefikasi
Morbiditas
dan
Mortalitas

M.Syahrial Luthfi, S.Tr.Kes

 Re-Seleksi
Kode Utama Morbiditas

MB RULE 1, 2, 3, 4 dan 5

26
 4.4.3 Peraturan untuk Re-seleksi
Kondisi Utama yang Salah Rekam
Volume 2 (hal. 106 -112)
Hanya dokter yang berwenang menentukan
kondisi utama pasien.
Pada keadaan tertentu atau ada informasi lain
yang dapat menunjukkan bahwa dokter telah
tidak mengikuti prosedur cara penulisan yang
benar (ICD), bila coder tidak mungkin
menghubungi dokter terkait, dapat menerapkan
salah satu dari Rules yang tersedia untuk
Mereseleksi Kondisi Utama.
27
MORBIDITY CODING RULES

Peraturan reseleksi diatur di dalam

ICD-Volume 2
Dalam 5 Rules
MB1, MB2, MB3, MB4, dan MB5
disertai
catatan khusus
untuk Bab-bab tertentu
(4.4.4 hal. 137-146)

28
 RULE MB1

• Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi

utama” (main condition), kondisi yang lebih
bermakna direkam sebagai “kondisi lain”
(other condition)

Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi

perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang
mengasuh, maka:  pilih kondisi yang relevan
sebagai “Kondisi utama”

(Lihat contoh di hal. 132-133, ICD-10 Volume 2)

29
CONTOH MB1

K. ut. Dyspepsi
Kondisi lain: Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur: Appendectomy
Spesialis: Bedah digestif

Maka reseleksi: Acute appendicitis

sebagai kondisi utama.
K35.9

30
Contoh (Lanjutan-1) MB1

• MB1
Kondisi utama: Acute sinusitis
Kondisi lain-lain: Ca endocervix
Hypertension
Lama rawat: 3 minggu
Tindakan: Total hysterectomy
Spesialis: Ginekologi
 Reseleksi: Ca endocervix (C53.0 M----/3)
 (437-470) [92, 1029] Kode M----/-

31
Contoh (Lanjutan-2) MB1

• MB1
Kondisi utama: Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain: DM
Strangulated femoral hernia
Arteriosclerosis
Lama rawat: 2 minggu
Tindakan: Herniorrhaphy
Spesialis: Bedah
 Reseleksi: strangulated femoral hernia
(K41.3)
32
Contoh (Lanjutan-3) MB1

• MB1
Kondisi utama: Congestive heart failure
Kondisi lain-lain: Fracture neck of femur due
to fall from bed during hospitalization
Lama rawat: 4 minggu
Tindakan: Internal fixation of fracture
Spesialis: Peny. Dalam 1 minggu  transfer ke
Bedah Ortopedi untuk frakturnya.  Reseleksi:
Fracture leher femur (S72.0 W06.2 9 )
Bagaimana penyelesaian untuk Peny. Dalam?

33
 RULE MB2

Beberapa Kondisi yang direkam sebagai

kondisi utama:

Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk

dapat dikode bersama dan direkam semua
sebagai kondisi utama,  dan salah satu
kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai
kondisi utama, maka pilih ini sebagai kondisi
utama, bila tidak ada maka pilih yang pertama
disebut.

34
 CONTOH MB2:

1. K. Ut. Osteoporosis
Candida bronchopneumonia
Rheumatism
K. lain: -

Bidang spesialisasi: Peny.Paru

Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia

B37.1 J17.2*

35
(Contoh: Lanjutan)

2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia

K.lain: -
Partus spontan

Reseleksi K. Ut. Premature rupture of

membrane O42.9 (O80.8)
(transvers position)

36
CONTOH (Lanjutan) MB2:

• MB2
Kondisi utama: Chronic obstructive bronchitis
Hypertrophy prostate
Psoriasis vulgaris
Rawat jalan di Poli Spesialis Kulit

 Resleksi: Psoriasis vulgaris (L40.0)

37
CONTOH (Lanjutan) MB2:

• MB2
Kondisi utama: Mitral stenosis
Acute bronchitis
Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain: -
Spesialis: dokter umum
Tidak ada informasi terkait terapi

 Reseleksi: mitral stenosis, diagnosis yang

terdahulu disebut (I05.0)
38
CONTOH (Lanjutan) MB2:

• MB2
Kondisi utama: Ischaemic heart disease
Staphylococcal meningitis
Cataract
Kondisi lain-lain: -
Lama rawat: 5 minggu
Spesialis: Neurologi
 Reseleksi: Staphylococcal meningitis
G00.3
39
 RULE MB3

Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama

menggambarkan suatu gejala yang timbul
akibat suatu diagnose atau kondisi yang
ditangani

Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada

terekam kondisi lain yang lebih
menggambarkan diagnosis
pasien dan kepada kondisi ini terapi
diberikan  maka reseleksi kondisi akhir
tersebut sebagai kondisi utama.
40
CONTOH: MB3

K. ut. Hematemesis
K. lain: Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam
konsul ke Bedah

Reseleksi kondisi utama:

Varices esophagus pada
cirrhosis hepatis (K74.- I98.2*)
Apa yang harus diisi di K74.- ? (bisa .0  .6)
41
CONTOH (Lanjutan-1) MB3

• MB3
Kondisi utama: Coma
Kondisi lain-lain: Ischaemic heart disease
Otosclerosis
IDDM
Spesialis: Endokrinologi
Asuhan: Pengaturan terapi dosis insulin yang
tepat
 Reseleksi: IDDM (E10.0) (coma
disebabkan oleh DM-nya)
42
CONTOH (Lanjutan-2) MB3

• MB3
Kondisi utama: Acute abdominal pain
Kondisi lain-lain: Appendicitis
Tindakan: Cito Appendectomy
 Reseleksi: Appendicitis
Namun karena tindakan adalah cito appendectomy,
maka appendicitisnya perlu rincian keterangan
Lihat ICD-10 Volume 1 [504]
 K37 unspecified appendicitis ?
K36 Other appendictis ?
 K35 Acute appendicitis
Bagaimana diagnosis post-operasinya? 43
CONTOH (Lanjutan-3) MB3

• MB3
Kondisi utama: Febris konvulsi
Kondisi lain-lain: Anemia
Tidak ada informasi terkait terapi
Terima Febris konvulsi sebagai kondisi
utama (R56.0)
Tidak bisa menerapkan MB3, karena kondisi
yang pertama (febris konvulsi) disebut tidak
merepresentasi simtoma dari sebutan kondisi
yang lain (anemia).
44
 RULE MB4

• Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi
utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah
lain yang memberi informasi lebih tepat tentang
lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi,
maka:
Reseleksi kondisi terakhir
sebagai kondisi utama.

45
Contoh (lanjutan-1) MB4

1. Kondisi Utama: CVA

Kondisi lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
 Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral
hemorhage (I61.9)
2. Kondisi Utama: DM tanpa terapi insulin
Kondisi lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
 Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.
(E11.3 H28.0*)
46
Contoh (lanjutan-2) MB4

• MB4
Kondisi utama: Dystocia
Kondisi lain-lain: Hydrocephalic fetus
Fetal distress
Tindakan: Caesarian section
 Reseleksi: obstructed labour due to other
abnormality of fetus (O66.3)
Kode tindakan seksio: O82.- (?)
Harus ada penjelasan apakah electif,
emergensi, atau lain-lain. Lihat: [670]
47
Contoh (lanjutan-3) MB4

• MB4
Kondisi utama: Congenital heart disease
Kondisi lain-lain: Ventricular septal defect

 Reseleksi: Ventricular septal defect

(Q21.0)

(Ventricular septal defect lebih spesifik dari

pada congenital heart disease)

48
 RULE MB5

Alternatif diagnoses utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi

utama, dengan indikasi kondisi terkait adalah
suatu kondisi atau kondisi lain  reseleksi
gejala tersebut sebagai “kondisi utama”.

Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai

pilihan diagnostik sebagai kondisi utama,
pilih yang pertama disebut.

49
RULE B 5 (Lanjutan) CONTOH:

1. K. ut. Sakit kepala mungkin karena

sinusitis atau stres.
Reseleksi: Sakit kepala

2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis

Reseleksi: kolekistitis akut

3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan

makanan
Reseleksi: Infectious GE.
50
 Latihan Pengkodean Morbiditas
berdasarkan MB Rules
(1) Pasien laki-laki, usia 4 tahun
Kondisi utama: 1. Sinus tachycardia
2. Anomali katub vena pulm.
3. Postoperasi Endocarditis
bakterial subakut
Rawat: 5 minggu
Operasi: perbaikan anomali katub pulmonary
Spesialisasi: Bedah Jantung Anak
Gunakan MB2  mereseleksi Kondisi Utama
Latihan Morbiditas (Lanjutan-1)

(2)Wanita, 72 tahun. Kondisi Utama:

1. Edem paru akut
2. Gagal Jantung kongestif
3. Penyakit jantung arterioskeloris 4.
Arteriosklerosis Cerebral
5. Rasa sakit arthralgia bahu kiri
Rawat 20 hari. Dokter Umum (Jaga).
Prosedur terapi: suntik adrenocortical
steroid, pada bahu yang sakit
Kondisi utama: ...
Latihan Morbiditas (Lanjutan-2)

(3) Wanita, 15 tahun.

Kondisi utama: BB turun drastis
Kondisi lain-lain: 1. Abses amoebic di hati
2. Gejala sisa polio, tungkai
bawah kiri
Dirawat: 2 minggu.
Kondisi utama:

MB Rule ?
Latihan Morbiditas (Lanjutan-3)

(4) Laki-laki, 9 tahun

Kondisi utama: Impetigo
Kondisi lain-lain: 1. Pyogenic meningitis
2. Pneumonia

Rawat: 3 minggu
Spesialis: Neurologist

Kondisi utama: ....

Latihan Morbiditas (Lanjutan-4)

(5)Wanita, 77 tahun

Kondisi utama: Sakit dada akut

Kondisi lain-lain: 1. MCI (anterior wall)
2. Edema paru
3. Gagal ginjal
Pasien dirawat: 25 hari
Spesialist: Cardiologist
Kondisi utama: ...
Latihan Morbiditas (Lanjutan-5)

(6)Pria, 5 tahun
Kondisi utama: TB
Kondisi lain-lain: Pleurisy
Primer TB progresif
BTA, sputum mikroskopik
dan kultur positif
Malnutrisi sedang
Rawat: 1 bulan
Spesialist: TB anak
Kondisi utama: ...
Latihan Morbiditas (Lanjutan-6)

(7) Wanita, 10 tahun

Kondisi utama: Gram negative septicaemia
Kondisi lain-lain: Miliary TB
Kornea ulkus bilateral
Marasmus
Rawat: 2 bulan
Spesialist: Tuberculosis
Catatan: kuman TB adalah gram-negative.
Kondisi utama: ....
Latihan Morbiditas (Lanjutan-7)

(8)Usia 29 tahun, laki-laki

Kondisi utama: Cedera kepala
Kondisi lain-lain: Fraktur femuris
Perdarahan meningeal
tengah
Lacerasi muka, leher dan kaki
Rawat: 3 minggu
Spesialist: Neurologist
Kondisi utama: ....
Latihan Morbiditas (Lanjutan-8)

(9) Wanita, 30 tahun

Kondisi utama: Kehamilan terkomplikasi

Kondisi lain-lain: pre-eclampsia berat
hipertensi, protein uri (+++)
Rawat: 2 minggu
Pulang belum melahirkan
Spesialist: Ob-gyn
Kondisi utama: ...
Latihan Morbiditas (Lanjutan-9)

(10) Wanita, 32 th.

Kondisi utama: Hamil 32 minggu, tunggal

Kondisi lain-lain: Observasi typhoid
Anemia gravidarum
Hasil laboratorium: Samonella typhy (+)

Rawat 2 minggu, Hasil lab. kontrol, kuman

salmonela typhi (-)
Pasien dipulangkan belum melahirkan.

Diagnose utama: ...

Latihan Morbiditas (Lanjutan-10)

(11) Wanita, 28 tahun

Kondisi utama: Obervasi tifoid
Kondisi lain-lain: Hamil aterm, Bayi kembar 2
Terapi: Seksio Caesar, kedua bayi cyanosis,
hidup
Hari kedua post seksio: RDS
Rawat: 2 minggu, dipulangkan, ibu dan bayi-
bayi dalam keadaan sembuh.
Kondisi utama: ....
Latihan Morbiditas (Lanjutan-11)

(12) Bumil aterm, partus normal

Bayi tunggal, letkep, icterus

Hari kedua: ibu perdarahan berat

Terapi: hysterectomy
Diagnosis: atonia uteri

Diagnose utama: ?
Lanjut ……

Minggu depan
 Latihan 1
• Skrinario (1):
Pasien dengan osteoartitis masuk rawat untuk
menjalani knee replacement (operasi palastik
lutut).

Postoperasi mengalami sakit dada  Hasil

ECG: anterior myocardial infarction.

Pasien demam pada hari ke 8 dan hasil kultur

urin ditemukan E-coli UTI, diberi antibiotika.

64
- Skrinario (2)

Pasien dewasa masuk admisi dengan keluhan

batuk produktif, napas pendek, dan demam,
hasil X-ray thorax: neumonia dan gagal
jantung kongestif.

Riwayat sakit hipertensi, kanker payu dara

(mastectomy, 4 tahun yang lalu) dan ada Deep
Venous Thrombosis.

Diberi i.v. antibiotika, O2, ventolin/salin

nebulizer, hipertensi tetap stabil – medikasi telah
dikaji.
65
Skrinario 3

Usia 72 tahun dengan phimosis, dirawat untuk

circumcision dengan anestesia umum. Riwayat
sakit lama: proatatectomy untuk mengatasi
kanker prostate. NIDDM – terkontrol.
Hypercholesterolaemia.
Ischaemic heart disease.
Uncomplicated day case.
Tinggi darah gula dimonitor dan stabil.

66