OSTEOARTHRITIS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor RM : 449833
Tanggal Pemeriksaan : 08
Desember 2010
Ruang : L1 atas kamar
5
 Keluhan Utama : Nyeri lutut sebelah kanan
Anamnesis tambahan : dialami sejak 1 hari
yang lalu terus menerus. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk di lutut kanan dan
tidak menjalar ke tempat yang lain. Nyeri
meningkat jika sendi digerakkan sehingga
mengganggu aktivitas pasien. Demam (-),
riwayat demam (-), batuk (-), sesak (-),
nyeri dada (-), mual (-), muntah (-). BAB
lancar. BAK lancar warna kuning
 Riwayat Penyakit
Sebelumnya
Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun
yang lalu dengan tekanan darah
rata-rata >150 mmHg. Berobat tidak
teratur.
Riwayat DM (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat asam urat (-)
 Status Pasien
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos
Mentis
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 23,87 kg/m2
Tekanan Darah: 140/100
Nadi : 72x/menit
Pernapasan: 20x/menit
Suhu : 36C
 Pemeriksaan Fisis
Kepala : Anemis (-), Ikterus (-), sianosis (-)
Leher : Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-)
DVS R +1cmH20
Thorax :
Inspeksi : simetris kiri=kanan
Palpasi : NT(-), MT (-), VF kiri=kanan
Perkusi : sonor kiri=kanan
Auskultasi : bronkovesikuler , Rh-/-, Wh-/-
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak
teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung
kesan normal
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bising
(-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+), kesan
normal
Palpasi : MT (-), NT (-), Hepar/Lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani
 Extremitas: pada lutut kanan: NT
(+), edema (+), perabaan hangat
 Laboratorium
WBC = 8300/L SGOT = 18
RBC = 4,42 juta/L SGPT = 16
Hb = 12,7 g/dl HbsAg (+)
Hematokrit = 40, 4 Anti HCV (-)
Platelet = 227 ribu
GDS = 110
Ureum = 72
Creatinin = 1,9
Asam Urat =8,5
 Pemeriksaan Radiologi
Foto Genu Dextra AP/Lat:
Alignment tulang dan sendi genu dextra
baik
Tampak osteofit pada condylus medial dan
lateral tibia, eminentia condiloidea aspek
anterosuperior patella dextra
Mineralisasi tulang baik
Celah sendi menyempit pada aspek medial
Jaringan lunak kesan baik
Kesan: Osteoarthritis Genu Dextra
 Diagnosa Awal
Susp. Osteoarthritis genu dextra
 Penanganan
Diet rendah garam, rendah purin,
rendah kalium, rendah protein 40
gr/dl
IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm
Amlodipin 10 mg 0-0-1
Meloxicam 7,5 mg 2X1
 Follow Up
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
08 Desember Perawatan hari I Diet rendah garam,
2010 rendah purin, rendah
S : KU : Nyeri Lutut kanan kalium, rendah
T = 140/80 O : SP: SS/GC/CM protein 40gr/dl
Kepala : An (-), Ikt (-)
mmHg IVFD NaCl 0,9%
Leher : MT (-), NT(-), DVS
N = 72x/menit R+1cmH2O 10tpm
P = 20x/menit Thorax : BP vesikuler, Rh-/-, Amlodipin 10 mg 0-0-
S = 36 C Wh -/- 1
Jantung : BJ I/II murni reguler Meloxicam 7,5 mg
Abdomen : datar, ikut gerak 2x1
napas
Extremitas : pada lutut Rencana :
kanan: NT (+), edema (+),
Periksa asam urat
perabaan hangat (+),
kekakuan pagi hari (+) Foto Genu dextra
A/ AP/lat
-Susp. Osteoarthritis Genu
Dextra
-CKD stage III ec susp.
Nefropati HT
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
09 Desember Perawatan hari II Diet rendah garam,
2010 rendah purin, rendah
S : Nyeri Lutut kanan kalium, rendah
O : SP: SS/GC/CM
T = 140/90 protein 40gr/dl
Kepala : An (-), Ikt (-)
mmHg Leher : MT (-), NT(-), DVS IVFD NaCl 0,9%
N = 80x/menit R+1cmH2O 10tpm
P = 22x/menit Thorax : BP vesikuler, Rh-/-, Amlodipin 10 mg 0-0-
S = 36,8 C Wh -/- 1
Jantung : BJ I/II murni reguler Meloxicam 7,5 mg
Abdomen : datar, ikut gerak 2x1
napas
Extremitas : pada lutut
Pemeriksaan
kanan: NT (+), edema (+),
perabaan hangat (+), A/ monitoring: tunggu
-Susp. Osteoarthritis Genu hasil foto genu
Dextra
-CKD stage III ec susp.
Nefropati HT
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
10 Desember Perawatan hari III Diet rendah garam,
2010 rendah purin, rendah
S : Nyeri Lutut kanan kalium, rendah
O : SP: SS/GC/CM
T = 140/80 protein 40gr/dl
Kepala : An (-), Ikt (-)
mmHg Leher : MT (-), NT(-), DVS IVFD NaCl 0,9%
N = 76x/menit R+1cmH2O 10tpm
P = 20x/menit Thorax : BP vesikuler, Rh-/-, Amlodipin 10 mg 0-0-
S = 37,1 C Wh -/- 1
Jantung : BJ I/II murni reguler Meloxicam 7,5 mg
Abdomen : datar, ikut gerak 2x1
napas
Extremitas : pada lutut
Pemeriksaan
kanan: NT (+), edema (+),
perabaan hangat (+), A/ monitoring: tunggu
-Osteoarthritis Genu Dextra hasil foto genu
-CKD stage III ec susp.
Nefropati HT
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
10 Desember Perawatan hari IV Diet rendah garam,
2010 rendah purin, rendah
S : Nyeri Lutut kanan, sulit kalium, rendah
digerakkan (+)
T = 140/80 protein 40gr/dl
O : SP: SS/GC/CM
mmHg Kepala : An (-), Ikt (-) IVFD NaCl 0,9%
N = 76x/menit Leher : MT (-), NT(-), DVS 10tpm
P = 20x/menit R+1cmH2O Amlodipin 10 mg 0-0-
S = 37,1 C Thorax : BP vesikuler, Rh-/-, 1
Wh -/- Meloxicam 7,5 mg
Jantung : BJ I/II murni reguler 1x1
Abdomen : datar, ikut gerak PCT tab 3x1
napas
Extremitas : pada lutut
kanan: NT (+), edema (+), Pemeriksaan
perabaan hangat (+), A/ monitoring: tunggu
-Osteoarthritis Genu Dextra hasil foto genu
-CKD stage III ec susp.
Nefropati HT
 Resume
Seorang pria 58 tahun datang dengan keluhan nyeri lutut
sebelah kanan yang dialami sejak 1 hari yang lalu terus
menerus seperti ditusuk-tusuk. Nyeri tidak menjalar ke
tempat yang lain. Nyeri meningkat jika sendi digerakkan
sehingga mengganggu aktivitas pasien. Demam (-), riwayat
demam (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual (-),
muntah (-). BAB lancar. BAK lancar warna kuning
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang, gizi
cukup, compos mentis. Tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan kepala, leher, thoraks, jantung dan
abdomen dalam batas normal. Extremitas: pada lutut kanan
didapatkan nyeri tekan (+), edema (+), perabaan hangat.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil darah rutin
dalam batas normal. Ureum=72 mg/dl. Kreatinin= 1,9
mg/dl. Asam urat= 8,5 mg/dl (hiperuricemia).
Dari pemeriksaan foto genu dextra AP/Lat didapatkan kesan
: Kesan: Osteoarthritis Genu Dextra
TERIMA KASIH