LAPORAN KASUS

ASMA BRONKHIAL EKSASERBASI

AKUT

OLEH : Risda Nurfadila

PEMBIMBING : dr.Umairah Assagaf
PEMBIMBING BACA : dr. Hendra Yadi
 Identitas pasien
• Nama : Ny. A
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 24 tahun
• Alamat : Butta-Butta Caddi no.1
• Nama RS/Ruangan : RS. Labuang Baji/BP2207
• No rekam medik : 290363
• Tanggal Pemeriksaan :5Maret 2014
 Anamnesis
• Keluhan utama : Sesak napas
• Riwayat penyakit sekarang:
Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit disertai bunyi mengi. Terutama pada saat
dingin dan terkena debu. Sesak tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Pasien
biasa meminum obat salbutamol untuk
mengurangi sesaknya. Namun sesaknya
muncul kembali jika dingin.
• Pasien juga batuk saat serangan sesak,dengan
lendir (+) berwarna putih, darah (-). Pasien masih
dapat tidur dengan satu bantal. Nyeri dada (+)
jika batuk.
• Tidak ada keluhan demam, tidak ada riwayat
demam sebelumnya, dan tidak ada riwayat
keringat malam.
• Tidak ada keluhan Mual,tidak ada keluhan
muntah,dan tidak ada keluhan nyeri ulu hati.
• BAB : biasa/lancar, warna cokelat
BAK : biasa/lancar, warna kuning
• Nafsu makan baik, tidak ada penurunan berat
badan
• Riwayat penyakit : hipertensi(-), penyakit
jantung(-) dan diabetes mellitus(-). Riwayat
batuk lama (-)
• Riwayat di rawat di rumah sakit sebelumnya
(+) dengan diagnosis asma
• Riwayat Asma dalam keluarga(+) Ibu
• Riwayat alergi (+) :alergi dingin dan alergi
debu
 Pemeriksaan fisik
• Status Present
• Sakit sedang / Gizi Baik / Composmentis
• Tinggi Badan : 157 cm
• Berat badan : 48 kg
• IMT : 19,51 kg/m2
• Tanda vital
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 92 x/menit
• Pernapasan : 36 x/menit
• Suhu tubuh : 36,8oC
 Kepala
• Ekspresi : Biasa
• Simetris muka : simetris kiri = kanan
• Deformitas : (-)
• Rambut : Hitam lurus, alopesia (-)
 Mata
• Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
• Gerakan : ke segala arah
• Tekanan bola mata : dalam batas normal
• Kelopak Mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-)
• Sklera : ikterus (-)
• Kornea : jernih, reflex (+)
• Pupil : bulat, isokor
2,5mm/2,5mm. reflex cahaya +/+
Telinga
• Pendengaran : dalam batas normal
• Tophi : (-)
• Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

Hidung
• Perdarahan : (-)
• Sekret : (-)
 Mulut
• Bibir : pucat (-), kering (-)
• Lidah : kotor (-),tremor (-), hiperemis (-)
• Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-),
• Gigi geligi: caries (-)
• Gusi : perdarahan gusi (-),
hipertrofi
• ginggiva (-)
 Leher
• Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
• Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
• DVS : R-2 cm H2O
• Pembuluh darah : tidak ada kelainan
• Kaku kuduk : (-)
• Tumor : (-)
 Thoraks
• Inspeksi
• Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
• Pembuluh darah : tidak ada kelainan
• Buah dada : simetris kiri = kanan
• Sela iga : dalam batas normal
• Lain – lain : (-)
• Palpasi
• Fremitus raba : vocal fremitus kiri=kanan,
• Nyeri tekan : (-)
Perkusi :
• Paru kiri : sonor
• Paru kanan : sonor
• Batas paru-hepar : ICS VI dextra anterior,
• Batas paru belakang kanan : Vertebra thoracal IX
dextra
• Batas paru belakang kiri : Vertebra thoracal X
sinistra

• Auskultasi :
• Bunyi pernapasan : bronkhial kiri = kanan
• Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh +/+
 Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Pekak
• batas atas jantung : ICS II sinistra
• batas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis
dextra
• batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis
sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni
regular, bunyi tambahan (-)
• Abdomen
• Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
• Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
• Palpasi : MT (-) NT (-), hepar / limpa tidak
teraba
• Ginjal : tidak teraba
• Perkusi : Timpani (+)

• Alat Kelamin
• Tidak dilakukan pemeriksaan

• Anus dan Rektum

• Tidak dilakukan pemeriksaan
 Punggung

• Palpasi : NT (-), MT (-)

• Nyeri ketok : (-)
• Auskultasi : BP : Vesikuler
• Bunyi tambahan : Rh -/- Wh +/+
• Gerakan : dalam batas normal
• Lain – lain : (-)
•
• Ekstremitas
• Edema -/-
 Diagnosis sementara
Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut
 PENATALAKSANAAN AWAL
• O2 3-4 liter/menit
• IVFD RL 28 tetes/menit
• Inj methylprednisolon 125 mg/12 jam/
intravenous
• Combivent nebulizer/8 jam
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Foto thorax
 Follow up
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
5/3/2014 S : Sesak napas (+)Demam (-) batuk R/
(+) lendir (+) warna putih, darah (-) O2 3-4 liter/menit
T: 110/70 Nyeri dada (+) IVFD RL 28 tetes/menit
N: 88 BAB : biasa Inj methylprednisolon 125
P: 26 BAK : kesan lancar, warna kuning mg/12 jam/ intravenous
S: 36,8oC O : SS/GC/CM Combivent nebulizer/8 jam
Kepala:
Anemis (-), Ikterus (-), sianosis (–)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thorax: BP : Vesikuler
BT :Rh -/-, Wh +/+
Jantung: BJ I/II regular, bising(-)
Abdomen
Datar, ikut gerak napas
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar & lien tidak teraba
Ext: Edema -/-
A : Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut
 Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
6/3/2014 S : Sesak napas (+) sudah berkurang. R/
Demam (-) batuk (+) lendir (+) warna O2 3-4 liter/menit
T : 110/70 putih, darah (-) IVFD RL 28 tetes/menit
N : 92 Nyeri dada (+) Inj methylprednisolon 125
P : 24 BAB : biasa mg/12 jam/ intravenous
S : 36,7oC BAK : kesan lancar, warna kuning Combivent nebulizer/8 jam
O : SS/GC/CM
Kepala:
Anemis (-), Ikterus (-), sianosis (–)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thorax: BP : Vesikuler
BT :Rh -/-, Wh +/+
Jantung: BJ I/II regular, bising(-)
Abdomen
Datar, ikut gerak napas
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar & lien tidak teraba
Ext: Edema -/-
A : Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut
 Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
7/3/2014 Sesak napas (+) sudah berkurang. R/
Demam (-) batuk (+) lendir (+) O2 3-4 liter/menit
T : 120/70 warna putih, darah (-) IVFD RL 28 tetes/menit
N : 88 BAB : biasa Inj methylprednisolon 125
P : 24 BAK : kesan lancar, warna mg/12 jam/ intravenous
S : 36,0oC O : SS/GK/CM Combivent nebulizer /8
Kepala: jam
nemis (-), Ikterus (-), sianosis (–)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thorax: BP : Vesikuler
BT :Rh -/-, Wh +/+
Jantung: BJ I/II regular, bising(-)
Abdomen
Datar, ikut gerak napas
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar /Lien tidak teraba
Ext: Edema -/-
A : Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut
 Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
8/3/2014 Sesak napas (-) Demam (-) batuk R/
(-) lendir (-) warna putih, darah Aff infus
T : 120/80 (-) Methylprednisolone 4 mg
N : 96 BAB : biasa 2x1
P : 24 BAK : kesan lancar, warna
S : 36,3oC kuning
O : SS/GC/CM
Kepala: Anemis (-), Ikterus (-),
sianosis (–)
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thorax: BP : Vesikuler
BT :Rh -/-, Wh -/-
Jantung: BJ I/II regular, bising(-)
Abdomen
Datar, ikut gerak napas
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar & lien tidak teraba
Ext: Edema -/-
A :Asma Bronkhial Eksaserbasi
Akut
 Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin (28/2/2014)
• Hemoglobin : 13,9 g/dl
• Leukosit : 11,8 x 103 / mm3
• Eritrosit : 4,88 x 106 / mm3
• Trombosit : 240x 103 / mm3
• HCT : 40,9 %
• MCV : 83,8 fL
• MCH : 28,5 pg
• MCHC : 34,0 g/dL
• NEUT : 79,6 %
• LYMPH : 12,9%
• GDS : 91 mg%
 Prognosis
• Ad Functionam : Bonam
• Ad Sanationam : Bonam
• Ad Vitam : Bonam
 Resume
• Seorang wanita 24 tahun masuk dengan keluhan sesak napas yang
dialami sekitar 2 hari SMRS disertai bunyi mengi. Terutama pada saat
dingin dan terkena debu. Sesak tidak berkurang dengan perubahan
posisi. Pasien biasa memakai inhaler untuk mengurangi sesaknya.
Namun sesaknya muncul kembali jika dingin. Pasien juga batuk saat
serangan sesak,dengan lendir berwarna putih. Leher terasa sangat
gatal pada saat akan mengeluarkan lendir. Pasien masih dapat tidur
dengan satu bantal. Nyeri dada (+) jika batuk.Tidak ada keluhan
demam, tidak ada riwayat demam sebelumnya, dan tidak ada riwayat
keringat malam.Tidak ada keluhan mual,tidak ada keluhan muntah,dan
tidak ada keluhan nyeri ulu hati. Nafsu makan baik dan tidak ada
penurunan berat badan.
• Riwayat asma (+) sejak 10 tahun yang lalu dengan pengobatan
salbutamol 2 mg 3x1+ inhaler jika sedang sesak.
• BAB : biasa/lancar, warna cokelat, BAK : biasa/lancar,
warna kuning
• Tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung, dan
diabetes mellitus. Tidak ada riwayat batuk lama
• Riwayat di rawat di rumah sakit sebelumnya (+) dengan
diagnosis asma
• Riwayat Asma dalam keluarga(+) Ibu
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
pasien dalam sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
berat badan 48 kg, tekanan darah 110/70 mmHg
• Nadi 92 x/menit (regular, kuat angkat), Pernapasan
36x/menit, Suhu 36,8 C. Tidak Tampak konjunctiva
ikterus, dan anemis pada pemeriksaan mata,
pemeriksaan thoraks didapatkan auskultasi terdengar
bunyi wheezing di kedua lapangan paru. Dari
pemeriksaan abdomen, pada inspeksi tampak
abdomen datar dan mengikuti gerak napas, perkusi
didapatkan bunyi timpani dan pada auskultasi bunyi
peristaltic dengan kesan normal.
• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan
di atas maka pasien didiagnosis asma bronkhial
eksaserbasi akut.
TERIMA KASIH