Laporan Kasus Bedah

Ca Mammae
dr. Tommy Nusalim
Epidemiologi
Kanker payudara > tertinggi no.2 di Indonesia
Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru per tahun,
>50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.
Faktor Resiko
Faktor Genetik
Usia >35 thn (90%)
Ras kaukasia>cina /melayu
Riwayat keluarga
Riwayat kelainan pada payudara
Mamae kontralateral pada px ca mammae
Faktor Hormonal
Menarche terlalu awal
Menopause lebih lambat
Anak pertama >30 thn
Tidak punya anak/tidak menikah
Tidak/sebentar menyusui
Faktor lingkungan
Radiasi
Diet
Alkohol
Rokok
Patofisiologi
Asal
Epitel duktus laktiferus 90%
Lobulus 5%
Aroela&papilla 3%
Stroma papilla 2%
Doubling time 23-209 hari, rata-rata 100 hari
Diagnosis
Anamnesa: tumor mamae tidak nyeri (66%), tumor mamae nyeri
(11%), perdarahan/ cairan dari puting susu (9%), edema lokal (4%),
retraksi puting susu (3%)
Gambaran khas:
Tumor mammae wanita >35 thn yang:
Tumbuh progresif
Invasif/nekrosis
Batas tak jelas, bentuk tak teratur, mobilitas terbatas, perlekatan tumor, retraksi kulit/papil,
eritema kulit di atas tumor, ulkus, peau dorange, nodul satelit
Metastasis
Regional
Jauh
 Diperkirakan kanker bila:
Tumor di atas >35 thn walau jinak
Tumor tidak jelas jinak
Kista berisi cairan berdarah
Erosi/eczema tidak sembuh dalam 1 bulan
Nyeri mamae yang tidak berhubungan dengan menstruasi
Kelainan mamografi
Gejala yang Dirasakan Penyebab yang Mungkin

Nyeri: Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor

- Berubah sesuai siklus menstruasi Penyebab fisiologis, seperti pada tegangan
pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

- Rasa nyeri menetap, tidak tergantung Bisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor jinak, atau
siklus menstruasi tumor ganas

Benjolan di Payudara
- Keras Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista
Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada
kanker atau inflamasi non-infektif

- Kenyal Kelainan Fibrokistik

- Lunak Lipoma
Perubahan Kulit Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada
tumor daripada penyakit jinak
- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma
- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma membesar
- Kulit jeruk Di atas benjolan: kanker (tanda khas)
- Kemerahan Infeksi (jika ada tanda panas)
- Tukak Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Kelainan Puting/Areola
- Retraksi Fibrosis karena kanker
- Inversi Baru Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis
karena pelebaran duktus)

- Eksema Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Keluarnya Cairan
- Seperti susu Kehamilan atau laktasi
- Jernih Normal
- Hijau - (Peri) menapouse
- Pelebaran duktus
- Kelainan fibrokistik
Karsinoma
Papiloma intraduktus
- Hemoragik
Staging (TNM)
T (tumor primer):
Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa
T0 Tidak teraba tumor primer
Tis Karsinoma insitu (induktal ca, lobular ca, Pagets disease tanpa tumor)
T1 d terbesar 2 cm
T1a 0,5 cm
T1b 0,5-1 cm
T1c 1-2 cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 d berapapun dengan infiltrasi ke kulit/ dinding dada (kosta, otot intercostal,
m. seratus anterior)
T4a Infiltrasi dinding dada
T4b edema kulit mamae (peau dorange), ulkus kulit mamae, satelit nodule pada mamae
yang sama
T4c T4a +T4b
T4d Karsinoma inflamator
 N (KGB):
Nx : metastase lnn tidak dapat ditetapkan
No : metastase lnn tidak dapat ditemukan
N1 : metastase lnn axilla ipsilateral
N2a : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan
dengan struktur sekitarnya
N2b : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla
N3a : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla
N3b : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla
N3c : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla
M (metastasis):
Mx tidak dapat diperiksa
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Metastasis jauh
Penentuan Stadium
Stadium T N M
0 is 0 0
I 1 0 0
IIA 0 1 0
1 1 0
2 0 0
IIB 2 1 0
3 0 0
IIIA 3 1 0
0/1/2/3 2 0
IIIB 4 Any 0
Any 3 0
IV Any Any 1
Pemeriksaan Tambahan
Mammografi
USG untuk:
Membedakan tumor solid dan kista
Deteksi tumor intrakistik
Evaluasi tumor yang teraba tapi tak tampak pada mamografi
Evaluasi tumor yang teraba pada wanita <30 thn
Evaluasi tumor pada ibu hamil
Sitologi
fine needle aspiration, needle core biopsy dengan jarum silverman, exicional
biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi
Terapi
Terapi lokoregional
Operable :operasi
Inoperable :radioterapi
Terapi sistemik
ER/PR negative :Kemoterapi
ER/PR positive :Hormonterapi
Imunoterapi
Operasi
Kuratif :std I,II,IIIA
Paliatif :std IIIb,IV
 Kriteria inoperable:
Tumor melekat dinding toraks
Satekit nodul pada kulit di luar daerah mamae
Edema lengan
Karsinoma inflamatoar
Terapi Kanker Payudara
Stadium Dini (0,I,II)
Tumor < 4 cm, mamae besar, vol eksisi <20% total
BCT + radioterapi paska bedah
MRM + radioTx (nodul aksila + dan residif tinggi) + kemoTx
Tumor > 4 cm, mamae kecil, vol eksisi >20% total
MRM + radioTx (nodul aksila + dan residif tinggi) + kemoTx
Stadium Lanjut Lokal (IIIA,IIIB)
Kasus Primer
Stadium IIIA > MRM + RadioTx + KemoTx/Tamoksifen (post menopause)
Stadium IIIB
Operable
Inoperable
Kasus Residif Lokoregional
Operable
Inoperable
Stadium Sangat Lanjut (IV) > paliatif
Prognosis
Ukuran tumor
Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan
Skin involvement
Fiksasi tumor primer/KGB (+)
derajat anaplasia
Usia, status menstruasi
Kelambatan terapi
Histologis :
- Ductal : baik medular
- Acinus : baik lobuler
Kehamilan
ER content
 Harapan hidup 10 tahun mendatang :
Stadium 0 95-99%
Stadium I 70-95%
Stadium II 40-45%
Stadium III 10-15%
Stadium IV jarang
Pencegahan
SADARI/SARARI dimulai pada wanita usia 20 tahun, 7 hari setelah
haid berhenti
Pemeriksaan klinis dianjurkan setiap 3 tahun 1 kali

Imaging dengan mammography ( pada wanita usia > 35 tahun)

Laporan Kasus
Identitas
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Alamat : Bluto, Sumenep
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pemeriksaan : 18 Juli 2014
Anamnesis
Keluhan utama : benjolan payudara kanan
Riwayat penyakit sekarang
Benjolan di payudara kanan diketahui sejak 2 bulan yang lalu. Awal diketahui benjolan sebesar kelereng,
semakin lama semakin membesar. tidak hilang timbul, tidak nyeri, kulit tidak memerah. Puting payudara
tampak tertarik dan mengeluarkan darah sejak 1 hari yang lalu kurang lebih 1 tetes, tidak mengeluarkan
nanah. Tidak ada luka pada kulit. Tidak pernah mengalami trauma seperti terbentur. Tidak ada benjolan di
tempat lain seperti di ketiak dan leher. BAB dan BAK dalam batas normal, tidak ada keluhan lain.
Status hormonal :
Menarche pada usia 14 tahun
Riwayat menstruasi lancar
Riwayat KB pil sejak anak ke 2
Status reproduksi :
Menikah saat umur 20 th
Memiliki 2 anak, terkecil 18 tahun
Riwayat kehamilan : Hamil anak pertama saat umur 25 th, hamil anak kedua saat umur 30 th. Setelah itu pasien menggunakan
KB pil.
Riwayat menyusui : Rata-rata selama 1 tahun pada setiap anak.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki hipertensi dan kencing manis

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki sakit seperti pasien. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, dan tumor pada keluarga disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan : baik
Kesadaran : GCS 4-5-6
Tek.darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 18 kali per menit
Suhu badan : 36,8C
Suara bicara : normal
Gizi : cukup
 Kepala Leher
Anemia (-), ikterus (-), cyanosis (-), icterus (-), tidak ada pembesaran KGB.
Thorax
Umum
Simetris, Retraksi (-)
Paru
Suara napas : vesikuler/vesikuler
Ronkhi : -/-
Wheezing : -/-
Jantung
Suara Jantung : S1 dan S2 tunggal
Abdomen
Inspeksi : Bentuk flat
Auskultasi : Bising usus (+) N
Palpasi : Dinding abdomen soepel, H/L tidak teraba
Perkusi : Pekak hepar (+)

Extremitas
Akral hangat kering merah, CRT <2, edema -
 Status Lokalis Regio Mammae Dextra
Inspeksi:
Massa (-)
peau dorange (+), retraksi papil (+), skin dimpling (-), nipple discharge (+)
Palpasi
Massa (+) QMA ukuran 4 cm
Konsistensi padat keras
Terfiksasi di kulit
Batas tidak tegas, permukaan tak rata
Nyeri tekan (-).

Pembesaran KGB regional Dextra : Axilla (-), Supraclavicula (-), Infraclavicula (-).
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (18 Juli 2014) :
HB 11,7 g/dL
Leukosit 7100 /mm3
LED 43/1 jam
Trombosit 373000 /mm3
PCV 35,9%
Glukosa darah acak 126 mg/dL
SGOT 20 U/L
SGPT 18 U/L
BUN 10 mg/dL
Kreatinin serum 0,73 mg/dL
 Foto thorax (18 Juli 2014) :
Cor : besar dan bentuk normal.
Pulmo : tidak ada infiltrate, tidak ada perselubungan.
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam.
Tak tampak proses osteolitik/osteoblastik.
Kesan: tidak ada kelainan.

USG Mammae (18 Juli 2014) :

Mammae kanan : tampak lesi solid hypoechoic heterogen, batas tegas tepi irregular, ukuran 4,7 x 7 x 2,3 cm di
central quadrant, intensitas echo parenkim di sekitarnya tampak edema
Mammae kiri : tak tampak lesi solid/kistik, intensitas echo parenkim tampak normal
Aksila kanan : tampak pembesaran KGB dengan uk. 1,1 x 0,7 cm
Aksila kiri : tak tampak pembesaran KGB
Kesan : lesi mammae kanan susp. Mastitis TB dd. Massa malignant, pembesaran KGB aksila kanan

EKG (18 Juli 2014) : normal sinus, HR: 84x/menit

Diagnosis

Ca Mammae Dekstra T4b N1 Mx

Planning
Diagnosis : USG Abdomen, FNAB
Terapi : Rujuk dr. Sp. B untuk penentuan terapi lanjut
Monitoring : Keluhan, klinis, dan vital sign.
Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit, komplikasi, dan prognosisnya
Menjelaskan kepada pasien mengenai terapi penatalaksanaannya.