Referat

Ca Mammae

Pendahuluan
The Smith Surgical Papyrus (3000-2500 B.C) adalah
paling awal tercatat melaporkan kanker payudara.
Morgagni, sering melakukan reseksi bedah, termasuk
mastectomy dan penyayatan aksiler.
Le Dran menemukan bahwa kanker payudara
merupakan penyakit local yang menyebar melalui
pembuluh limfe menuju nodus limfatikus aksiler, ia
melakukan pengangkatan dari setiap pembesaran
nodus kelenjar limfe aksiler.

 Pada abad ke 19, Moore dari RS Middlesex London

melakukan reseksi komplit dari kanker payudara dan
nodus limfatikus aksiler yang teraba juga diangkat.
Pada 1894, Halsted dan Meyer melaporkan operasi
dengan melakukan kontrol superior locoregional setelah
reseksi radikal, yang disebut dengan radikal
mastektomi.

 Pada 1943,Haagensen dan Stout menjelaskan mengenai

grave sign dari kanker payudara, yang terdiri atas:

Edema kulit dari payudara

Ulserasi kulit
Fiksasi dinding thorax
Nodus limfatikus aksiler lebih dari 2.5cm
Fixed axillary lymph nodus

 Tahun 1948 Patey dan Dyson menemukan modified

radical mastectomy untuk menangani kanker stadium
lanjut yang operable.
Pada 1970, di Amerika prosedur modified radical
mastectomy adalah yang paling sering digunakan.
Dimana terdapat perubahan yaitu:
Ekstirpasi dari m.pectoralis mayor tidak diutamakan dalam
locoregional control pada stage I dan stage II kanker
payudara.
Baik modified radical mastectomy maupun Halsted radical
mastectomy secara konsisten dilakukan dengan local regional
control stage III kanker payudara.

Anatomi

Definisi
Tumor mammae adalah pertumbuhan sel-sel yang
abnormal yang mengganggu pertumbuhan jaringan
tubuh terutama pada sel epitel di mammae.

Faktor Risiko
Faktor Risiko Tinggi :

Usia tua
Riwayat Keluarga
Faktor genetic
Adanya lesi pada payudara

Faktor Risiko Rendah :

Kehamilan sebelum usia 18 tahun
Onset menopause yang terlalu
dini
Ovarektomi sebelum usia 37
tahun

Faktor Risiko Sedang :

Riwayat keluarga jauh

Usia saat anak dilahirkan
Menstruasi dini
Menopause terlambat
Paparan radiasi
Kanker lain pada keluarga
Ras
Konsumsi alkogol
Terapi hormonal

Pembagian Tumor Payudara

Tumor payudara non-invasif / insitu
Lobular Carcinoma Insitu (LCIS)
Ductal Carcinoma Insitu (DCIS)

Tumor payudara invasif

I. Penyakit Paget pada puting susu
II. Karsinoma duktal invasif :
A. Adenokarsinoma dengan fibrosis yang produktif (scirrhous, simpleks,
dan no special type / NST) : 80%
B. Karsinoma medular : 4%
C. Karsinoma mukoid (koloid) : 2%
D. Karsinoma papilari : 2%
E. Karsinoma tubular : 2%
III. Karsinoma lobular invasif : 10%
IV. Kanker yang jarang (kistik adenoid, sel skuamous, apokrin).

DIAGNOSIS
Anamnesis
Pada 33% dari kasus tumor payudara, pasien
merasakan adanya benjolan pada payudaranya.
Kelainan payudara lain yang dialami pasien dan dapat
diketahui dari anamnesis, antara lain :
Pembesaran payudara, atau asimetris dari payudara
Perubahan pada puting susu, tertarik ke dalam, atau keluar
cairan dari puting susu
Ulserasi atau eritema pada kulit payudara
Adanya massa pada ketiak

Rasa tidak nyaman pada otot sekitar payudara

Dari anamnesis juga bisa didapatkan informasi mengenai hal-hal lain yang
berhubungan dengan tumor payudara, misalnya :
Usia pasien
Pasien-pasien yang mulai memasuki usia menopause memiliki resiko lebih
tinggi terhadap terkenanya tumor payudara.
Tindakan bedah sebelumnya
Misalnya : biopsi payudara yang pernah dilakukan, ovarektomi, dan
histerektomi.
Masa kehamilan atau menyusui
Terapi hormonal yang pernah didapatkan
Riwayat penyakit keluarga
Tanda-tanda metastase, seperti nyeri tulang dan penurunan berat badan.

Pemeriksaan Fisik
Di ruang tenang
Inspeksi ( duduk tegak) :

bandingkan payudara kanan dan kiri

Amati ada tumor atau tidak
Simetris/tidak
Perubahan warna kulit
Peau derange
Retraksi kulit / putting susu
Eritema / edema

 Palpasi :
Berbaring terlentang palpasi 4 kuadran
Palpasi mulai dari sisi payudara yg berbatasan dengan
sternum ke lateral menuju m.latissimus dorsi, dan dari tulang
klavikula berjalan kaudal menuju abdomen
Palpasi ketiak
Bila ada tumor Konsistensi, permukaan, bentuk, mobilitas,
fiksasinya, nyeri tekan.

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan bila keluar cairan dari puting susu,
antara lain :
Sifat cairannya (serous, hemoragik, atau cairan susu)
Ada / tidaknya sel tumor
Unilateral atau bilateral
Cairan keluar dari satu atau beberapa duktus
Cairan keluar spontan atau setelah dipijat
Cairan keluar bila seluruh payudara ditekan atau dari segmen tertentu
Berhubungan dengan siklus haid / tidak
Premenopause / postmenopause
Penggunaan obat hormon

Pemeriksaan Penunjang
Fine-Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Fine-Needle aspiration biopsy (FNAB) atau biopsi jarum halus
merupakan bagian dari pemeriksaan rutin untuk mendiagnosis
tumor payudara.
dapat dilakukan pada massa solid maupun kistik pada
payudara

 Core Needle Biopsy

Core needle biopsy menggunakan jarum khusus dengan
pemotong.
Digunakan bantuan mammografi atau USG untuk melakukan
pemeriksaan ini, karena dengan mammografi atau USG dapat
diketahui densitas dari massa yang akan di-biopsi, sehingga
jarum biopsi dapat ditusukkan dengan tepat.

 Mammografi
Pemeriksaan ini menggunakan sinar x-ray dengan dosis
kurang dari 100 mrad (0.1 centigray (cGy) atau 0.1 rad).
Payudara yang akan diperiksa diletakkan di antara 2 plat,
kemudian diambil 2 foto payudara, yaitu mediolateral oblique
(MLO) dan craniocaudal (CC).
kelainan pada payudara dapat dilihat dari adanya kelainan
densitas pada hasil foto, misalnya adanya massa, kelainan
parenkim, payudara yang asimetris, dan mikrokalsifikasi.

 Duktografi
Indikasi dilakukannya duktografi adalah adanya pengeluaran
cairan dari puting susu, terutama jika cairan tersebut
berdarah
Pada pemeriksaan ini, duktus dilebarkan dengan dilator,
kemudian dimasukkan cannula kecil yang tumpul dan steril ke
dalam ampulla. Pasien dalam posisi berbaring telentang,
kemudian dimasukkan 0.1 sampai 0.2 ml media kontras, lalu
dilakukan mammografi.
Papilloma intraduktal dapat dilihat sebagai gambaran filling
defect kecil yang dikelilingi oleh media kontras. Kanker
payudara memberi gambaran massa yang ireguler atau
multiple filling defect.

 Ultrasonografi
Massa jinak pada payudara akan tampak sebagai daerah
dengan kontur yang lembut, berbentuk oval atau bulat, weak
internal echoes, dengan margin anterior dan posterior yang
jelas. Karsinoma payudara ditandai dengan dinding yang
ireguler.
Ultrasonografi digunakan sebagai guiding untuk FNAB dan
core-needle biopsy. Ultrasonografi tidak dapat mendeteksi lesi
yang berdiameter 1 cm.

Hasil pemeriksaan USG maupun mamografi

dapat diklasifi kasikan menurut panduan
The American College of Radiology yang
dikenal sebagai ACR-BIRADS

Staging Karsinoma Mammae menurut American

Joint Committee on Cancer
T (tumor primer)
Tis Karsinoma In situ (lobular atau duktal)
T1Tumor < 2cm
T1a Tumor > 0 cm; < 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 cm; < 1 cm
T1c Tumor > 1 cm; < 2 cm
T2Tumor > 2 cm; < 5 cm
T3Tumor > 5 cm
T4 Semua ukuran tumor dengan perlengketan ke dinding dada atau kulit
T4a Tumor menyebar ke dinding dada, tidak termasuk M. Pectoralis
T4b Tumor menyebar ke kulit disertai ulserasi,edema, nodul satelit
T4c T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma

N (Nodus)
N0

KGB regional tidak terkena

N0(i-)

KGB regional tidak terkena, IHC (-)

N0(i+) KGB regional tidak terkena secara histologis, IHC (+)

N0(mol-) KGB regional tidak terkena secara histologis, PCR (-)
N0(mol+) KGB regional tidak terkena secara histologis, PCR (+)
N1 Metastasis ke 1-3 KGB axilla dan atau KGB mammaria
interna (+) lewat
biopsi
N1(mic)

Mikrometastasis (> 0,2 mm, < 2 mm)

N1a Metastasis ke 1-3 KGB axilla

N1b Metastasis ke KGB mammaria interna melalui biopsi
sentinel
N1c Metastasis ke 1-3 KGB axilla dan mammaria interna
melalui biopsi
N2 Metastasis ke 4-9 KGB axilla atau KGB mammaria interna
(+) secara klinis tanpa adanya metastasis ke KGB axilla

N2a

Metastasis ke 4-9 KGB axilla, minimal 1 KGB > 2 mm

N2b
Metastasis KGB mammaria interna terlihat nyata
secara klinis, KGB axilla (-)
N3
Metastasis ke > 10 KGB axilla atau kombinasi KGB axilla
dan mammaria interna
N3a > 10 KGB axilla (> 2 mm) atau KGB infraklavikula
N3b Metastasis KGB mammaria interna dengan > 1 KGB axilla
atau > 3 KGB axilla (+) dengan KGB mammaria interna (+)
melalui biopsi
N3c

Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

M (Metastasis)

M0

Tidak ada metastasis jauh

M1

Metastasis jauh

PENGELOMPOKAN STADIUM
KARSINOMA MAMMAE
Stage 0: Tis, N0, M0 : DCIS LCIS
Stage I: T1, N0, M0 : Tumor berukuran 2 cm atau kurang dan tidak
ada metastasis ke KGB regional
Stage IIA: T0, N1, M0 / T1, N1, M0 / T2, N0, M0 :
Tumor berukuran 2 cm atau kurang (atau tidak ditemukan) dan telah
menyebar ke 1-3 KGB axilla
Tumor berukuran 2 cm atau kurang (atau tidak ditemukan) dan sejumlah kecil
sel kanker ditemukan pada KGB mammaria interna pada biopsi nodus sentinel
Tumor berukuran 2 cm atau kurang (atau tidak ditemukan), telah menyebar ke
1-3 KGB axilla dan sejumlah kecil sel kanker ditemukan pada KGB mammaria
interna pada biopsi nodus sentinel
Tumor berukuran > 2 cm tetapi < 5 cm dan tidak menyebar ke KGB

 Stage IIB: T2, N1, M0 / T3, N0, M0, termasuk di

dalamnya:
Tumor > 2 cm, < 5 cm. Telah menyebar ke 1-3 KGB axilla dan
atau ditemukan sejumlah kecil sel kanker ditemukan pada
KGB mammaria interna pada biopsi nodus sentinel
Tumor > 5 cm tetapi tidak menyebar ke dinding dada atau
kulit dan tidak ada penyebaran ke KGB

 Stage IIIA: T0-2, N2, M0 / T3, N1-2, M0, termasuk di

dalamnya:
Tumor < 5 cm, telah menyebar ke 4-9 KGB axilla atau ada
pembesaran KGB mammaria interna
Tumor > 5 cm, tidak menyebar ke dinding dada atau kulit.
Telah menyebar ke 1-9 KGB axila atau KGB mammaria interna

 Stage IIIB: T4, N0-2, M0

Tumor telah menginvasi ke dinding dada atau kulit dan
terdapat keadaan sebagai berikut:
Tidak ada penyebaran ke KGB
Menyebar ke 1-3 KGB axilla dan atau sejumlah kecil sel
kanker ditemukan pada KGB mammaria interna pada biopsi
nodus sentinel
Telah menyebar ke 4-9 KGB axilla atau terdapat pembesaran
KGB mammria interna

 Stage IIIC: T0-4, N3, M0

Ukuran tumor berapapun dan ditemukan keadaan sebagai
berikut :
Penyebaran ke 10 atau lebih KGB axilla
Penyebaran ke KGB infraklavikula
Penyebaran ke KGB supraklavikula
Penyebaran ke KGB axilla dan pembesaran KGB mammria
interna
Penyebaran ke 4 atau lebih KGB axilla dan sejumlah kecil sel
kanker ditemukan pada KGB mammaria interna pada biopsi
nodus sentinel

 Stage IV: T0-4, N0-3, M1

Ukuran tumor dapat berapapun dan mungkin tidak ada
penyebaran ke KGB sekitar tetapi telah ada penyebaran ke
organ yang jauh (pada umumnya adalah tulang, hepar, otak,
paru-paru) atau ke KGB yang letaknya jauh dari payudara

TUMOR MARKER UNTUK

KARSINOMA MAMMAE
Tumor marker merupakan suatu zat yang dapat
ditemukan pada tubuh ketika ada tubuh terkena kanker.
Zat ini biasanya ditemukan pada darah atau urin. Zat ini
dapat merupakan produk ari sel-sel kanker itu sendiri
atau respon tubuh terhadap keberadaan kanker.
Kebanyakan tumor marker adalah suatu protein.

 Pemakaian tumor marker :

Skrining dan deteksi dini kanker
Mendiagnosis kanker
Melihat efektivitas terapi

 CA 15-3
Penanda ini dipakai untuk monitoring pasien dengan
karsinoma mammae. Peningkatan kadar dalam darah
ditemukan pada 10 % pasien dengan stadium awal dan 70%
pada pasien dengan stadium lanjut. Kadarnya akan turun
seiring pemberian terapi. Nilai normal adalah < 25 U/ml

CA 27.29
Penanda tumor ini tidak banyak berbeda dengan CA 15-3.
Nilai normalnya 38-40 U/ml

 Carcinoembryonic antigen (CEA)

CEA biasa dipakai untuk monitoring pasien dengan Ca
colorectal tetapi beberapa dokter memakainya pada Ca
mammae. Kadar normalnya < 5 ng/ml. Kadar yang tinggi pada
saat ditemukan Ca colorextal maka menujukkan bahwa
penyakitnya sudah lanjut

 Estrogen receptors/progesterone receptors

Bahan pemeriksaan untuk penanda ini adalah jaringan
payudara bukan darah. Jika jaringan tersebut mengandung
estrogen reseptor maka disebut ER positif sedangkan jika
mengandung progesteron disebut PR positif. Kira-kira 7 dari 10
Ca mammae positif terhadap penanda ini. Hasil yang positif
menandakan kanker memiliki prognosis yang baik dan
berespon baik terhadap terapi hormonal seperti tamoxifen
atau aromatase inhibitor.

 HER2 (HER2/neu, erbB-2, atau EGFR2)

Bahan pemeriksaan untuk penanda ini adalah jaringan
payudara bukan darah. Kegunaan utama dari penanda ini
adalah untuk mengetahui prognosis. Kanker yang positif untuk
penanda ini tidak memiliki respon yang baik terhadap
kemoterapi dan pada waktu lampau dianggap memiliki
prognosis yang buruk, tetapi sekarang hal ini dapat diatasi
dengan terapi terbaru seperti trastuzumab dan lapatinib yang
cukup efektif bekerja terhadap reseptor ini.

TERAPI KARSINOMA MAMMAE

Ca Mammae In Situ (stadium 0)
Terapi saat ini untuk LCIS adalah dengan tamoxifen. Tujuan utama terapi
ini adalah mencegah atau mendeteksi stadium dini dari karsinoma invasif
yang dapat muncul pada 25-35 % wanita. Eksisi terhadap LCIS tidak
banyak memberi keuntungan karena penyakit ini menyerang kedua
payudara dan resiko terjadinya kanker sama untuk kedua payudara.

Wanita dengan DCIS dan terdapat penyebaran memerlukan mas

tectomy sedangkan jika penyakitnya terbatas dapat dilakukan lumpectomy
dan terapi radiasi. Untuk DCIS yang tidak dapat diraba maka mammografi
diperlukan untuk memastikan semua sel yang dicurigai kanker dapat
diangkat. Wanita dengan mastektomy memiliki kemungkinan rekurensi
sekitar 2 %. Para ahli berpendapat bahwa rekurensi sering muncul pada
daerah bekas operasi karena tidak semua jaringan DCIS terangkat.

 Early Invasive Ca Mammae (stadium I, IIa, atau IIb)

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh NSABP membandingkan
lumpectomy dengan radiasi dan tanpa radiasi untuk terapi
stadium I dan II Ca mammae. Setelah 5 8 tahun follow up
penyakitnya sembuh tetapi insidensi munculnya rekurensi pada
payudara ipsilateral meningkat pada pasien dengan
lumpectomy tanpa pemberian terapi radiasi sehingga
disimpulkan bahwa terapi Ca mammae stadium I dan II adalah
dengan lumpectomy dan terapi radiasi. Kemoterapi adjuvant
juga dapat dipertimbangkan sebagai terapi pada stadium ini.

 Advanced Locoregional Ca Mammae (stadium IIIa atau IIIb)

Pada stadium ini diperlukan tindakan pembedahan dengan

terapi radiasi dan kemoterapi. Pasien dengan Ca Mammae stadium
IIIa dikategorikan sebagai operable dan non operable. Pasien
golongan operable biasa dilakukan modified radical mastectomy
dilanjutkan dengan adjuvant kemoterapi (mengurangi
penyebaran) dan adjuvant radioterapi (mengurangi locoregional
disease). Pada stadium IIIa yang inoperable dan IIIb maka
diberikan dahulu neoadjuvant terapi untuk mengurangi ukuran
tumor sehingga dapat dioperasi. Jika sudah terjadi penyebaran ke
KGB mammaria interna maka diperlukan terapi radiasi dan
kemoterapi sistemik.

 Metastasis Jauh (stadium IV)

Terapi untuk stadium ini tidak bersifat kuratif tetapi bertujuan

untuk memperpanjang masa hidup dan meningkatkan kualitas
hidup pasien. Terapi hormonal lebih disukai pada stadium ini.
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah wanita penderita
kanker dengan reseptor hormon positif, wanita dengan
metastasis hanya ke tulang atau jaringan lunak saja, dan wanita
dengan metastasis visceral yang terbatas dan asimptomatik.
Kemoterapi sistemik diberikan pada wanita penderita kanker
dengan reseptor hormon negatif, metastasis visceral yang
simptomatik dan kanker yang tidak dapat sembuh dengan
terapi hormonal.

 Breast Conservation
Breast conservation meliputi reseksi tumor primer
dengan tepi normal pada jaringan payudara, terapi
radiasi adjuvant, dan penilaian status KGB axilla.
Reseksi tumor primer Ca mammae juga disebut reseksi
segmental, lumpectomy, partial mastectomy, dan
tylectomy. Pembedahan konservatif merupakan standart
terapi bagi wanita dengan Ca mamme stadium I dan II.
Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor
primer dan dilajutkan dengan terapi radiasi adjuvant.

 Mastectomy dan Diseksi Axilla

Skin-sparring mastectomy membuang semua jaringan

payudara, kompleks nipple-areola, dan hanya 1 cm kulit
disekitar tempat eksisi. Tingkat rekurensi kurang dari 2% jika
teknik ini dipakai untuk kanker stadium T1 dan T3. Total (simpel)
mastectomy membuang semua jaringan payudara, kompleks
nipple-areola, dan kulit. Modified radical mastectomy
membuang semua jaringan payudara, kompleks nipple-areola,
kulit, dan tingkat I dan II KGB axilla. Halsted radical mastectomy
membuang semua jaringan payudara, kulit, kompleks nippleareola, M.pectoralis mayor dan M.pectoralis minor, serta tingkat
I, II, dan III KGB axilla.

PENCEGAHAN
Gerakan SADARI
<< makanan berlemak
Olahraga >>