Ragil.BPTPK. Gombong.

1
 tujuan pembelajaran
umum

Setelah proses belajar mengajar

diharapkan linatih paham terhadap
dokumen akreditasi Puskesmas
Ragil.BPTPK. Gombong. 2
 tujuan pembelajaran
khusus

Setelah proses belajar mengajar linatih diharapkan paham:

Sistem dokumentasi akreditasi Puskesmas,
Sistem pengendalian dokumen.
Proseur di dalam akreditasi Puskesmas,
Instruksi Kerja di dalam akreditasi Puskesmas,
Kerangka acuan di dalam akreditasi Puskesmas.
Ragil.BPTPK. Gombong. 3
Jenis dokumen
1. PEDOMAN MUTU/MANUAL MUTU,
2. RENCANA MUTU,
3. PERSYARATAN (SPESIFIKASI),
4. REKOMENDASI/SARAN
(PANDUAN),
5. PROSEDUR/ SPO DAN GAMBAR,
6. REKAMAN (BUKTI OBYEKTIF
KEGIATAN YG DILAKUKAN)
 dokumen
Manual Mutu:dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun keluar tentang
sistem manajemen mutu,
Rencana mutu: dokumen yang menguraikan
bagaimana sistem manajemen mutu diterapkan
pada suatu produk,proyek/ kontrak tertentu,
Spesifikasi: dokumen yang menyatakan
persyaratan mutu,
Panduan: dokumen yang memberikan informasi
tentang bagaimana melaksanakan kegiatan dan
proses secara konseistendokumen
terdokumentasi, SPO, dan gambar,
Rekaman: dokumen yang memberi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai.
Pemberi informasi tentang bagaimana
melaksanakan kegiatan dan proses secara
konsisten: Prosedur/ SPO, gambar.
Dokumen

Kebijakan dan Pedoman,

Kerangka Acuan,
Prosesur (SPO/SOP),
Program, Pelaporan
dan Evaluasi
Ragil.BPTPK. Gombong. 6
Dokumen
Semua dokumen yg harus
disiapkan Puskesmas untuk memenuhi
instrumen Akreditasi. Jenis & macam
dokumen mengacu kpd. standar &
Kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yg
ada dlm instrumen akreditasi
Ragil.BPTPK. Gombong. 7
 Prinsip Penyusunan
Dokumen
Menulis yg dikerjakan, mengerjakan yg ditulis,
bisa dibuktikan ditindak- lanjuti, ditelusuri,
proses kegiatan yan.ditulis menjadi Prosedur
(SPO), melaksanakan kegiatan yan. Mengacu pd
SPO, hasil evaluasi (pembuktian)proses
kegiatan yan.sesuai dg SPO.

Mangacu apa yg diminta didlm standar/

instrumen Akred. Puskesmas.

Ragil.BPTPK. Gombong. 8
Jenis &
Macam
Dokumen Kebijakan,
Akreditasi Prosedur/ SPO,
. Kerangka Acuan,

Bukti tertulis kegiatan/ rekam

kegiatan,
Dokumen pendukung lainnya: Ex:
Ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
perijinan, dll.
Ragil.BPTPK. Gombong. 9
 Dokumen Akreditasi

Dokumen Peraturan Kebijakan,

Pedoman/ Juklak, Prosedur/
SPO/SOP, Juknis, Manual, dokumen
ekternal (referensi, acuan),
Dokumen Kegiatan Program, data
pelaksanaan kegiatan, data
evaluasi, & tindak lanjut kegiatan
serta data- data pendukung
(sertifikat pelatihan, sertifikat ijin-
ijin, dll). Ragil.BPTPK. Gombong. 10
 Kebijaan
Kebijakan Puskesmas adalah:
Keputusan Puskesmas/ Pimpinan/
Puskesmas pd.tataran strategis/
yang sifat garis besar mengikat
pegawai,
Bentuk doc.bisa SK, Ka.
Puskesmas Ttg. Kebijakan tsb,
sedangkan isi kebijakan sesuai
apa yg ditetapkan.
Ragil.BPTPK. Gombong. 11
 Contoh
Kebijakan Admen. 2.1.11.Ep. d.

Ragil.BPTPK. Gombong. 12
Prosedur
SPO.SOP.
Protap

Ragil.BPTPK. Gombong. 13
Akred.Pakai SPO
Standard
Operating
Procedure Standard
Prosedur (SOP) Procedure
Tatap Operasional
(SPO)
(Protap)

Prosedur
Tindakan
Istilah Prosedur
Lain Kerja

Prosedur Juklak/
Penatalaksan
aan Algoritma/ Juknis.
Clinical
Ragil.BPTPK. Patway
Gombong. 14
 Pengertian
Suatu perangkat instruksi/ langkah yg
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses
kerja rutin ttt,
Sustu perangkat instruksi yg memberikan
langkah-langkah berurutan yg benar &
terbaik berdasarkan konsensus Puskesmas
untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi yan.
Suatu perangkat instruksi yg memberikan
langkah-langkah berbagai kegiatan,
sehingga membantu mengurangi
Ragil.BPTPK. Gombong. 15
kesalahan.
 Tujuan
Agar proses kerja rutin
terlaksana dg efektif,
konsisten/ uniform & aman
dlm. Rangka meningkatkan
mutu yan. Melalui
pemenuhan standar yg
berlaku.
Ragil.BPTPK. Gombong. 16
 Manfaat
1. Memenuhi Persyarratan standar Yan.
Puskesmas/ akreditasi Puskesmas,
2. Mendokumentasi alur kegiatan,
3. Memastikan karyawan Puskesmas
mengetahui pekerjaannya,
4. Meminimalisasi duplikasi wewenang & tg-
jawab,
5. Memastikan tdk.adanya daerah abu-abu,
6. Overlapping & underlapping wewenang
tdk ada,
7. Bukti adanya manajemen mutu.
Ragil.BPTPK. Gombong. 17
 Prinsip SPO.
1. Memuat aturan formal segala indikasi & syarat
yg ada di Puskesmas dipenuhi pd setiap
upaya,&tahapan yg dilalui setiap kegiatan yan,
2. Memberikan arah kegiatan yg langsung/ tdk
langsung berhub. Dg. ps,
3. Menggunakan bhs. Sehari-hari, Puskesmas
memudahkan pemakaian , mempunyai urutan,
tdk bermakna ganda,
4. Selalu berubah mengikuti perubahan standar
profesi, serta perkembangan IPTEK profesi ybs,
serta kebijakan & serta peraturan formal,
5. Harus selalu didokumentasikan.
Ragil.BPTPK. Gombong. 18
 Prinsip SPO.
6. Agar dilakukan evaluasi paling lama 3 tahun,
7. Penggantian Kepala/ pimpinan tidak harus
mengganti SPO,
8. Kumpulan setiap SPO disetiap unit kerja harus
dibuatkan SK., Kepala. Untuk pemberlakuannya,

Jenis:
SPO Profesi: yan medik, Keprw., medik, lab,
rekam medik, dll.
SPO pelayanan,
SPO Administrasi.
Ragil.BPTPK. Gombong. 19
Ciri-ciri prosedur yang baik

Tidak menggunakan kalimat

majemuk
Mengenal dengan jelas siapa
yang melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa
Menggunakan bahasa yang
dikenal oleh pemakai
Merupakan flow-charting dari
proses kegiatan
 Ex. SPO.
SPO pelayanan profesi: mengatur tata cara
penanganan terhadap pasien:
SPO untuk aspek keilmuan: proses kerja untuk
diagnosis dan terapi (contoh: biopsi, dsb)
SPO untuk aspek manajerial: proses kerja
menunjang keilmuan dan pelayanan pasien non
keilmuan (contoh: prosedur konsul)
SPO administrasi: mengatur tata kerja kegiatan
dalam organisasi termasuk hubungan antar unit
kerja (contoh: prosedur mutasi pegawai

Ragil.BPTPK. Gombong. 21
 Syarat Menyusun SPO

1. Identifikasi kebut apakah kegiatan yg dilakukan

saat ini sudah ada SPOnya blm, bila sudah apakah
masih efektif/ tdk, bila blm susun,
2. Harus ditulis oleh mereka yg melakukan pekerjaan
tsb/ unit kerja tsb. Tim/ panitia yg ditunjuk Kepala.
Puskesmas hanya untuk menanggapi/ mengkoreksi
SPO tsb. Krn komitmen thd SPO hanya diperoleh
dg adanya keterlibatan dlm penyusunan,
3.Merupakan bagan alir dr suatu kegiatan,
pelaksana/ unit kerja mencatat proses itu ,
membuat alurnya, tim/ panitia diminta
memberikan tanggapan,
4. Jelas, ringkas & mudah dilaksanakan.
Ragil.BPTPK. Gombong. 22
 Logo Judul SPO.

Nama Organisasi
No. Dokumen : Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas

SPO
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

Nama. NIP.

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ Langkah- langkah

6. Unit terkait

Ragil.BPTPK. Gombong. 23
 Contoh SPO
Pengumpulan
Informasi Harapan

Ragil.BPTPK. Gombong. 24
Diagram Alir (Flow Chart):
- Membantu mencari masalah & sebab masalah,
- Mencari variasi-variasi dalam Proses,
- Mencari penyimpangan2 yang ada dalam proses.

Ada dua macam flow chart :

1. Makro Flow chart
2. Mikro Flow chart
Mikro flow chart :

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro,
Bentuk simbol :
- Awal kegiatan =
- Akhir kegiatan =
Makro flow chart :

Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan.
Hanya mengenal satu simbol ,
bentuk balok :
- Simbol Keputusan =
Ya

?
Tidak

- Simbol Penghubung =
- Simbol Kegiatan =

- Simbol Dokumen =

- Diarsipkan =
Bagan Alur Makro :

Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan

A B C D
Bagan Alur Mikro :

Ya
?

Tidak

2
Contoh Diagram Makro :

Pasien Pasien Pasien Pasien

Datang Didaftar Diperiksa Ke Apotik

Pasien
Membayar

Pasien
Pulang
Contoh Diagram Alur Mikro :

Mempersilah kan Mempersilahkan

Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Datang
Mendaftar Menunggu Diperiksa

Pasien
Pasien diberi Ya Perlu
12 dipersilahkan
ke Lab.
pengantar Lab ?

Tidak

Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?

Tidak
Pasien Pasien
Pasien
pulang dipersilahkan
Diberi R/
ke Apotik
 Evaluasi SPO.
Evaluasi bisa dg ceklist
Tujuan: membudayakan internal audit,
Evaluasi dilaksanakan:
Berkala, maksimal 3 th sekali,
Sesuai kebut. misal karena ada kesulitan
dlm melaksanakan SPO tsb,
Tetapkan pelaksana evaluasi bisa tim
akreditasi,
Buat SPO, cara evaluasi,
Kembangkan format/ check list untuk evaluasi,
Hasil evaluasi revisi/ pembaharuan.
Ragil.BPTPK. Gombong. 34
 Daftar tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk prosedur
yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
prosedur, bukan untuk menggantikan prosedur itu
sendiri.
Langkah-langkah menyusun
daftar tilik
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar
tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
Buat daftar kerja yang harus dilakukan
Susun urutan kerja yang harus dilakukan
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu
Lakukan uji-coba
Lakukan perbaikan daftar tilik
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik (Check List)

No. Urutan kegiatan Ya Tidak TB

 Contoh
Cek.LIst.

Ragil.BPTPK. Gombong. 38
Compliance rate (CR) =
Ya x 100 %
Ya+Tidak
 Revisi SPO.
Revisi adalah: kegiatan/ usaha untuk
memperbaiki SPO, yg perlu diperbaiki isinya
baik sebag.maupun seluruh isi,
Revisi perlu dilakukan bila:
Prosedur kerja/ urutan kerja, tdk sesuai
lagi dg keadaan yg ada,
Adanya perkembangan ilmu & Teknologi,
Adanya perubahan organisasi/ kebijakan
baru.
Peninjauan ulang setiap 2 tahun.
Penggantian Ka Puskesmas. Tidak perlu
diganti . Ragil.BPTPK. Gombong. 40
 Penulisan KA . Prog.ram
Tujuan Umum & Khusus: Merupakan
tujuan program. Tujuan Umum: adalah grs.
Besar , khususrinciannya,
Kegiatan pokok & rincian kegiatan: langkah-
langkah kegiatan dilaksanakan shg.
Tercapainya tujuan prog. Karena itu antara
tujuan & kegiatan harus berkaitan &
sejalan,
Cara melaksanakankegiatan: metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok & rincian
kegiatan:Ex: membentuk tim, melakukan
rapat, dll. Ragil.BPTPK. Gombong. 41
 Penulisan KA .
Prog.ram
Jadual: Perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langah kegitan,
Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya: Evaluasi dr jadual kegiatan,
setiap bbrp . Bln.jadual dievaluasi,
Pencatatan, pelaporan & Evaluasi kegiatan:
Catatan kegiatan, bag. Melakukan
pencatatan kegiatan prog.tsb. Pelaporan:
Bag membuat &Kapan dibuat, Evaluasi
pelaksanaan prog.secaramenyeluruh.
Ragil.BPTPK. Gombong. 42
 Evaluasi
Evaluasi: Kegiatan yg berupa audit internal
dan/ management review,
Audit internal: kegiatan untuk menilai apakah
staf Puskesmas telah memberikan yan.sesuai
standat, pedoman & prosedur yg berlaku yg
dibuktikan dg.adanyadokumen-dkumen audit,
Management review: kegiatan mgn dlm
mengevaluasi hasil temuan audit internal,
mengevaluasi standart-standart/ pedoman/SPO
yg berlaku & mengevaluasi pelaksanaan prog.
Yg dpt dibuktikan dg adanya risalah
rapat/dokumen evaluasi lainnya.
Ragil.BPTPK. Gombong. 43
 Rekomendasi
Format Baku: Tdk. Ada,
Bentuk doc. Rekomendasi & Tindak
lanjut sesuai hasil evaluasi,
Ex: Hasil evaluasi SPO., belum
dilaksanakan dg. Baik karena banyak
petugas yg tdk.tahu , SPO
Puskesmasebut rekomendasi: agar
dilakukan sosialisasi SPO, Tindak Lanjut:
dilakukan sosialisasi SPO (doc.nya
undangan, presensi, jadual, dll).

Ragil.BPTPK. Gombong. 44
 Notulen.

Format Baku: Tdk. Ada,

Bentuk doc. isinya langkah-
langkah yang dilakukan/
rekaman didalam kegiatan
pertemuan/ rapat yang
dibahas lebih dari satu orang,
sesuai rekaman pertemuan
Komputer/buku : halaman
Ragil.BPTPK. Gombong. 45
Contoh Format
Notulen.

Ragil.BPTPK. Gombong. 46
Pengendalian Dokumen
Tidak ada ketentuan baku, prinsip konsisten.:
2.1.11...Admen
Contoh: B/ IV/SPO/ 6/ 13/ 005 (B:
Kode pelayanan program, IV:
Bab IV, SPO: Standar
Prosedur Operasional,6: bulan
6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SPO),
Ragil.BPTPK. Gombong. 48