Choice of Internal Rigid

Fixation Materials in the

Treatment of Facial Fractures
(Pilihan Fiksasi Rigid Internal dalam Penanganan
Fraktur Wajah)
 Perawatan bedah trauma craniomaxillofacial
melibatkan pemulihan bentuk dan fungsi melalui
interaksi kompleks antara kerangka tulang wajah
dan lapisan jaringan lunak.
 Kemajuan dalam ilmu fiksasi internal, perbaikan
material dan peralatan pelapis yang tersedia,
penyempurnaan dalam paparan kerangka wajah,
dan peningkatan volume trauma wajah semuanya
memicu perluasan penggunaan fiksasi rigid internal
untuk fraktur wajah pada tahun 1980an.
 Ahli bedah menyadari penggunaan sistem fiksasi rigid internal
metalik bersamaan dengan potensi kerugian dan komplikasinya.
Lama penggunaan implan logam menghasilkan pertanyaan tentang
keamanan jangka panjang. Tarif dan kebutuhan untuk penghapusan
dan risiko dalam kerangka anak-anak yang sedang tumbuh.

Peneliti memulai penelitian dan pengembangan sistem fiksasi rigid yang

mudah diserap, yang belakangan ini mendapatkan banyak perhatian dalam
pengelolaan trauma wajah.

Para penulis berusaha untuk meringkas dan membandingkan data saat ini
guna menjelaskan penggunaan sistem fiksasi metalik atau resorbable untuk
perawatan fraktur wajah.
 METALIC INTERNAL RIGID FIXATION UNTUK
PENGOBATAN TRAUMA CRANIOMAXILLOFACIAL
Histori Primer
Logam telah digunakan untuk penyembuhan luka sejak awal pengobatan.

Abad I, penulis Romawi Aulus Cornelius Celsus menggambarkan tepi luka dengan
pin dan benang logam yang disisipkan.

Lapeyode dan Sicre pada tahun 1775 menstabilkan patah tulang dengan kawat
logam dari besi.

Tahun 1847, Buck memelopori fiksasi logam untuk kerangka kraniomaxillofacial,

menggunakan kabel interoseus untuk mandibula yang retak.
 Pada 1800an, Benjamin Bell dkk menghadapi masalah korosi saat logam yang berbeda
digabungkan untuk fiksasi. Studi biokompatibilitas logam oleh Levert muncul pada tahun
1829Kemajuan di bidang fiksasi internal tekendala oleh tingkat infeksi yang tinggi

1858: Fiksasi internal yang rigid dengan pelat dan sekrup ditemukan oleh Hansmann

Sir William Arbuthnot Lane dan Albin Lambotte. Lane, seorang ahli bedah
Skotlandia pada tahun 1893 sampai 1914 bereksperimen dengan pelat baja dan sekrup
untuk mengimobilisasi fraktur, namun klogamnya mengalami korosi.

1912: William Sherman mencoba untuk menghindari masalah korosi dengan pelat
manufaktur dari baja vanadium
 1909: Lambotte korosi dikurangi dengan memasang perangkat keras dengan emas atau nikel. Lambotte
jmenciptakan perangkat fiksasi resorbable pertama dengan menggabungkan magnesium dengan sekrup baja
berlapis emas, keduanya dilarutkan dalam 8 hari, menyisakan gas subkutan pada tempatnya.

Aplikasi pertama fiksasi internal rigid kerangka wajah oleh Schede dengan menggunakan
pelat baja dan sekrup untuk memperbaiki fraktur mandibula pada tahun 1888.

Vitallium pertama kali digunakandi wajah untuk fraktur mandibula oleh Bigelow
pada tahun 1943.

Leventhal pada tahun 1951 mengusulkan penggunaan titanium untuk fraktur.

1960: Snell menggambarkan penggunaan pelat fraktur tangan titanium untuk kerangka
wajah. Luhr memperkenalkan satu sistem pelapisan wajah pertama yang berdedikasi
(Sistem Kompresi Mandibular)
Ilmu di balik Logam
Bahan-bahan ideal membutuhkan kekuatan yang
cukup untuk mempertahankan reduksi fraktur dan
menahan tekanan fisiologis sampai penyembuhan
tulang selesai, namun cukup lunak untuk
memungkinkan adaptasi pelat in situ.
Kendala tambahan adalah kebutuhan pelat tipis
(membutuhkan kekakuan logam yang cukup untuk
menahan deformasi) untuk meminimalkan
visibilitas, palpabilitas, dan / atau ketidaknyamanan
melalui lapisan jaringan tipis yang sangat tipis.
 Era perkembangan fiksasi rigid internal untuk
kerangka wajah.

Baja Tahan karat

Titanium

VItalium
Baja tahan karat Champy dan AO

Campuran besi (62,5%),

kromium (17,6%), nikel
(14,5%), molibdenum
(2,8%), dan sejumlah
kecil lainnya.
 Baja tahan karat yang kuat dan sangat kaku,
sehingga sulit ditekuk dan lebih rentan terhadap
kerusakan permukaan dan korosi setelah
diadaptasi.
Stainless steel menghasilkan penyebaran radiologis
yang lebih signifikan daripada logam lainnya. Oleh
karena itu, sebagian besar telah diganti dari fiksasi
maxillofasial (kecuali sekrup fiksasi intermaxillary,
yang dibuat dari baja tahan karat banyak sistem
fiksasi).
 Ahli bedah lebih menyukai stainless steel karena
kekuatannya, pilihannya termasuk penggunaan
sistem miniplate stainless steel yang tersedia untuk
operasi tangan atau dengan pesanan khusus
(sekrup stainless steel 2,4 mm untuk osteotomi
mandibula atau fraktur tersedia dari sintesis, West
Chester, PA). Selain lebih kuat dari titanium,
stainless steel juga 50% lebih murah dari pada
perangkat keras titanium sejenis.
 Vitallium adalah paduan kobalt-kromium-
molibdenum yang memiliki kekuatan dua kali lipat
dan dua kali kekerasan logam lainnya. Kekuatan
Vitallium hampir dua kali lipat pada saat bengkok,
sedikit lebih unggul dibandingkan dengan
titanium. Hasilnya pelat yang diproduksi dari
Vitallium lebih tipis daripada baja atau titanium
Biokompatibilitas jaringan sangat baik. Penelitian in
vivo mengkonfirmasi bahwa ketahanan terhadap
korosi sama tinggi untuk paduan berbasis titanium
dan kobalt.
 Titanium menghasilkan senyawa anorganik yang
tidak bermuatan sebagai produk korosi, yang
menyebabkan kerusakan jaringan fisiologis
minimal
Sebaliknya, paduan seperti baja tahan karat dan
Vitallium menghasilkan spesies bermuatan (ion),
yang menyebabkan kerusakan jaringan dan reaksi
tubuh asing yang berlebihan atau penyerapan.
Secara mikroskopis, ini bermanifestasi karena tidak
adanya jaringan vaskularisasi yang kontak dengan
implan. Meski, secara teori reaksi tubuh terhadap
asing hanya ringan terhadap Vitallium.
 Saat ini, perangkat keras Vitallium untuk operasi
maxillofacial hanya tersedia dari satu distributor
seperti Luhr Modular System (Stryker, Kalamazoo,
MI).
Vitallium mesh berhasil digunakan oleh
Sargent Dan Sengezer untuk merekonstruksi cacat
orbital dan maxillary yang besar, masing-masing,
mencatat bahwa kekuatannya memungkinkan
mesh Vitallium dan batang interkoneksi menjadi
lebih tipis dan mudah beradaptasi.
 Sistem pelapisan titanium terbuat dari titanium
murni dan berbagai jumlah oksigen atau dari
paduan titanium.
Titanium kurang kaku, lebih mudah beradaptasi
dari pada stainless steel sambil mempertahankan
kekuatan yang cukup. Logam ini membentuk oksida
pelindung yang membantu menahan korosi dan
mencapai biokompatabilitas jaringan yang
baik. Titanium juga memiliki kemampuan unik
untuk mengikat tulang, sebuah sifat yang dikenal
sebagai osseointegration.
Jadi, tidak seperti sekrup stainless, yang biasanya
melonggarkan dari waktu ke waktu, torsi pelepasan
sekrup titanium melebihi torsi penyisipan.
 Titanium bukan tanpa masalah biokompatibilitas
dan keamanan. Meski jarang, ada laporan toksisitas
dan hipersensitivitas terhadap titanium. Selain itu,
jaringan lunak yang dilepas di sekitar lempeng
titanium kraniofasial anodisasi titanium yang
ditemukan pada subyek manusia ditemukan
mengandung sejumlah jejak titanium karena korosi,
namun tidak ada bukti adanya metalosis (akumulasi
inklusi logam).
 Komplikasi penggunaan fiksasi internal titanium
rigid untuk aplikasi craniomaxillofacial sering
dikaitkan dengan palpabilitas implan, nyeri, atau
sensitivitas termal, terutama bila digunakan di
daerah dengan penutup kulit tipis (misalnya pelek
orbital). Infeksi, luka dan sinus (karena sekrup yang
menghalangi mukosa), pelonggaran, ekstrusi, dan /
atau migrasi perangkat keras dilaporkan terjadi.
Implan titanium dapat menghambat pencitraan
atau menyebabkan pelapis untuk terapi radiasi.
 Titanium dipengaruhi oleh indikasi fiksasi (operasi
ortognatik elektif vs. trauma wajah) dan faktor-faktor
seperti kominusi tulang, deviasi jaringan, dan
kontaminasi.
 Schmidt 10,6% pasien
yang menjalani Alasan dalam penelitian
osteotomi Le Fort I mereka adalah
elektif memerlukan ketergantungan
penghapusan perangkat lokasi; Nyeri atau
keras karena komplikasi. menonjol di wajah bagian
Francel dkk proporsi atas, paparan di
yang sama 12% pasien permukaan tengah, dan
trauma wajah infeksi atau paparan pada
memerlukan mandibula.
penghilangan gejala pada
perangkat.
 Dengan demikian, terlepas dari meningkatnya
energi cedera dan tingkat keparahan yang terkait
dengan trauma wajah, perangkat keras titanium
tampaknya dapat ditoleransi dengan baik seperti
pada operasi ortognatik yang diawasi dan elektif.
Adapun ketika memilih untuk menggunakan fiksasi
logam, seseorang harus mempertimbangkan bahwa
10% pasien akan memerlukan operasi kedua untuk
pengangkatan perangkat keras
 Efek fiksasi logam
permanen dengan
Anak-anak pertumbuhan kerangka
wajah memerlukan
sejumlah pertimbangan.

Sejumlah penelitian sampai saat ini menunjukkan

efek merugikan pada pertumbuhan kerangka
kraniofasial pada hewan, meskipun efek ini tidak
signifikan secara klinis pada sebagian besar
kasus. Mekanisme pertumbuhan, sekrup dan plate
yang sesuai dapat diharapkan bermigrasi dan dapat
translokasi secara intrakranial, yang berpotensi
menempatkan otak pada risiko.
 Dengan demikian, terlepas dari meningkatnya
energi cedera dan tingkat keparahan yang terkait
dengan trauma wajah, perangkat keras titanium
tampaknya dapat ditoleransi dengan baik seperti
pada operasi ortognatik yang diawasi dan elektif.

Ketika memilih untuk menggunakan fiksasi logam,

seseorang harus mempertimbangkan bahwa 10% pasien
akan memerlukan operasi kedua untuk pengangkatan
perangkat keras
PENYALURAN INTERNASIONAL KORBAN
RESERVAL UNTUK PERAWATAN
TRAUMA CRANIOMAXILLOFACIAL

Fiksasi rigid yang mudah

Stabilisasi fraktur dengan
terserap merupakan cara
cara fiksasi internal yang
untuk mendapat manfaat
kaku diperlukan hanya
fiksasi internal yang rigid
sampai penyembuhan
tanpa komplikasi implan
tulang selesai
permanen.
 Studi biomekanik kerangka wajah menunjukkan
bahwa tulang-tulang ini tidak rentan terhadap
kekuatan fisiologis yang sama deformasi seperti
yang mempengaruhi tulang panjang (kecuali
mandibula). Kebutuhan fiksasi logam rigid dan
permanen untuk pengobatan fraktur wajah masih
dipertanyakan.
 Perangkat lunak mulai muncul
dalam literatur pada awal tahun
1971 dan merupakan pilihan
yang tepat untuk perawatan
fraktur wajah.
 Pengembangan pelat dan sekrup resorbable untuk
fiksasi internal yang kaku adalah perpanjangan
alami dari bahan jahit biodegradeable yang sudah
tersedia bertahun-tahun.
 Bahan untuk pembuatan sistem resorbable adalah
polimer dari asam a-hidroksi dengan berat molekul
tinggi termasuk asam poliglikolat (PGA) dan asam
polylactic (PLA). Kedua bahan awalnya terdegradasi
oleh hidrolisis menjadi asam laktat, yang kemudian
dimetabolisme oleh hati dan diekskresikan sebagai
karbon dioksida dan air. Degradasi PGA cepat dan
kehilangan kekuatan mekanisnya selama 6 minggu dan
benar-benar diserap kembali dalam beberapa
bulan. PLA terdegradasi pada tingkat yang jauh lebih
lambat daripada PGA, yang seringkali membutuhkan
beberapa tahun dan meningkatkan risiko reaksi tipe
tubuh asing.
 Meskipun reaksi tubuh asing yang inflamasi dan
abses steril telah dilaporkan untuk semua produk
kopolimer ini, karakteristik degradasi yang lebih
bertahap menghasilkan lebih sedikit risiko reaksi
merugikan atau osteolisis.
 Penelitian lain
menunjukkan tidak adanya
Satu penelitian
peradangan atau sisa
mengemukakan persistensi
puing-puing dengan poli-
puing-puing kristal jangka
L -lactic acid / PGA (PLLA /
panjang dari implan asam
PGA; LactoSorb; Biomet,
poli-hidroksi (PGA / PLA)
Jacksonville, FL) implan di
jangka panjang.
 Penyembuhan tulang yang berhasil menggunakan
perangkat lunak resorbable karena fiksasi fraktur telah
ditunjukkan pada studi hewan dan klinis, terlepas dari
ada tidaknya sisa atau peradangan ringan.
Profile resorbable (co) diketahui lebih lemah, kurang
kaku, rapuh di bawah beban tarik dan lentur oleh
karenanya penampang pelat absorbable lebih luas dan
tebal serta modifikasi desain fisik.

Kekakuan stabilisasi fraktur dengan fiksasi resorbable juga

dipengaruhi oleh keterbatasan kompresi yang dapat
dicapai antara permukaan pelat dan tulang.
Selain itu sifat rapuh dari polimer resorbable juga
membutuhkan pemanasan agar adaptasi lempeng
terjadi. Hal ini dikarenakan percobaan tekukan tanpa
pemanasan akan membuat fraktur pelat.

Melakukan pengulangan adaptasi diduga dapat

melemahkan lempeng. Oleh karenanya penelitian
sekarang berfokus pada campuran polimer dengan
karet biode-grade
Menurut beberapa peneliti mengenai kegunaan
fiksasi resorbable:

Eppley dan Prevel mempublikasikan penggunaan

fiksasi resorbable pada 30 pasien dengan berbagai
fraktur namun fraktur mandibula dikeluarkan,
melaporkan tidak ada masalah dengan
ketidakstabilan dan komplikasi.

Majewski dkk memiliki pengalaman positif yang sama

dengan 9 fraktur wajah dimana elemen non-beban
dilapisi dengan perangkat lunak yang dapat dilepas dan
fraktur mandibula distabilisasi dengan pelat titanium.
Tatum dkk pasca operasi empat fraktur maxillofacial
yang diobati dengan fiksasi resorbable, menunjukkan
pemeliharaan pengurangan dan persatuan osseous
tanpa peralatan dari perangkat keras.

Bell dan Kindsfater melakukan penelitian pada 59

pasien melaporkan dua komplikasi termasuk satu
abses steril yang membutuhkan drainase dan fraktur
Le Fort I yang menjadi maloklusi yang memerlukan
operasi ulang.
Selain itu ada beberapa laporan mengenai komplikasi
terkait, diantaranya:

Fistula
Abses steril
orokutan

Peradangan
jaringan lunak

Beberapa peneliti melaporkan kejadian di atas

sehingga memerlukan operasi ulang. Namun pada
sekrup resorbable yang longgar dan tidak teraba tidak
perlu dilakukan ekstraksi
Telah dibuktikan oleh beberapa penelitian klinis
bahwa fiksasi resorbable diakui keberhasilannya.
Meskipun demikian terdapat keterbatasan kasus
dalam pengaplikasian dari fiksasi resorbable.

Fiksasi resorbable tidak dapat digunakan pada kasus

fraktur angulus mandibula dikarenakan toleransi
beban yang tidak memadai.
 Memutuskan antara Logam atau
Resorbable Fiksasi Internal Rigid untuk
Pengobatan Craniomaxillofacial Trauma
Faktor-faktor yang menjadi
pertimbangan dalam pemilihan alat:

Tingkat
Lokasi fraktur keparahan Usia pasien
kasus

Tingkat
Biaya
komplikasi
Keunggulan fiksasi titanium

Dapat digunakan
Stabil
pada mayoritas kasus

Dapat dilakukan Dapat menggunakan

fiksasi IMF sekrup lag

Lebih ekonomis
Kesimpulan
Saat ini fiksasi menggunakan bahan reabsorbable
untuk penanganan kraniomaksilofasial menjadi
kenyataan. Meskipun demikian fiksasi internal dari
titanium tidak dapat digantikan sepenuhnya olehh
fiksasi resorbable.

Dengan demikian pemiihan modalitas ini harus sesuai

dengan kondisi dan keadaan masin-masing individual
pasien.
Terima Kasih