Definisi

Mikosis paru

Mikosis paru : kelainan paru yang disebabkan infeksi atau

kolonisasi jamur di paru.
Candida spp , Cryptococcus nerformans ,Aspergillus
fumigatus dan Histoplasma capsulatum
Mikosis paru
mikosis paru dibagi menjadi :
- Mikosis paru yang disebabkan jamur pathogen ;
histoplasmosis, blastomikosis, koksidiodomikosis dan
parakoksidiodomikosis, Nonendemik yaitu kriptokokosis
- Mikosis paru disebabkan jamur oportunis, yaitu aspergillosis,
kandidosis, nokardiosis, mukormikosis
Histoplasmosis
Histoplasmosis -> jamur Histoplasma capsulatum.H. capsulatum
bersifat dimorfik, hidup dalam tanah yang mengandung kotoran
burung, ayam, kelelawar.
Manusia biasanya terinfeksi -> terhirup spora H. capsulatum, tidak
ditularkan dari manusia ke manusia lainnya maupun dari hewan ke
manusia atau sebaliknya.
positif dengan uji kulit histoplasmin sampai penyakit paru yang fatal.
Masa inkubasi sekitar 14 hari dengan gambaran klinis kadang
menyerupai tuberculosis
Gambaran klinis histoplasmosis paru -> Histoplasmosis asimtomatik,
Histoplasmosis paru akut, Histoplasmosis paru kronik,
Histoplasmosis diseminata,
Kriptokokosis
oleh ragi berkapsul -> Cryptococcus neoformans.
Infeksi jamur ini terjadi melalui alat pernapasan.
Gejala yang timbul menyerupai infeksi paru subakut dengan
batuk.
Foto toraks menunjukkan gambaran yang bervariasi dan tidak
spesifik, bisa berupa infiltrat, konsolidasi lobus, abses, nodul,
bentuk milier, adenopati hilus atau efusi pleura.
Diagnosis ditegakkan bila menemukan Cryptococcus pada
pemeriksaan histopatologi atau isolasi Cryptococcus dari dahak,
cairan bilasan bronkus, atau jaringan paru.
Aspergilosis

Penyakit ini disebabkan oleh jamur Aspergillus,

terutama spesies A. fumigatus.
Spora jamur yang terhirup, kemudian mengadakan
kolonisasi di permukaan mukosa.
Jamur dapat menembus jaringan hanya bila ada
gangguan sistem imun, baik lokal atau sistemik.
Bergantung kepada status imunologis dan genetic.
fumigatus dapat menimbulkan berbagai manifestasi,
yaitu
Aspergilosis

Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA)

- Manifestasi klinis ABPA sangat bervariasi, berupa badan
tidak enak, demam, sesak, sakit dada, wheezing, dahak
purulent dan batuk darah.
Aspergiloma
Secara klinis, hemoptysis gejala utama yang dapat massif
sehingga mengancam jiwa.
Secara radiologis, tampak kelompok hifa dan spora jamur
memberikan bayangan radioopak, sedangkan rongga
kavitas radiolusen, sering disebut fungus ball.
 Aspergillosis Invasif
Pemeriksaan radiologi berupa high resolution CT scan
memberikan gambaran nodul kecil di dasar pleura
dengan halo sign yaitu area yang atenuasinya lemah
mengelilingi lesi noduler tersebut.
Temuan lainnya berupa rongga dari lesi noduler
tersebut berupa radiolusen seperti bulan sabit yang
menggambarkan jaringan paru yang infark
 Aspergillosis Kronik Nekrotizing
Gejala yang timbul berupa sesak napas, batuk kronik,
berdahak, berat badan menurun, keringat malam,
demam, dan batuk darah intermitten.
Kandidosis
1. Penyakit ini disebabkan oleh jamur spesies Candida, terutama C.
albicans.
2. Infeksi jamur ini banyak terjadi secara endogen dari traktus
gastrointestinal atau kulit yang menyebar melalui pembuluh darah,
walaupun infeksi eksogen dapat juga terjadi melalui inhalasi spora
tapi tidak lazim.
3. Pasien dengan kandidosis biasanya juga memiliki gangguan sistem
kekebalan tubuh.
4. Secara radiologis -> bercak-bercak segmental atau ada juga
berupa gambaran abses.
5. Diagnosis dapat dipastikan dengan biopsi paru atau ditemukan
candida dalam jumlah banyak di dalam dahak dan sekret bronkus.
Diagnosis
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ini terdiri atas medikamentosa dan bedah.
Terapi medikamentosa dilakukan dengan memberikan obat anti
jamur (OAJ), yang terdiri atas beberapa golongan o
Obat antijamur dapat diberikan sebagai terapi definitif, pre-
emptive (targeted prophylaxis), empirik dan profilaksis. bat:
polien, flusitosin, azol dan ekinokandin.
Terapi pre-emptive (targeted prophylaxis) ->diagnosis probable.
Terapi empirik diberikan -> diagnosis possible.
Terapi profilaksis -> faktor pejamu khusus (misalnya pasien
transplantasi organ, leukemia, keganasan dengan leukopenia
tanpa demam), tetapi tidak ditemukan gejala infeksi.
Golongan polien

amfoterisin-B (AmB ), nistatin dan natamisin.

Saat ini golongan polien yang tersedia di Indonesia adalah amfoterisin-B
deoksikolat (fungizone) dan nistatin.
Amfoterisin-B -> Dosis standar Am-B deoksikolat adalah 0,7-1
mg/kgBB/hari.
Toksisitas ->nefrotoksisitas ,toksisitas hematologi, gangguan elektrolit
Pemberian infus garam fisiologis sebelum terapi dapat menurunkan
nefrotoksisitas yang diinduksi obat.
Pada pasien dewasa tanpa neutropenia, AmB diberikan sampai 14 hari
setelah hasil terakhir kultur darah negatif dan terdapat perbaikan klinis.

 Tabel 1.Indikasi dan dosis amfoterisin-B

Sediaan Indikasi Dosis
Amfoterisin B deoksikolat Aspergilosis invasif, blastomikosis, kandidosis, 0.251 mg/kg/hari
(Fungizone) koksidioidomikosis,
mukcormikosis, basidiobolus, conidiobolus

Histoplasmosis, sporotrikosis 0.71 mg/kg/hari

Kriptokokus ringan-sedang atau non-SSP 0.51 mg/kg/hari

Kriptokokosis berat atau SSP 0.71 mg/kg/hari

Meningitis kriptokokal (+HIV) 0.7 mg/kg/hari

Kompleks lipid amfoterisin B Infeksi jamur invasif pada pasien yang refrakter 5 mg/kg/hari
(Abelcet) atau intoleran terhadap terapi amfoterisin-B
konvesional

Amfoterisin B liposomal Terapi empiris pada pasien demam, netropenia, 3 mg/kg/hari
(Ambisome) dan diduga mengalami infeksi jamur
Meningitis kriptokokal (+ HIV)
Infeksi Aspergillus sp., Candida sp., dan atau 6 mg/kg/hari
Cryptococcus sp.
35 mg/kg/hari
Aspergilosis invasif pada pasien dengan gangguan
Amfoterisin B colloidal dispersion ginal atau tidak dapat menerima toksisitas 34 mg/kg/hari
(Amphotec) amfoterisin-B konvensional dalam dosis efektif
dan pada pasien dengan aspergilosis invasif yang
mengalami kegagalan dengan terapi amforeisin-B
konvesional sebelumnya.
Nistatin
Nistatin, tidak diberikan parenteral karena toksisitasnya.
Nistatin biasanya bersifat fungistatik secara in vivo
tetapi dapat juga bersifat fungisida pada konsentrasi
tinggi atau terhadap organisme yang sangat peka.
Obat itu tersedia dalam bentuk oral maupun topikal, dan
tidak memiliki interaksi obat yang signifikan karena
hampir tidak diserap dalam usus.
Efek samping jarang terjadi, tetapi dalam dosis yang
besar dapat menimbulkan mual, muntah, diare, dan
nyeri perut.
Flusitosin

Turunan pirimidin ini aktif terhadap infeksi Candida,

Cryptococcus.
Cara kerjanya dengan mengganggu sintesis asam nukleat.
Mudah mengalami resistensi.
Absorpsi oral baik, disekresi dalam urin. Obat ini terdistribusi baik
dalam SSP dan dapat dikombinasikan dengan amfoterisin-B
untuk infeksi jamur sistemik.
Efek samping meliputi neutropenia, trombositopenia. Perlu
dilakukan pengawasan terhadap kemungkiman terjadinya
gangguan fungsi ginjal.
Obat ini tidak tersedia di Indonesia.
Golongan azol

imidazol (misalnya klotrimazol, mikonazol dan

ketokonazol)
triazol (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol dan
posakonazol)
Imidazol

Klotrimazol dan mikonazol tersedia dalam berbagai sediaan obat topikal

seperti krim, losio, sampo, tablet vagina, tablet isap, dan solusio yang
terutama digunakan untuk terapi kandidosis vagina dan mukokutan.
Ketokonazol merupakan antijamur golongan azol bentuk oral pertama yang
tersedia untuk terapi infeksi jamur superfisial maupun sistemik. mempunyai
aktivitas terhadap berbagai spesies Candida, dermatofit, Malassezia furfur,
dan beberapa jamur dimorfik (misalnya Blastomyces dermatitidis dan
Coccidioides spp).
Penyerapan ketokonazol di saluran cerna akan lebih baik bila disertai dengan
minuman asam seperti soda berkarbonasi.
Perlu diperhatikan efek samping ketokonazol terhadap hati (hepatotoksik)
serta interaksi signifikan dengan obat-obat lain sehingga penggunaannya
sangat dibatasi.
Triazol

Flukonazol, Flukonazol aktif terhadap hampir semua Candida spp (kecuali C.

krusei dan C. glabrata), Cryptococcus neoformans, beberapa jamur dimorfik,
M. furfur, Prototheca, serta dermatofit. Flukonazol tersedia dalam sediaan oral
(dosis 50 mg dan 150 mg) maupun intravena (dosis 200 mg).
Itrakonazol, biasanya diberikan secara oral memiliki aktivitas terhadap
Aspergillus spp, golongan dematiaceae (misalnya Alternaria, Bipolaris,
Curvularia) serta Sporothrix schenckii.
-Pemberian itrakonazol sebaiknya dihindari pada pasien dengan gagal jantung
karena efek inotropiknya, terutama pada pasien yang menerima dosis oral
harian total 400 mg.
- Pemberian kapsul oral itrakonazol harus diminum bersamaan dengan
makanan/minuman asam (berkarbonasi) untuk meningkatkan penyerapannya.
 Vorikonazol, terhadap Aspergillus spp termasuk
Aspergillus terreus yang resisten terhadap amfoterisin-B,
galur resisten Candida spp, Fusarium spp, Scedosporium
apiospermum, Trichosporon spp, serta berbagai golongan
kapang. - - --
Vorikonazol sebaiknya diminum 1 jam sebelum atau 1-2 jam
setelah makan karena makanan tinggi lemak dapat
menurunkan absorpsinya.
Efek samping yang dapat ditemukan misalnya gangguan
pengihatan sementara (fotofobia, penglihatan kabur, atau
perubahan warna) serta halusinasi.
 Posakonazol, terhadap Candida spp yang resisten
terhadap golongan azol sebelumnya, maupun
zygomycetes.
Posakonazol hanya tersedia dalam sediaan oral yang
memiliki bioavailability rendah
Efek samping yang paling sering ditemukan adalah
gangguan saluran cerna dan peningkatan kadar enzim
hati.
 Tabel 2. Indikasi dan dosis obat golongan azol
Obat Indikasi Dosis Dosis penyesuaian Dosis penyesuaian
ginjal hati
Flukonazol Kandidosis orofarings Loading dose200 mg, lalu 100- CCL < 50 ml/min: Belum ditentukan
(oral, 200 mg/hr, selama 7-14 hari loading dose, lalu
intravena) Kandidosis esophagus 400 mg loading dose,lalu 200- dosis 50%
400 mg/hr, selama 14-21 hari Hemodialisis:
Meningitis kriptokokosis Terapi induksi, dilanjutkan dosis diberikan dosis harian
konsolidasi 400 mg/hr, lalu dosis 100% (sesuai indikasi)
rumatan 200 mg/hr setiap kali selesai HD
Histoplasmosis/ blastomikosis/ 400-800 mg/hr
koksidoidomikosis
Kandidosis invasif/kandidemia Loading dose 800 mg, lalu 400
mg/hr
Itrakonazol (hanya Kandidosis orofarings atau 200 mg/hr CCL < 10 ml/min: Belum ditentukan
oral) esofagus dosis 50%
Histoplasmosis / blastomikosis 200-400 mg/hr (dalam dosis HD: 100 mg tiap 12-
terbagi bila > 200 mg/hr) 24 jam
Koksidioidomikosis 400-600 mg/hr dalam 2 dosis
terbagi
Vorikonazol Loading dose (x 2 dosis): CCL < 50 ml/min: Child-Pugh Class A or
(oral atau Intravena 6 mg/kg tiap 12 jam. pemberian oral lebih B: dosis rumatan
intravena) dianjurkan 50%
Oral-400 mg tiap12 jam
Child-Pugh Class C:
Dosis rumatan
belum ditentukan
Intravena- 3-4 mg/kg tiap 12 jam
Oral 200 mg tiap 12 jam
Posakonazol Profilaksis infeksi jamur invasive 200 mg, 3x sehari Belum diketahui Belum ditentukan
(oral) Kandidosis orofarings 100 mg 2x sehari( x 2 dosis), lalu
100 mg/hr selama 13 hr
Kandidosis orofarings yang 400 mg 2x sehari (lama
refrakter thd flukonazol dan/atau pemberian bervariasi tergantung
itrakonazol respons pasien)
Golongan ekinokandin

Ekinokandin merupakan antijamur golongan baru, cara

kerjanya melalui penghambatan sintesis enzim 1,2-
beta-D dan 1,6-beta-D-glucan synthase.
Enzim itu penting dalam produksi glukan (komponen
penting dinding sel jamur) yang mengakibatkan
ketidakstabilan osmotik sehingga sel jamur tidak dapat
mempertahankan bentuknya dan berujung pada
kematian jamur.
 Kaspofungin -> aspergilosis invasif yang tidak dapat
menolerir atau yang tidak membaik dengan pengobatan
antijamur lainnya.
Pada pasien dengan penyakit hati, diperlukan
penyesuaian dosis obat.
Mikafungin ->kandidosis esofagus serta profilaksis
pada pasien yang menjalani transplantasi sel induk
(stem cell).
Faktor Genetika
Penelitian keluarga
risiko gangguan mood seumur hidup lebih besar pada
keluarga biologis pasien (proband) daripada populasi umum
Penelitian terhadap kembar
Rasio indeks monozigot : dizigot untuk gangguan bipolar
adalah sekitar 4:1 untuk proband bipolar. Rasio yang sama
sekitar 2:1 untuk proband unipolar.
terdapat kontribusi genetik yang lebih besar pad gangguan
bipolar daripada unipolar.
 OAJ Spektrum Dosis Adverse Reactions Interaksi Obat Keterangan
Aktivitas

Kaspofungin Candida , IV: 35-70 mg/hari Gangguan sal. cerna, , Siklosporin, Penurunan
Aspergillus hipotensi, rash, demam, rifampin dosis
menggigil, sakit kepala, diperlukan
hipokalemia, anemia, pada kasus
peningkatan kadar enzim gangguan hati
hati, flebitis sedang

Mikafungin Candida, Kandidosis esofagus Gangguan sal. cerna, Tidak ada Tidak
Aspergillus IV:150 mg/hari. demam, sakit kepala, interaksi obat diperlukan
Profilaksis HSCT hipokalemia, utama dosis
IV: 50 mg/hari. hipomagnesemia, penyesuaian
Kandidemia atau netropenia
kandidosis invasif
IV: 100mg/hari

Anidulafungin Candida, Kandidosis esofagus Jarang terjadi adverse Tidak ada Tidak
Aspergillus IV: 100 mg hari ke-1, reactions interaksi obat diperlukan
dilanjutkan 50 mg/ utama dosis
hari penyesuaian
Kandidemia
IV: 200 mg hari ke-1,
dilanjutkan 100mg/
hari
Faktor Lingkungan
kejadian kehidupan baru-baru ini dan hubungan
interpersonal berkontribusi pada awitan dan
kekambuhan episode suasana hati bipolar, sama seperti
yang terjadi pada depresi unipolar
pengalaman traumatis / kasar di masa kanak-kanak,
yang dikaitkan rata-rata dengan onset lebih awal,
tingkat bunuh diri yang lebih tinggi, dan gangguan yang
lebih banyak terjadi seperti PTSD
Terapi profilaksis
Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko,
tanpa tanda infeksi, dengan tujuan mencegah
timbulnya infeksi jamur.
Terapi profilaksis biasanya diberikan pada awal periode
risiko tinggi terkena infeksi
Terapi empirik
Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko,
disertai tanda infeksi (misalnya persisiten dengan
neutropenia biasanya selama 4-7 hari) yang etiologinya
belum diketahui dan tidak membaik setelah tearpi
antibiotika adekuat selama 3-7 hari.
Terapi empirik diberikan kepada pasien dengan
diagnosis possible.
Terapi pre-emptive (targeted
prophylaxis)
Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko,
disertai gejala klinis, dan hasil pemeriksaan radiologi
dan atau laboratorium yang mencurigakan infeksi
jamur. Terapi pre-emptive diberikan kepada pasien
dengan diagnosis probable.
Terapi definitif
Pemberian OAJ kepada pasien yang terbukti (proven)
mengalami infeksi jamur sistemik.
Tabel 4. Respons terapi OAJ
Luaran klinis, respons Kriteria

Sukses
Respons komplit Membaik selama periode pengamatan, resolusi semua gejala klinis dan kelainan
radiologi, serta bukti mikologi (eradikasi jamur).
Respons parsial Membaik selama periode pengamatan, perbaikan gejala klinis dan kelainan radiologi,
serta bukti biakan jamur steril atau penurunan beban/jumlah jamur yang ditentukan
secara kuantitatif dengan petanda laboratorium.

Gagal
Respons menetap (stable) Membaik selama periode pengamatan, perbaikan minor atau tanpa perbaikan dalam
penyakit jamur, tetapi tidak ada bukti progresif berdasarkan kriteria klinis, radiologis
dan laboratoris.
Progresif Bukti progresivitas penyakit berdasarkan kriteria klonis, radiologis dan laboratoris.
Kematian dalam periode pengamatan oleh sebab apapun.
Kematian