REFERAT

MANAJEMEN SEPTIK 2016

dr.Adji Mustiadji,Sp.An

OLEH
Anggita Sifli Pakas (13-039)
Dhea melia putri (13-041)
Muhammad Delfin (13-048)
Zeniana rahayu (13-052)
 SEPSIS
Definisi
Adalah sindroma klinik oleh karena reaksi yang
berlebihan dari respon imun tubuh yang distimulasi
mikroba/bakteri baik dari dalam dan luar tubuh.

2
 Systemic Inflammatory Response Syndrome adalah
pasien yang memiliki dua atau lebih kriteria sebagai
berikut :

1. Suhu > 38 atau < 36 derajat celcius

2. Denyut jantung >90 denyut/menit
3. Respirasi >20/menit atau Pa CO2 < 32 mmHg
4. Hitung leukosit > 12.000/ atau > 10 % sel imatur
(band).

3
Derajat Sepsis

1. SIRS, ditandai dengan 2 gejala sbb:

-Hipertermia/ hipotermia ( > 38,3 / < 35,6 derjat
celcius)
- Takipnue (resp > 20/ menit)
- Takikardia (pulse >100/ menit)
- Leukositosis >12000/mm atau leukopenia
<4000/mm

4
 2. SEPSIS
Infeksi yang disertai SIRS

3. SEPSIS BERAT
Sepsis yang disertai MODS/MOF ( Multi
Organ Dysfunction Syndrome/ Multi Organ
Failure), hipotensi, oligouri, bahkan anuri.

5
4. Sepsis dengan hipotensi
Sepsis dengan hipotensi
(tekanan sistolik <90 mmHg
atau penurunan tekanan
sistolik >40 mmHg.

6
5. Syok septik
Syok septik adalah bagian dari sepsis berat yang
didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi
sepsis dan menetap yang telah mendapat
resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.

7
Kelainan hipoperfusi meliputi pada:
- Asidosis laktat
- Oligouria
- Atau perubahan akut pada status
mental

8
9
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram (-)
dengan persentase 60% sampai 70% kasus, yang
menghasilkan berbagai produk dapat menstimulasi sel
imun. Produk yang berperan penting terhadap sepsis
adalah lipopolisakarida (LPS).

10
Patofisiologi sepsis
Penyebab
Sepsis

Sepsis gram (-)

Berasal dari saluran Sepsis gram (+)
genitourinarium, Berasal dari
saluran empedu, infeksi kulit,
saluran sal.respirasi.
11
gastrointestinum
 Merangsang
mediator inflamasi

Jika keseimbangan
Proinflamasi dengan
antiinflamasi terganggu
12
 Stimulasi Toksin

Endotoksin Eksotoksin

13
Bereaksi dgn Langsung ke
LPS dalam makrofag melalui
serum darah TLRS2

Membentuk
LPSab

14
 LPSab +
makrofag melalui
TLRS4

Mengekspresikan
imunomodulator

15
Interaksi endotel
dengan neutrofil

LISOSIM
16
 Lisis dinding
endotel

Endotel terbuka

17
 Kerusakan
Necrosis organ
multiple

Kerusakan
endotel pembuluh
darah Gangguan
vascular
18
Gejala Klinis
Gejala sepsis biasanya ditandai dengan gejala-gejala
non-spesifik, meliputi:
Demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti
lelah, malaise, gelisah atau kebingungan.

19
 Demam atau tanda yang tak terjelaskan disertai
keganasan.
Hipotensi, oligouria, atau anuria.
Takipnea , hipotermia tanpa penyebab jelas
Perdarahan.
Diagnosis
Skor SOFA (sequential organ failure assesment)
adalah sistem skor untuk menilai kegagalan
organ terutama untuk membandingkan status
pasien di ICU dalam hal morbiditas, bukan
mortalitas.
Pada umumnya, sistem skoring tersebut meliputi
enam sistem organ utama, yakni kardiovaskuler,
respirasi, hematologi, sistem saraf pusat (SSP),
ginjal, dan hepar . Skor berkisar antara 0 yang
merujuk pada fungsi normal , sampai 4 merujuk
pada keadaan sangat abnormal, berdasarkan
keadaan terburuk dalam satu hari.
Selain dengan menggunakan skor SOFA, pasien
dengan curiga adanya infeksi yang diprediksi
menjalani perawatan di ICU dalam jangka waktu
lama atau diprediksi meninggal di rumah sakit
dapat secara cepat diidentifikasi dengan
quick SOFA (qSOFA), yang terdiri dari :
Terganggunya status kesadaran
Tekanan darah sistolik <100 mmHg
Laju pernafasan >22 x/menit
Manajemen dan Tatalaksana sepsis
Resusitasi awal dan kontrol infeksi

1. Resusitasi cairan (dalam 6 jam pertama).

Berikan sesegera mungkin pada kondisi
hipotensi atau peningkatan laktat serum > 4
mmol/L. Resusitasi menggunakan cairan
fisiologis, baik kristaloid (NaCl, Ringer Lactat)
maupun koloid.
 Berikan cairan kristaloid minimal 30 ml/KgBB
bolus cepat selama 3 jam pertama dengan prinsip
fluid challenge technique. Volume yang lebih besar
dan cepat dapat diberikan bila terjadi hipoperfusi
jaringan. Kecepatan pemberian harus dikurangi
apabila tekanan pengisian jantung meningkat tanpa
adanya perbaikan hemodinamik.
Catatan khusus diberikan pada pasien yang
berisiko acute lung injury/ acute respiratory
distress syndrom (ALI/ARDS) cairan harus
dibatasi.
 Setelah resusitasi, pantau status hemodinamik pasien
-denyut jantung
-tekanan darah
- saturasi oksigen arterial
-frekuensi pernafasan
-suhu
-output urin,
dan lainnya

Target resusitasi: CVP 8 12 mmH20, MAP 65 mmHg,

produksi urin 0.5 ml/Kgbb/ jam
2. Pemberian antibiotik
Diberikan sesuai etiologi berdasarkan hasil kultur
darah. Sambil menunggu hasil kultur, berikan
antibiotik intravena secara empiris dalam jam
pertama; sesuai dengan lokasi atau sumber infeksi.
a. Kultur darah
Sampel untuk kultur darah seharusnya
diambil sebelum terapi antibiotik, bila
memungkinkan (maksimal 45 menit,
antibiotik empiris harus diberikan).
b. Antibiotik empiris dalam jam pertama
Lokasi dan sumber infeksi merupakan
pertimbangan utama dalam menentukan antibiotik
empiris. Terapi empiris diberikan dalam durasi
terbatas 7-10 hari, atau lebih lama bila ada fokus
infeksi yang sulit dicapai oleh obat atau kondisi
imunodefesiensi.
C. Kontrol sumber infeksi
lokasi anatomis infeksi harus ditentukan dan
intervensi dalam 12 jam setelah diagnosis
ditegakkan. Bila perangkat akses vaskuler yang
dicurigai sebagi sumber infeksi, lakukan
penggantian segera setelah akses baru dipasang.
Pertimbangan Nama obat

Pneumonia komunitas Tanpa faktor risiko infeksi

pseudomonas:
Golongan sefalosporin generasi III
(seftriakson IV 1-2 g /12 jam ditambah
aminoglikosida (gentasimin IV 7
mg/kgBB / jam). Atau flurokuinolon
(levofloksasin IV 750 mg 24 jam. Atau
siprofloksasin IV 400 mg/8 jam).

Dengan faktor risiko infeksi

pseudomonas:
Golongan sefalosporin
antipseudomonas(sefepim IV 1-2 g /8-12
jam atau seftazidin IV 2 g 8 jam atau
sefpirom IV 1g/8jam). Atau karbapenem
(meropenem IV 1g /8 jam. Atau
imipenem IV 500 mg 6 jam). Ditambah
siprofloksasin IV 400 mg/8jam. Atau
aminoglikosida (gentamisin IV 7mg
/KgBB / jam)
Pneumonia nosokomial Golongan sefalosporin generasi IV
(sefepim IV 1-2 g/8-12 jam). Ditambah
aminoglikosida (gentamisin IV 7
mg/KgBB/8jam)

Urosepsis Levofloksasin IV 750 mg/24 jam, atau

monobactam (azipeonam IV 2 g 6-8 jam).
Atau aminoglikosida) (gentamisin IV 7
mg/KgBB/jam). Ditambah ampisilin
sulbaktam IV 1,5 g 6-8 jam

Infeksi intraabdomen Monoterapi: imipenem IV 1-2 g/12 jam,

atau meropenem IV 1g/8 jam. Atau
monifloksasin IV 400 mg/24 jam, atau
piperasilin-tazobactam IV 4,5 g/6 jam, atau
ampisilin sulbaktam IV 1,5 g / 6-8 jam. Atau
tigesiklin (dosis inisial 100 mg/30-60 menit,
dilanjutkan 50mg/12 jam).
Kombinasi: Metronidazol IV 500 mg/8 jam,
ditambah aztreonam IV 2 g /6-8 jam, atau
levofloksasin IV 750 mg/24 jam, atau
gentamisin 7mg/KgBB/8 jam.
Infeksi sistem saraf pusat Metronidazol IV 500 mg/ 8 jam,
ditambah levofloksasin IV 750 mg 2-4
jam atau aztreonam IV 2 g 6-8 jam.
Atau sefepim IV 1-2 g/8-12 jam, atau
seftriakson IV 2 g/12 jam

Sumber infeksi Tidak jelas Sefotaksim IV 3 g/6 jam atau

seftazidim IV 2 g/ 8 jam, ditambah
gentamisin 7 mg/KgBB/8jam
Terapi Dukungan Hemodinamik
1. Pemberian agen vasopressor dan inotropik
Vasopressor diberikan untuk menjaga tekanan
arteri rerata (MAP) 65 mmHg dan inotropik
diberikan pada pasien dengan disfungsi
miokardium (peninggian tekanan pengisian
jantung dan curah jantung yang rendah).
Vasopresor pilihan pertama ialah norepinefrin.
Pemberian epinefrin ( ditambahkan setelah
norepinefrin) dapat dipertimbangkan untuk
menjaga tekanan darah tetap adekuat.
Vasopresin dosis 0,03 U/ menit dapat
ditambahkan pada norepinefrin untuk
meningkatkan MAP atau menurunkan dosis
norepinefrin. Penggunaan dopamin sebagai
vasopresor alternatif norepinefrin hanya diberikan
pada pasien tertentu, seperti resiko rendah
mengalami takiaritmia, bradikardia absolut dan
relatif.
2. Kortikosteroid
pemberian hidrokortison intravena ( dosis 50 mg
setiap 6 jam selama 7 hari) hanya direkomendasikan
bagi pasien dewasa dengan syok septik yang tidak
mengalami perbaikan tekanan darah setelah
resusitasi cairan dan terapi vasopresor.

Kortikosteroid tidak boleh digunakan

untuk mengobati sepsis tanpa adanya
kejadian syok. Kecuali adanya riwayat
penyakit endokrin atau pemakaian steroid
sebelumnya.
terapi suportif lainnya
1. Transfusi darah
transfusi PRC diberikan bila Hb < 7,0 g/dl. Target
transfusi ialah Hb 7,0 9,0 g/dl pada dewasa.
Pada kasus sepsis berat, tranfusi trombosit
diberikan apabila jumlah trombosit < 5000/mm3
Tanpa adanya perdarahan, atau pada jumlah
trombosit 5000 30.000 /mm3 bila ditemukan
ada perdarahan yang signifikan.
Batasan lebih tinggi ( 50.000/mm3)
seringkali dibutuhkan untuk keperluan
operasi atau prosedur invasif.
2. Kontrol glikemik
kondisi hiperglikemia ditambah dengan resistensi
insulin yang telah ada sebelumnya dapat
memperburuk infeksi, menyebabkan polineuropati,
hingga menjadi kegagalan organ multiple dan
kematian. Dalam hall ini, pemberian insulin dan
glukosa ditujukan untuk mencegah katabolisme,
menekan inflamasi, dan meningkatkan imunitas.
kontrol kadar glukosa tinggi pada pasien sakit kritis
(critically ill) hanya boleh dilakukan dengan pemberian
insulin dan glukosa. Target gula darah serum 180
mg/dl. Kadar glukosa serum harus dimonitor setiap 1
2 jam hingga laju insulin dan glukosa stabil, lalu
dilanjutkan monitor setiap 4 jam. Pemeriksaan glukosa
melalui darah kapiler tidak direkomendasikan.
3. Profilaksis tombosis vena dalam
profilaksis dilakukan dengan pemberian low-
molecular weight heparin ( LMWH) setiap hari:
enoxaparin 40 mg SC sehari sekali.
Kontraindikasi pemberian heparin ialah pada pasien
dengan trombositopenia, koagulopati berat,
perdarahan aktif, dan riwayat perdarahan
intraserebri. Pada kasus tersebut, direkomendasikan
teknik profolaksis mekanik, seperti kompresi
dengan stoking atau perangkat lainnya, kecuali ada
kontraindikasi.
4. Profilaksis ulkus stres ( stress ulcus)
penggunaan H2 antagonis ( ranitidin IV 50 mg/8
jam) atau penghambatan pompa proton (
omeprazole IV 40 mg/12 jam atau pantoprazole IV
40 80 mg / 12 24 jam) dapat diberikan pada
pasien dengan faktor resiko. Pasien tanpa faktor
resiko tidak perlu diberikan.
5. Manajemen Nutrisi
prioritaskan rute oral atau enteral, bila
memungkinkan, dalam 48 jam pertama setelah
diagnosis sepsis berat/ syok septik. Rute enteral
ditambah intravena glukosa juga lebih
direkomendasikan dari pada nutrisi parenteral
total. Pemberian kalori diberikan secara bertahap (
500 kalori/hari), dan tingkatkan bila
memungkinkan.
TERIMA KASIH