Anda di halaman 1dari 15

Suku : Sunda

Alamat :
Tatakan Cekat Tangan
Soreang, : kanan
bandung

Tn.D
Pekerjaan :
JK : Laki-laki
buruh

Usia:
67 th
Dilakukan autoanamensis
kepada pasien dan
alloanamnesis kepada keluarga
pasien

Keluhan Utama
Riwayat penurunan Kesadaran
secara tiba-tiba, 6 jam SMRS
Gejala TIK Gejala TIK
Nyeri kepala (+) saat mengaji
Penurunan kesadaran (+)
4 Jam SMRS Nyeri Kepala (+)
Penurunan kesadaran (-)
Muntah (+) Muntah (-)
Penglihatan ganda (+) Penglihatan ganda (-)
Gejala TIK
Gejala lateralisasi Nyeri Kepala (+)
Gejala lateralisasi
Lemah badan (-) Penurunan kesadaran (-)
Lemah anggota gerak sisi
Bicara pelo (-) Muntah (+)
kanan (+)
Pengilahatan ganda (-)
Mulut mencong (?) Bicara pelo (+)
Mulut mencong (+)
Gejala lateralisasi
Lemah Badan (+) Lidah deviasi (+)
Bicara pelo (+) Selama dalam perjalanan ke
Mulut mencong (?) RS, pasien belum diberikan
obat

6 Jam SMRS MRS


Riwayat Hipertensi (+) dengan obat captopril 12,5mg terakhir diminum
1 bulan yang lalu tidak teratur dan tidak kontrol ke dokter
Penyakit Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)

Dahulu Riwayat Stroke sebelumnya (-)

Riwayat Riwayat Penyakit stroke (-)


Penyakit Riwayat Penyakit Jantung tidak diketahui
Riwayat Penyakit DM (-)

Keluarga

Riwayat Pasien mengaku sering memakan makanan berlemak


Pasien mengaku jarang berolah raga
Kebiasaan Pasien mengaku sering merokok sehari hari, bungkus /
hari
Kiri: 170/110 82 x/menit
mmHg, MAP : 130 reguler 20 x/menit 37C
Kanan: 160/100 equal, isi cukup
mmHg, MAP : 120

Tekanan
Nadi Respirasi Suhu
Darah
Kepala Normochepal

Mata Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

THT Normotia, sekret (-)

KGB Tidak teraba membesar

Paru VBS kanan=kiri, wheezing -/-, rhonki -/-

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi
Jantung Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas Kiri Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen Datar, lembut, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral hangat, CRT<2, edema -/-

Kulit Turgor baik, tidak ada kelainan

Bruit carotis (-)


Eye = 4
Glasglow Coma Scale (GCS) Motorik = 5
Verbal = 6
Bulat
Isokor
Pupil Diameter = 3mm
RCL = +/+, RCTL = +/+
Kaku Kuduk = -/-
Brudzinski I = -/-
Tanda Rangsang Meningeal Laseque = >70 / >70
Kernig = >135 / >135
Brudzinski II = -/-
Saraf Kranial Parese N.VII dextra
Parase N.XII dextra
Anggota gerak atas =
Kekuatan 4444/5555
Anggota gerak bawah =
4444/5555
Anggota gerak atas =
Hipertonus / normal
Tonus Anggota gerak bawah =
Hipertonus / normal
Anggota gerak atas =
normal/normal
Trofi Anggota gerak bawah =
normal/normal
Biceps = +++/++
Refleks Fisiologis Triceps = +++/++
Patella = +++/++
Achilles = +++/++
Refleks Patologis Babinski = -/-
Chaddock = -/-
Otonom Normal

Romberg = belum dapat


dinilai
Gait dan koordinasi Disdiadokinesis = belum
dapat dinilai
Tes Jari-Hidung = belum
dapat dinilai
Tes tumit-lutut = belum dapat
dinilai
Rebound Phenomen = belum
dapat dinilai
Diagnosis Klinis
Hemiplegi dextra
Parese N.VII dextra sentral
Parese N. XII dextra sentral

Diagnosis Topis
Intraserebral

Diagnosis Etiologi
Pecah pembuluh darah

Diagnosis Patologis
Hemoragic
Stroke Perdarahan
Diagnosis Banding
Subarachnoid
Faktor Risiko
Laboratorium
Profil gula darah: GDS,
GDP, G2PP, HbA1c
Diagnosis Profil lipid: Kolesterol Faktor Risiko
total, Trigliserida, LDL, HDL
CT Scan Kepala Asam urat Foto Rontgen
Non Kontra Hemostasis Lengkap: Thorax AP
APTT, INR, D-Dimer,
Fibrinogen EKG
Darah rutin: Hb, leukosit,
Diff count
Posisi head-up 30o
Non-
Diet lunak
Medikamentosa

Veinflon / Infus 2A 15gtt/mnt


Medikamentosa Citicolin 2 x 250mg (IV)
Vit B complex 1 x 1 tab (po)
Ad vitam : dubia
ad bonam

Ad functionam :
dubia ad malam

Ad sanactionam
: dubia ad
malam