Case

Management

Daniel Budi Wibowo

Workshop Optimalisasi Peran dan Fungsi
Case Manager di ERA JKN
ARSSI - Jakarta, 11 Desember 2017
Outline
• Definisi Case Management.
• Prinsip Case Management.
• Tatalaksana Case Management.
• Best Practice Case Management
Definisi Case Management (Manajemen Pelayanan
Pasien):

- Suatu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi

asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan
kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui advokasi,
komunikasi dan optimalisasi sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil
(outcome) yang bermutu dengan biaya efektif.
(Sumber: CSMA – Case Management Society of America, 2010).
- Suatu model klinis untuk manajemen stratejik mutu dan biaya pelayanan, dibuat
untuk memfasilitasi hasil pasien yang diharapkan dalam lama perawatan yang
layak/ patut dan dengan manajemen sumber daya yang sesuai. (Cesta, 2009)

Case manager bukanlah PPA aktif

(KARS)
Definisi “Case Management”
(Comission for Case Manager Certification -CCMC)

• “Case management” adalah suatu proses kolaboratif dalam

assesment, perencanaan, implementasi, koordinasi, monitor serta
evaluasi beberapa alternatif pelayanan untuk menyehatkan klien,
sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan. Dicirikan dengan advokasi,
komunikasi dan manajemen sumber daya, serta peningkatan kualitas,
tindakan yang berhasil guna dan berdampak baik.

• Case management is a collaborative process that assesses, plans, implements, coordinates,

monitors and evaluates the options and services required to meet the client’s health and human
services needs. It is characterized by advocacy, communication, and resource management and
promotes quality and cost-effective interventions and outcomes.” (CCMC, 2010, p. 3)
Definisi “Case Management” menurut ACMA

• "a collaborative process of assessment, planning, facilitation, care

coordination, evaluation, and advocacy for options and services to
meet an individual's and family's comprehensive health needs
through communication and available resources to promote quality
cost effective outcomes.” –ACMA 2011

• The American Case Management Association (ACMA), a non-profit association dedicated to the support and
development of the profession of case management through educational forums, networking opportunities, legislative
advocacy and establishing the industry's Standards of Practice,[
Medical Case Management
• a collaborative process that facilitates recommended treatment plans to assure the appropriate
medical care is provided to disabled, ill or injured individuals. It is a role frequently overseen
by patient advocates.[1]
• It refers to the planning and coordination of health care services appropriate to achieve the
goal of medical rehabilitation.
• Medical case management may include, but is not limited to, care assessment, including personal
interview with the injured employee, and assistance in developing, implementing and
coordinating a medical care plan with health care providers, as well as the employee and
his/her family and evaluation of treatment results.
• Medical case management requires the evaluation of a medical condition, developing and
implementing a plan of care, coordinating medical resources,
communicated healthcare needs to the individual, monitors an individual's progress and
promotes cost-effective care.
Peran “Case Managers”
• Advokasi & Edukasi – ke para pihak sesuai kebutuhan.
• Koordinasi dan fasilitasi layanan klinis. – mengkoordinasikan multipel
aspek pelayanan untuk mengupayakan kemajuan kesehatan klien..
• Kontinuitas dan transisi pasien ke level pelayanan yang sesuai..
• Manajemen utilitas dan biaya .
• Performance & Outcomes Management – monitoring, dan bila
diperlukan melakukan intervensi untuk mencapai tujuan yang
diharapkan baik pasien (klien) dan rumah
• Manajemen Psikososial – asses dan mengarahkan pemenuhan
kebutuhan psikososial pasien, keluarga dan lingkungannya.
• Penelitian dan Pengembangan – berbasis bukti untuk pelayanan yang
lebih baik sesuai kebutuhan
Prinsip Case Management
Guiding Principles Case Management
- CMSA 2016 -

• Gunakan pendekatan kolaboratif , berfokus klien, yang responsif

terhadap budaya, preferensi, kebutuhan, dan nilai-nilai individual
klien .
• Memfasilitasi hak klien untuk menentukan nasib sendiri dan
pengelolaan diri melalui prinsip-prinsip advokasi, pendidikan,
konseling, dan pendidikan, serta berbagi informasi, bila
memungkinkan.
• Gunakan pendekatan pelayanan komprehensif, holistik, dan
berdasarkan kasih , yang mengintegrasikan kebutuhan medis,
perilaku, sosial, psikologis, fungsional, dan kebutuhan klien lainnya.
Guiding Principles Case Management
– CMSA 2016 -

• Latihlah kepekaan terhadap budaya, bahasa, dan pertahankan

pengetahuan terkini tentang beragam kelompok masyarakat yang
dinampakkan dalam hidup sehari-hari.
• Melaksanakan pedoman pelayanan berbasis bukti dalam proses
perawatan klien, bilamana tersedia dan sesuai dengan kondisi klien
yang dilayani.
• Meningkatkan keselamatan klien yang optimal di tingkat individu,
organisasi, dan masyarakat.
Guiding Principles Case Management
– CMSA 2016 -

• Meningkatkan integrasi ilmu dan prinsip perubahan perilaku selama

proses manajemen kasus.
• Memfasilitasi perhatian, dukungan dan koneksi dengan sumber daya
yang ada di masyarakat.
• Memandu pelayanan kesehatan yang aman dan mudah dikelola untuk
meningkatkan akses ketepatan waktu klien terhadap layanan dan
pencapaian hasil yang sukses.
• Meningkatkan pengetahuan profesional dan keunggulan dalam
ketrampilan serta mempertahankan kompetensi dalam manajemen
kasus kesehatan dan penyediaan layanan.
Guiding Principles Case Management
– CMSA 2016 -

• Mendukung pendekatan sistematis terhadap peningkatan kualitas

manajemen kesehatan, implementasi praktik pembelajaran, dan
penyebaran pengetahuan serta praktik ke komunitas layanan
kesehatan.
• Menjaga kepatuhan terhadap regulasi pemerintah, dan standar
akreditasi.
• Mampu menunjukkan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi
dalam penerapan standar praktik manajemen kasus dan kode etik dan
perilaku profesional yang relevan.
Proses Case Management
Proses
“Case Management”

(Treiger, TM : The Next Generation: Case Management Today and Its Evolution into the Future. CMSA TODAY, ISSUE 7
• 2013 • DIGITAL)
1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien untuk manajemen pelayanan pasien
Kriteria yang digunakan a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Usia
2. Pasien dengan fungsi kognitif rendah
3. Pasien dengan risiko tinggi
4. Potensi komplain tinggi
5. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yang tinggi
7. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
8. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial a.l. terlantar, tinggal
sendiri, narkoba.
9. Sering masuk IGD, readmisi RS
10.Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
11.Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek, adanya masalah finansial
12.Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
13.Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau yang membutuhkan
kontinuitas pelayanan
 FIGURE 3-15 Case Management Identification "Red Flags" list
• Diagnosis or illness:
AIDS
Alcohol and substance abuse Cancer
Cardiovascular Chronic respiratory
Chronic obstructive pulmonary disease (COPO) Crohn's disease
Cystic fibrosis Diabetes
End stage or other organ failure/transplant Hepatitis C
Head injury High-risk infant
High-risk pregnancy Hip fracture Leukemia
Liver disease Lyme disease Morbid obesity Multiple trauma
Neuromuscular diseases Parkinson's disease
Psychiatric (anorexia, bulimia, substance abuse, etc.) Rheumatoid arthritis
Severe burns Sickle cell Spina bifida
Spinal cord injury Stroke Transplants Tuberculosis
• Potential treatment:
Chemotherapy Extended ICU
Home care services Hospice care
Insulin pump
IV antibiotics/IVIG (other injectables; Heparin, Lovenox) Monitors (uterine, apnea,etc)
Oxyangen (concentrators, ongoing 02)
Pain management programs Rehabilitation (inpatient or day program) TPN/enteral
Ventilator dependent
• Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
 • Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
- Three admits same year for same or related problem
•- Confinements exceeding 10 days

• Cost of claims:
Same illness over $25,000 year to date
• Patterns of care:
Failed or repeated surgeries, hospital-acquired infections, malpractice concerns (quality-of care issues)
Multiple providers, medications, outpatient surgeries. admissions to a skilled nursing facility
• While patient still hospitalized:
Consider response to treatment: multiple providers, prior compliance issues, family support, responsibilities issues, complications
• After patient has been discharged:
Consider patient knowledge of illness, medications and medical directions, involvement of patient/family (have they scheduled follow-up
appointments, testing, second opinions, etc.?), satisfaction with medical care
- Does patientlfamily know what to report, to whom , and when?
- Do they know the treatment plan for the future . . . do they have the ability and inclination to follow it?
• Location:
Complex care delivered in rural setting, small hospital, or facility with poor outcome history
• Pharmaceutical profile:
Multiple providers/drugs, drug interaction potential, abuse patterns, disease management potential
(Source: Courtesy of Options Unlimited, Case Management Services Division, © 2003. Huntington, New York.)

(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
a. Komponen asesmen a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian
2. Riwayat kesehatan
3. Perilaku psiko-sosio-kultural
4. Kesehatan mental
5. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
6. Finansial
7. Status asuransi
8. Riwayat penggunaan obat, alternatif
9. Riwayat trauma, kekerasan
10.Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
11.Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk menerima perubahan
12.Aspek legal
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
b. Data asesmen diperoleh melalui, namun tidak terbatas pada :
1. Wawancara pasien, keluarga, pemberi asuhan
2. Asesmen awal saat admisi rawat inap, asesmen secara intermiten “ongoing” selama
dirawat
3. Komunikasi dengan dokter, PPA lainnya
4. Rekam medis
5. Data klaim, asuransi
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
Lakukan kegiatan Identifikasi masalah dan kesempatan a.l.
1. Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan
2. Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan
3. Ketidak patuhan pasien
4. Edukasi kurang memadai, atau pemahamannya yang belum memadai tentang proses
penyakit, kondisi terkini, daftar obat (Health literacy)
5. Kurangnya dukungan keluarga
6. Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
7. Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
8. Pemulangan / rujukan yang belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan
yang ditunda
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Case Managers hrs segera mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka panjang,
maupun kebutuhan berjalan / ongoing, sehingga dapat menyusun strategi dan sasaran
manajemen pelayanan pasien untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tsb.
1. Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
2. Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan, norma yang digunakan
3. Tentukan sasaran terukur dan indikator dalam kerangka waktu yang spesifik, a.l. dalam akses ke
pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu asuhan
4. Tentukan/rencanakan pemberian informasi kpada pasien – keluarga untuk pengambilan
keputusan
5. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien – keluarga dalam asuhan, termasuk persetujuan
akan kemungkinan perubahan rencana
6. Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan konflik
7. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi re-evaluasi perkembangan pasien, revisi
sasaran jangka pendek dan atau panjang
5. Monitoring
Case Manager melakukan asesmen untuk menilai respons pasien terhadap
pemberian / pelaksanaan rencana asuhan
1. Mencatat perjalanan / perkembangan kolaborasi dengan pasien, keluarga, pemberi
asuhan, tim PPA, dan pemangku kepentingan lain yang terkait, sehingga dapat dinilai
respons pasien terhadap intervensi yang diberikan
2. Verifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan memadai, dipahami dan diterima
pasien serta keluarga
3. Paham dan sadar akan kebutuhan revisi rencana asuhan, termasuk preferensi
perubahan, transisi pelayanan, kendala pelayanan
4. Kolaborasi dalam rangka perubahan rencana dan pelaksanaannya
6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
Case Managers perlu memfasilitasi koordinasi, komunikasi dan kolaborasi dengan pasien
dan pemangku kepentingan lainnya untuk mencapai sasaran dan memaksimalkan hasil
positif asuhan pasien
1. Pastikan peran Case Managers sesuai kebijakan yang ada dan memadai, dalam pelayanan
pasien, terhadap pemangku kepentingan lain dalam RS
2. Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus pada pasien, membantu
asuhan terintegrasi oleh PPA
3. Transisi pelayanan yang memadai sesuai kebutuhan pasien
4. Jaga privasi pasien dalam kolaborasi
5. Gunakan mediasi dan negosiasi untuk meningkatkan komunikasi, koordinasi dan
kolaborasi, termasuk mengatasi perbedaan pandangan
6. Koordinasi juga pada rencana pemulangan pasien dengan pelayanan pasca rawat
7. Advokasi
Case Managers memberikan advokasi pada pelaksanaan pelayanan, manfaat administrasi,
pengambilan keputusan
1. Menyampaikan, mendiskusikan dengan PPA dan staf lain tentang kebutuhan pasien,
kemampuannya dan sasaran pasien
2. Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien melalui koordinasi dengan
PPA atau pemangku kepentingan terkait
3. Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan pengambilan keputusan
4. Mengenali, mencegah dan menghindari disparitas untuk mengakses mutu dan hasil
pelayanan terkait dengan ras, etnik, agama, gender, latar belakang budaya, status
pernikahan, umur, pandangan politik, disabilitas fisik-mental-kognitif
5. Advokasi untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan yang berkembang/ bertambah karena
perubahan kondisi.
8. Hasil Pelayanan
Case Managers perlu memaksimalkan kesehatan, wellness pasien, safety, adaptasi terhadap
perubahan, self-care, kepuasan dan efisiensi biaya.
1. Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran
2. Catat keberhasilan, kualitas, kendali biaya-efektif dari intervensi Case Managers dalam
mencapai sasaran asuhan pasien
3. Nilai, catat dan laporkan tentang dampak pelaksanaan rencana asuhan pasien
4. Catat utilisasi sesuai panduan / norma yang digunakan
5. Catat kepuasan pasien, keluarga terhadap/ dengan manajemen pelayanan pasien
9. Kompetensi Budaya – Cultural Competence Case Managers
Case Managers perlu memahami dan tanggap terhadap beragam budaya populasi
dimana pasien berasal, dan kekhasan profilnya, termasuk juga untuk/ dengan PPA,
manajer instalasi dsb
1. Case Managers memahami berbagai informasi tentang keberagaman budaya,
berkomunikasi secara efektif, bermartabat dan sensitif dalam konteks budaya ybs
2. Lakukan asesmen kebutuhan linguistiknya dan lakukan komunikasi yang memadai
3. Bila diperlukan jalani edukasi / pelatihan untuk kompetensi / pemahaman budaya guna
meningkatkan efektifitas dalam melayani populasi yang multikultural
10. Manajemen Sumber Daya
Case Managers hrs mengintegrasikan faktor-faktor terkait mutu, keselamatan, akses,
dan efektifitas biaya dalam proses asesmen, monitoring, dan evaluasi sumber daya
untuk asuhan pasien
1. Catat pemeriksaan/ pelayanan yang akan dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan
rencana pelayanan. Berikan informasi berkenaan terkait waktu yang diperlukan,
antisipasi hasil dan beban biaya
2. Catat komunikasi pasien dengan PPA dalam proses transisi / perpindahan secara
internal maupun eksternal, juga pada perubahan kondisi (penting) pasien
3. Kumpulkan keterangan pelaksanaan pelayanan dalam rangka memenuhi kebutuhan
pasien, termasuk pemeriksaan keluar / outsource, bandingkan dengan panduan / norma
4. Pencatatan agar memperlihatkan bhw intensitas pelayanan dari Case Managers memang
sesuai kebutuhan pasien.
11.Terminasi manajemen pelayanan pasien
Case Managers mengakhiri pelaksanaan manajemen pelayanan pasien sesuai dengan
regulasi RS yang berlaku
1. Identifikasi alasan pengakhiran pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, a.l. :
o Telah tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
o Telah terlaksana transisi ke fasilitas pelayanan lain

o Pasien menolak manajemen pelayanan pasien

2. Tercapai persetujuan pengakhiran pelaksanaan manajemen yan pasien, dengan pasien

maupun pemangku kepentingan lain
3. Dokumentasikan proses pengakhiran tsb
Proses “Case Management” (High Level)
Best Practice Case Management
1. Advokasi pasien secara pro aktif.
2. Kesinambungan pelayanan.
3. Praktik yang memberi nilai tambah
4. Koordinasi inter disiplin.
5. Mengukur hasil secara obyektif.
Advokasi pasien secara pro aktif.

• Berdiri, berbicara dan berjuang untuk pasien.

• Mengurangi risiko klinis dan finansial dan mengoptimalkan mutu
serta keselamatan pasien.
• Bertindak sebagai penghubung dalam sistem layanan kesehatan.
• Menjembatani gap komunikasi antara pasien, professional pemberi
asuhan dan manajemen rumah sakit.
• Memberi informasi dan edukasi ke pasien.
• Mencegah terjadinya pengalaman buruk bagi pasien.
Advokasi pasien secara pro aktif.
Aplikasi praktis :
• Mengalihkan dari tempat berisiko di rumah sakit , misalnya ICU, ke tingkat
perawatan yang lebih rendah dan ‘aman”.
• Rencana pengobatan berfokus pada alasan masuk RS dan pilihan pasien
serta keluarganya.
• Meminimalkan pemeriksaan dan tindakan yang tidak terlalu perlu.
• Mempengaruhi PPA agar menerapkan pelayanan berbasis bukti (evidence
base service).
• Mensinkronkan kerja PPA.
• Komunikasi, edukasi dan memberi informasi.
• Jangan melakukan hal yang berisiko fatal bagi pasien.
Kesinambungan
Pelayanan
Praktik yang memberi nilai tambah
Praktik yang memberi nilai tambah

Aplikasi Praktis :
• Aliran kerja yang memberi nilai tambah.
• Upaya kesehatan baru untuk meningkatkan promotive dan preventif.
• Memandang masalah lama dengan pendekatan baru.
• Pelayanan yang berfokus pada pasien.
• “Case management” dibedakan dari “utilization review”.
 Mengintegrasikan kerja
PPA aga memenuhi
kebutuhan fisik, medis,
Dikoordinasikan oleh
psikhososial, emosional
satu orang (DPJP).
dan spiritual, melalui
pelayanan yang

Koordinasi berkesinambungan.

inter disiplin.
Memahami dasar
pertimbangan dan
Interaksi antar disiplin mencari beberapa
dan konsistensi team. kemungkinan yang bisa
dilakukan sesuai tujuan
pelayanan .
Koordinasi inter disiplin.
Aplikasi Praktis :
• Hanya ada satu rencana asuhan yang terkoordinasi dari berbagai PPA.
• Ada komunikasi dengan beberapa model, seperti diskusi bersama
pasien, ronde bersama, dsb nya.
• Ada rencana harian, lama perawatan, tindakan dan pembiayaan.
• Ada manajemen risiko kegagalan dan menghadapi kendala.
• Ada transfer pengetahuan dan strategi dalam group PPA.
Mengukur hasil secara obyektif.
- merubah data menjadi Informasi -
Terima kasih

danielpantiwilasa@yahoo.co.id