Laporan Kasus 1

Transarterial chemoembolization (TACE)

pada Hepatocellular Carcinoma (HCC)
yang berdampak pada Stroke Iskemik
M.Indra Syahputra

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS-1)

Divisi Gastroenterohepatologi - Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fak. Kedokteran Unsyiah - RSUDZA Banda Aceh 1
2014
Pendahuluan Bentuk paling umum
dari kelima jenis
kanker di seluruh
dunia dan penyebab
kematian paling
umum ketiga terkait
Defisit neurologis kanker Pengobatan dengan
tipe nonreseksi,
yang terjadi setelah
Transarterial
TACE dilaporkan chemoembolization
sangat jarang, (TACE)

Hepatocellular
Carcinoma TACE) prosedur yang
Salah satu paling banyak
(HCC)
komplikasi yang digunakan dalam
mungkin terjadi pengobatan pasien
adalah emboli dengan HCC
serebral intermediate

Tingkat komplikasi
setelah TACE 2,9%. TACE sebagai terapi
Komplikasi terjadi yang ditetapkan
pada 5% pasien, untuk keganasan hati
dengan risiko primer dan sekunder
kematian 1%.

2
Laporan kasus

Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bener meriah
Tanggal masuk RS : 19 September 2014

3
 Ruangan MP1,
19 September 2014

• Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. terjadi secara tiba-tiba, kelemahan

anggota gerak sebelah kanan serta mulut merot ke kanan.
• Pasien memiliki riwayat nyeri perut kanan atas yang hilang timbul sejak 4 bulan
terakhir. Perut terasa cepat penuh bila pasien makan.
• Pasien dengan riwayat berobat ke Penang (Rumah Sakit Lam Wah Ee) dengan
hasil HCC pada lobus kanan hati serta menjalani TACE dan dipulangkan dua
hari kemudian
• Riwayat sakit kuning dan mengkomsumsi alkohol disangkal.
• Riwayat gangguan pola tidur disangkal.
• Riwayat trauma, kejang dan stroke sebelumnya disangkal.
• Mual dan muntah serta muntah hitam seperti kopi disangkal. Nafsu makan
menurun sejak 4 bulan terakhir.
• Buang Air Kecil (BAK) tidak ada keluhan, riwayat BAK kuning pekat seperti teh
disangkal. Riwayat Buang Air Besar (BAB) hitam lengket seperti aspal disangkal.

4
 Status Hemodinamik

Pada pemeriksaan dijumpai

•Kes : somnolen dengan GCS E3M4VX
•TD :150/90 mmHg
•Nadi : 88 kali/menit, teratur dan isi cukup
•RR : 26 kali/menit, teratur, thorako-abdominal,
•T : 37,5 C.
•TB : 170 cm
•BB : 58 kg
•IIMT : 20,8 kg/m2

5
21 Desember 2013

Pada pemeriksaan fisik dijumpai

• Mulut tampak merot ke kanan
• Konjungtiva palpebrae inferior dextra dan sinistra pucat,
• Pemeriksaan abdomen dijumpai hepar teraba 2 cm bawah
arcus costae, 5 cm bawah processus xipodeus, tepi tumpul,
konsistensi keras, permukaan tidak rata, immobile, nyeri tekan
sulit dinilai
• Ekstremitas superior dan inferior dextra dijumpai kelemahan
anggota gerak

6
 Status Neurologis

Pada pemeriksaan Status neurologis :

•GCS E3M4VX (afasia motorik)
•Pemeriksaan mata dijumpai pupil bulat isokor (3mm/3mm)
•Reflek cahaya positif
•Motorik: sulit dinilai, lateralisasi dextra (+), sensorik sulit
dinilai
•Otonom: terpasang kateter, reflek fisiologi (+/+), Reflek
patologi (+/-)

7
 Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dijumpai
•Hemoglobin : 10.0 g/dl,
•Leukosit : 16,6 x 103/mm3
•Trombosit : 218x103 U/L,
•protein total : 7,7 g/dL
•Albumin : 3,40 g/dL
•Globulin : 4,30 g/dL
•SGOT : 234 U/I
•SGPT : 316 U/I
•Alkali Phospatase : 1679 U/I
•Bilirubin Total : 1,49 mg/dl
•Bilirubin Direct : 1,03 mg/dl
•ALP : 271 ng/ml
•Natrium : 139 mmol/L
•Kalium : 4,0 mmol/L
•Clorida : 106 mmol/L
•KGDS : 103 mg/dL
•HbsAg : negatif
8
•Anti HCV : negatif.
 Radiologi

Pada Pemeriksaan radiologi dijumpai:

•Ultrasonografi (USG) abdomen Kesimpulan : Hepatomegali
disertai massa pada lobus kanan hepar.
•USG doppler Vena porta Kesimpulan : tidak tampak gambaran
trombus pada vena porta.
•CT scan kepala tanpa kontras kesimpulan : Infark pada
corona radiata kiri, lobus temporoparietal kiri dan kapsula
eksterna kiri.

9
Diagnosa
Penurunan kesadaran disebabkan oleh stroke iskemik post TACE
dengan hepatocellular carcinoma

Terapi
Terapi IVFD Asering 20 tetes/menit, IVFD Comafusin hepar 1
fls/hari 20 tetes/menit, IV Meropenem 1 gram/8 jam, Fosen
enema, IV Citicolin 500 mg/12 jam, IV Alinamin 1 amp/12 jam,
IV Ranitidin 1 amp/12 jam, IV Dexamethasone 1 amp/12 jam,
Curcuma tablet 3x1, Dulcolaxtol sirup 3xC1 dan Clopidogrel
tablet x75 mg.

Pada kasus ini akan dilaporkan satu kasus tentang kejadian stroke iskemik
yang terjadi pasca tindakan TACE pada pasien dengan HCC yang dirawat di
RSUZA Banda Aceh.
10
Diskusi
Teori Kasus

Kriteria diagnostik hepatocellular USG abdomen :

carcinoma menurut Barcelona EASL ukuran AP hepar lobus kanan 12,4 cm,
Conference lobus kiri 7,1 cm. Tampak lesi
a. Kriteria radiologis hiperekhoik, tepi irreguler pada lobus
Dua tehnik imaging yang dilakukan kanan hepar ukuran 5,8 x 4,7 cm
bersamaan dalam identifikasi lesi Kesan : hepatomegali dengan massa
fokal lebih dari 2 cm menunjukkan pada lobus kanan hepar
hipervaskularisasi arterial.
b. Kriteria kombinasi CT-Scan Abdomen :
satu modalitas imaging menunjukkan Hepar ukuran membesar,
lesi fokal dengan diameter lebih dari 2 tampak multipel lesi hypodens dilobus
cm dengan gambaran hipervaskularisasi kanan hepar, tampak kalsifikasi di hepar.
arteial dan level serum AFP lebih besar Kesan : suspect hepatoma dengan
dari 400 ng/ml. kalsifikasi hepar

•Clark, T.W. 2006. Complications of Hepatic Chemoembolization. Semin Intervent Radiol. 23:119–125.
•Pietrosi, et. al. 2009. Arterial chemoembolization/embolization and early complications after Hepatocellular Carcinoma treatment: a safe
standardized protocol in selected patients with Child class A and B cirrhosis. J Vasc Interv Radiol. .20: 896-902.
11
 Tabel Staging hepatocellular carcinoma berdasarkan klasifikasi
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
Stadium PST Status tumor Status fungsi hati
Stadium tumor Stadium
Okuda
Stadium A : early HCC 0
A1 0 Tunggal, <5cm 1 Tanpa hipertensi portal dan bilirubin
A2 0 Tunggal, <5cm 1 normal
A3 0 Tunggal, <5 cm 1 Portal hipertensi dan bilirubin normal
A4 0 3 tumor <3 cm 1 Portal hipertensi dan bilirubin abnormal
Stage B: intermediate HCC 0 Large multinodular I-II Child Pugh A-B
Stage C: advanced HCC Child Pugh A-B
1-2 Invasi vaskular atau I-II
Stage D: end stage HCC penyebaran Child Pugh A-B
3-4 Ekstrahepatik Any HCC III
Child Pugh C

Stadium A dan B semua kriteria harus terpenuhi

Stadium C ; sekurang-kurangnya 1 kriteria, Performance status (PST) 1-2 atau invasi vaskular/penyebaran ekstrahepatik
Stadium D; sekurang-kurangnya 1 kriteria, PST 3-4 atau Okuda stadium III/ Child Pugh C

Sotiropoulos GC, Jelio S. Hepatocellular carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment
and follow up. Annals Oncol. 2010;21(5);v59-4
Kasus :
Berdasarkan klasifikasi BCLC pasien dikategorikan dalam
stage B intermediate HCC

13
14
Diskusi
Teori Kasus

• Transarterial embolization (TAE) tunggal

atau dikombinasikan dengan kemoterapi
(transarterial chemoembolization atau Pada pasien ini, oleh Rumah Sakit Lam
TACE) telah dievaluasi sebagai terapi paliatif
Wah Ee dilakukan TACE. Indikasi
pada pasien tertentu yang tidak mungkin
untuk dilakukan reseksi atau terapi ablatif dilakukan TACE pada pasien ini
kemungkinan dari pihak Rumah Sakit
• TACE juga telah diteliti sebagai terapi Lam Wah Ee menilai bahwa HCC pada
neoadjuvant dengan harapan dapat pasien ini merupakan tipe nonreseksi
mengurangi ukuran tumor, menginduksi atau sebagai terapi neo-adjuvant.
proses nekrosis tumor dan mencegah
penyebaran/metastase.

•Serag, et. al. 2012. Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology.142: 1264-1273.
•Serag, et.al. 2008. Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology. 134:1752–1763.
•Raza, Ali and Gagan K Sood. 2014. Hepatocellular Carcinoma review: Current treatment, and evidence-based medicine. World J
Gastroenterol. 20(15): 4115-4127. 15
Diskusi
Teori Kasus

TACE memiliki berbagai komplikasi berat,
kasus sporadis emboli serebral setelah TACE
juga telah dilaporkan. Emboli otak atau infark
merupakan komplikasi langka setelah
tindakan TACE pada pasien dengan HCC.
Mekanisme yang mendasari emboli otak
setelah TACE sampai saat ini masih belum
jelas
Pada pasien ini, penurunan kesadaran
terjadi setelah 12 hari pasien dilakukan
tindakan TACE di Rumah Sakit Lam Wah
Ee Penang. Keadaan ini disertai dengan
kelemahan anggota gerak sebelah kanan
dengan gambaran CT scan kepala
adanya infark.

•O’Neil, BH and Venook AP. 2007. Hepatocellular carcinoma: The role of the North American GI Steering Committee Hepatobiliary Task
Force and the advent of effective drug therapy. The Oncologist. 12:1425–1432.
•Forner, et. al. 2012. Chemoembolization for intermediate HCC: is there proof of survival benefit?.J Hepatol. 56: 984-986. 16
Diskusi
Teori Kasus

Defisit neurologis yang terjadi setelah

Pada kasus ini, pasien dilakukan TACE
tindakan TACE sangat jarang, meskipun
dengan mengunakan lipiodol namun
ada biasanya disebabkan oleh emboli
dalam laporan tindakan tidak
serebral iodizedoil (lipiodol) dan dapat
disebutkan jenis obat kemoterapi yang
dikonfirmasi oleh temuan abnormal
digunakan.
pada pencitraan

•Clark, T.W. 2006. Complications of Hepatic Chemoembolization. Semin Intervent Radiol. 23:119–125.
•Pietrosi, et. al. 2009. Arterial chemoembolization/embolization and early complications after Hepatocellular Carcinoma treatment: a safe
standardized protocol in selected patients with Child class A and B cirrhosis. J Vasc Interv Radiol. .20: 896-902.
17
Diskusi
Teori Kasus

Diagnosis penurunan kesadaran yang

disebabkan oleh stroke iskemik
Menurut World Health Organization
didasarkan pada riwayat penurunan
(WHO), stroke didefinisikan sebagai
kesadaran dan gangguan neurologis
suatu gangguan fungsional otak yang
secara tiba-tiba disertai adanya afasia
terjadi secara mendadak dengan tanda
motorik, kelemahan anggota gerak
dan gejala klinis baik fokal maupun
sebelah kanan serta dari hasil
global yang berlangsung lebih dari 24
pemeriksaan CT Scan Kepala Non
jam, atau dapat menyebabkan
Kontras didapatkan gambaran infark
kematian, disebabkan oleh gangguan
pada area korona radiata kiri, lobus
peredaran darah otak
temporoparietal kiri dan kapsula
eksterna kiri

•Goetz Christopher G. 2007. Textbook of Clinical Neurology : Cerebrovascular Desease. 3: 873-885.

•Clark, T.W. 2006. Complications of Hepatic Chemoembolization. Semin Intervent Radiol. 23:119–125. 18
Kesimpulan
Dilaporkan satu kasus, pria berusia 55 tahun dengan
Hepatocellular Carcinoma yang ditegakkan
berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan fisik serta
dipastikan dengan pemeriksaan penunjang berupa
USG abdomen dan CT Scan abdomen. Pada pasien ini
dilakukan tindakan TACE dan kemudian 12 hari
berikutnya pasien mengalami stroke iskemik yang
didiagnosis berdasarkan gambaran klinis berupa
penurunan kesadaran disertai kelemahan anggota
gerak kanan dan pada CT Scan Kepala Non Kontras
ditemukan gambaran infark.

19
CT Scan Kepala non kontras

20
CT Scan Kepala non kontras

21
CT Scan Kepala non kontras

22
CT scan kepala tanpa kontras, brain window, irisan aksial :
• Lesi hipodens pada corona radiata kiri, lobus
temporoparietal kiri, kapsula eksterna kiri.
• Tidak tampak deviasi midline. Ventrikel lateralis, III dan
IV normal. Sulsi dan gyri baik.
• Pons, cerebelullum dan cerebello pontine angle tidak
tampak kelainan.
• Orbita dan kavum nasi baik. Sinus paranasal dan
mastoid normal.
• Kesan : Infark Pada Corona radiata kiri, lobus
temporoparietal kiri dan kapsula eksterna kiri.

23
USG Abdomen

24
USG Abdomen

25
USG Abdomen

26
 USG Abdomen

27
• USG abdomen (Hepar, gallblader, lien) :
• ukuran AP hepar lobus kanan 12,4 cm, lobus kiri 7,1 cm. Tampak
lesi hiperekhoik, tepi irreguler pada lobus kanan hepar ukuran 5,8
x 4,7 cm. Lobus kiri hepar tidak tampak lesi fokal. Sistem bilier intra
hepatik tidak melebar. Gallblader bentuk normal, dinding tidak
melebar, tidak tampak lesi fokal, lien bentuk normal, parenkim
homogen, tidak tampak lesi fokal.
• Kesimpulan : Hepatomegali disertai massa pada lobus kanan hepar.
Gallblader dan lien dalam batas normal.
• USG doppler Vena porta : pada kompresi, vena porta kolaps, tidak
tampak gambaran trombus intralumen. Kaliber vena porta dan
cabang-cabangnya normal. Vena cava superior normal.

28
CT Scan Abdomen

29
CT Scan Abdomen

30
CT Scan Abdomen

31
CT Scan Abdomen

32
CT Scan Abdomen

33
• CT Scan Abdomen kontras/ non kontras :
• Hepar ukuran membesar, denitas meningkat
heterogen, permukaan rata, vena porta dan
hepatika normal, sistim bilier intra dan ekstra
hepatica normal, tampak multipel lesi hypodens
dilobus kanan hepar, tampak kalsifikasi di hepar.
• Kesimpulan : suspect hepatoma dengan kalsifikasi
hepar dengan effusi pleura kanan minimal.

34
Foto Thorak AP

35
• Foto Thorak
• Inspirasi kurang, jantung kesan membesar ke kiri,
aorta dan hilus normal, tidak tampak infiltrat di
kedua paru. Sinus costofrenikus, diafragma,
kostae dan jaringan lunak normal.
• kesimpulan : kardiomegali dengan Pulmo normal

36
37
Foto Pasien, Tn. S, 55 Tahun

38
Terima Kasih

39
 Radioligy Report
Hospital Lam Wah Ee
Embolization of Hepatoma
• Sterile technique. Right common femoral artery puncture with 16 G needle.
• 6 Fr vascular sheath inserted and 4 Fr Yashiro cather introduced over J-tip
Teflon Coated guide wire (0.035”, 150 cm).
• Yashiro catheter engaged coeliac trunk and advanced into the common
hepatic artery with terumo glide wire (0.032”,120 cm) placed at right artery.
• Embolization performed with : Lipiodol 10mls.
• Good uptake of Lipiodol noted in Tumours in segment 8 of Liver.
• Microcatheter system and yashiro catheter withdrawn at end of procedure.
• Haemostasis secured at right groin with manual compression.
• No complication.

40
41
43
44
Hepatitis Virus B ed2
Oleh Prof. Dr. Soewignjo Soemoharjo, Sp.PD, K-GEH 45
 Prosedur Tace

• Teknik steril. Tusukan arteri kanan umum femoralis dengan 16 jarum G.

6 Fr selubung pembuluh darah dimasukkan dan 4 Fr Yashiro catheter
selama J-tip Teflon Coated panduan kawat (0,035 ", 150 cm).
Yashiro kateter terlibat batang celiac dan maju ke arteri hepatik umum
dengan kawat Terumo meluncur (0,032 ", 120 cm) ditempatkan di arteri
yang tepat.
Embolisasi dilakukan dengan: 10mls Lipiodol.
Serapan baik dari Lipiodol dicatat dalam Tumor di segmen 8 dari hati.
Sistem Microcatheter dan Yashiro kateter ditarik pada akhir prosedur.
Hemostasis diamankan di pangkal paha kanan dengan kompresi manual.
Tidak ada komplikasi.

46