LAPORAN KASUS

CHOLESISTITIS ET CAUSA CHOLELITIASIS

dr. Hardiyanto, Sp.Rad

BAGIAN INSTALASI RADIOLOGI
RSUD KARANGANYAR
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. T
• Usia : 33 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : karanganyar
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMA
 Keluhan Utama
• Mual muntah sejak 1 hari SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien perempuan berusia 33 tahun datang ke IGD dengan keluhan mual
muntah sejak satu hari yang lalu. Mual yang dirasakan membuat pasien
ingin muntah. Muntah sebanyak 3 kali dalam satu hari. Isi muntah ialah
seluruh makanan yang dimakan pasien sebelumnya. Pasien juga mengeluh
nyeri pada perut terutama di bagian ulu hati. Nyeri terutama dirasakan
ketika pasien makan tahu dan daun singkong. Nyeri terbatas hanya
didaerah perut tidak menjalar hingga ke punggung dan pundak. Pasien
juga mengatakan saat masuk di IGD dadanya terasa panas seperti terbakar
dan mulut terasa pahit. Pasien tidak mengeluh adanya demam.
• Setahun yang lalu pasien mengatakan pernah merasakan hal seperti ini
sehingga pasien berobat ke dokter dan didiagnosis batu empedu. Batu
masih berukuran kecil sehingga pasien tidak diberi obat hanya menjaga
pola makan. Namun mual muntah dan nyeri perut tersebut masih sering
hilang timbul hingga pasien sering bolak balik IGD. Dari anamnesis pasien
mengatakan bahwa dari usia muda pasien suka dan sering makan
makanan pedas.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• 1. riwayat serupa : Disangkal
• 2. riwayat Hipertensi : Disangkal
• 3. Riwayat Alergi obat/makanan : Disangkal
• 4. Riwayat Diabetes Mellitus :
Disangkal
• 5. Riwayat Asma : Disangkal
• 6. Riwayat Batu empedu : Diakui
 Riwayat Penyakit Keluarga
• 1. riwayat serupa : Disangkal
• 2. riwayat Hipertensi :
Disangkal
• 3. Riwayat Alergi obat/makanan :
Disangkal
• 4. Riwayat Diabetes Mellitus :
Disangkal
• 5. Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat Kebiasaan
• Pasien mengaku sering makan makanan
pedas.

• Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai IRT . Suami pasien
bekerja sebagai wiraswasta di pabrik.
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum
– KU : pasien tampak sakit
– Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4 V5 M6)
– Gizi : Kesan baik
• Vital Sign
– Tekanan Darah : 120/70 mmHg
– Nadi :82x/menit
– RR : 20x/ menit
– Suhu : 36,6◦C
 Status Generalis
• Kepala : Normocephali, warna rambut hitam, uban (-),
lurus (+), distribusi merata (+), rontok (-), alopesia (-),
mudah dicabut (-)
• Mata : oedem palpebra (-), Conjunctiva anemis (-/-),
pupil isokor (+/+), Sklera ikterik -/-
• Hidung : Nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-), mukosa hidung hiperemis/pucat (-/-),
• Telinga : Deformitas daun telinga (-/-),, nyeri tekan
mastoid (-/-), sekret (-/-)
• Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (-).tepi
hiperemis (-), faring hiperemis (-),
• Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
trakea tidak ada deviasi
 Thoraks

•Inspeksi : kelainan bentuk (-), simetris,

ketinggalan gerak kedua sisi paru (-), retraksi
otot-otot pernafasan (-), massa (-).
•Palpasi :
Fremitus
•Perkusi :
sonor
•Auskultasi
Suara dasar vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
 Jantung
• Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi :
– Batas kanan ICS V, linea parasternal dextra
– Batas kiri  ICS V, garis midklavikularis sinistra
– Batas atas  ICS II, linea parasternalis dextra
• Auskultasi
– Suara dasar  BJ I-II reguler
Abdomen
• Inspeksi : Tidak terlihat striae, tidak terlihat luka
bekas oprasi, perut sejajar dada
• Auskultasi : BU (+) peristaltik
• Palpasi : Supel, Tidak teraba massa, Nyeri
tekan (+), ballotemen gijal (-), pembesaran hepar
(-), Lien teraba (-), NKKV (-/-)
• Perkusi : Ascites (-), tes undulasi (-), shifting
dullness (-)

Ekstremitas
• Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-),
pitting edema (-/-), palmar eritema (-/-),
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Haemoglobin 12,7 g/dL 12,5-16,0 g/dL

Leukosit 9.950/mm3 4.000-10.500/mm3

Hematokrit 38,3 % 37-47 %

Trombosit 236000/uL 182000-369000/uL

• Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium 140 mEq/L 135 - 147 mEq/L

Kalium 3,8 mEq/L 3,5 – 5,0 mEq/L

Klorida 108 mEq/L 96 – 108 mEq/L

Gula Sewaktu POCT 111 mg/dL >200 mg/dL

USG
• Hasil : Kandung empedu besar, bentuk
normal, dinding menebal, terlihat beberapa
batu dengan ukuran 0,8 cm dan 0,5 cm.
• Kesan :
– Kolelitiasis
– Kolesistitis
 Diagnosis
• Kolesistitis et causa Kolelitiasis
 Tatalaksana
• Inf RL 20tpm
• Inj. Ketorolac 1A/8j
• Inj. Cefotaxime /12j
• Urdafalk 3x1
 Prognosis
• Ad vitam : Dubia ad bonam
• Ad fungsionam : Dubia ad bonam
• Ad sanationam : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA