FAKULTAS KEDOKTERAN 1

NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Nama : An. Z Ruang : Anggrek

ANAMNESIS Umur : 1th 11 bln
Kelas : 10.2
23 hari
Nama Lengkap : An. Z Jenis Kelamin : Perempuan
: 1 Tahun 11 bulan 23
Tempat Lahir : Sukoharjo, 13 April 2016 Umur
hari
Nama Ayah : Tn. H Umur : 33 thn
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. T Umur : 26 thn
Pekerjaan Ibu : IRT Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Duabelasan ¼ Jombor, Sukoharjo Diagnosis Masuk : observasi febris 3
minggu dengan
dypsneu dd susp.
Masuk RS tanggal : 02 April 2018
bronkopneumonia

Dokter yang Merawat :dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.Kes

 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal, 2 April 2018 (Alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah pasien)

A. KELUHAN UTAMA : Sesak nafas
B. KELUHAN TAMBAHAN : Demam (+), batuk berdahak (+), Pilek (+), muntah (+), mual (+),
makan dan minum susah (+), lemas (+), rewel (+)
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- 21 HSMRS
Pada hari senin, 14 Maret 2018, pasien mengeluh demam sejak pagi jam 05:00 WIB. Demam
bersifat naik turun setiap hari dan meningkat pada malam hari, makan dan minum
berkurang dari biasanya, kejang (-), nyeri perut (-). Selanjutnya pasien dibawa ibunya periksa ke
dokter dan diberikan obat paracetamol sirup akan tetapi demam hanya turun ketika diberikan obat.
Sesak nafas (-), pilek (+), mual (-), muntah (-), BAK(+) normal, nyeri saat BAK(-), perut kembung
(-), bintik-bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), rasa haus meningkat (-).
- 18 HSMRS
Pasien mengeluh sesak nafas disertai tarikan dinding dada, pasien hanya bisa menangis pendek
dan lemah, pasien lebih suka digendong, apabila ditidurkan sesak pada pasien semakin
bertambah, sesak ini menyebabkan pasien sulit bicara hanya mampu berkata-kata, tidak
terdapat kebiruan pada wajah, tangan maupun kaki pasien, pasien baru pertama kali
mengalami keluhan seperti ini. Ibu pasien kemudian membelikan obat di apotik , berupa sirup
(Lasal) yang dikonsumsi 3 x ½ sendok takar, setelah diberikan obat tersebut, sesak mulai
berkurang, sehingga pasien bisa beristirahat. Obat tersebut diminum selama tiga hari, meskipun
sudah meminum obat pasien nafasnya masih sesak yang disertai dada terangkat serta hidung
kembang-kempis. Demam (+), kejang (-), pilek (+), nyeri perut (-) Mual (-), muntah (-), BAK(+)
normal, nyeri saat BAK(-), BAB(+), perut kembung (-), bintik-bintik merah pada kulit (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), rasa haus meningkat (-).
- 15 HSMRS
Pasien masih sesak yang disertai tarikan dinding dada dan demam tak kunjung mereda,
sehingga ibu pasien membawa pasien ke dokter umum, dan di diagnosis oleh dokter sebagai
asma, kemudian pasien diberikan obat, berupa paracetamol sirup, amoxicilin sirup, puyer
batuk. Setelah meminum obat, sesak mulai berkurang dan demam menurun tetapi saat obat habis
demam kembali naik tetapi tidak sesak. kejang (-), pilek (+), nyeri perut (-) . Mual (-), muntah (-),
BAK(+) normal, nyeri saat BAK(-), BAB(+), perut kembung (-), bintik-bintik merah pada kulit (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), rasa haus meningkat (-).
- 12 HSMRS
Demam masih tinggi, namun tidak diberikan obat penurun panas. Setelah itu ibu pasien baru
memberikan obat paracetamol sirup yang ibu beli diapotik, tetapi setelah diberikan paracetamol
sirup demam tidak kunjung turun. Kemudian ibu pasien memeriksakan pasien ke puskesmas
Grogol, di puskesmas Grogol dilakukan pemeriksaan darah, dan didapatkan hasil demam
tifoid posistif, kemudian pasien mendapatkan terapi berupa paracetamol sirup dan antibiotik yang
dikonsumsi 3x1 (ibu tidak mengetahui nama obatnya) selama 3 hari. Kemudian pasien
diperbolehkan untuk rawat jalan oleh dokter puskesmas. Penurunan nafsu makan (+), minum
sedikit tetapi sering (+), kejang (-), pilek (+), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAK(+) normal,
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

BAB(-), perut kembung (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), rasa
haus meningkat (-).
- 9 HSMRS
Tiga hari setelah mendapatkan terapi dari puskesmas demam turun (+), namun setelah obat
habis demam kembali naik, dan dibawa kembali ke dokter umum, dari dokter umum pasien
mendapatkan terapi paracetamol sirup yang diminum setiap 4 jam ketika demam dan pasien
disarankan untuk melakukan pengobatan lanjutan di dokter spesialis anak, namun ibu pasien
menolak dikarenakan kendala biaya. Pilek berwarna jernih (+), sesak nafas (-), Pusing (-), pilek (+),
nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-), mimisan (-) , gusi
berdarah (-), bibir kering (-), akral dingin dan lembab (-), penurunan kesadaran (-), BAK(+) dalam
batas normal, rewel saat BAK (-), BAB (+) dalam batas normal. perut kembung (-), bintik-bintik
merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), rasa haus meningkat (-).
- 7 HSMRS
Pasien mengeluhkan demam disertai batuk kering, batuk ngikil yang diperparah saat malam hari.
Keluhan pilek (+), lendir berwarna putih kehijauan. Nafsu minum susu baik, namun nafsu makan
pasien dirasakan menurun. Keluhan pilek (+), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), tidur mengorok diakui. BAB (+) normal tidak cair, lendir (-), darah (-), rasa haus
meningkat (-).
- 6 HSMRS
Keluhan masih sama yaitu demam disertai batuk kering, batuk ngikil yang semakin berat saat
malam hari. Keluhan pilek (+), lendir berwarna putih kehijauan. Nafsu minum susu baik, namun
nafsu makan pasien dirasakan menurun. Ibu pasien juga merasakan bahwa gerakan pasien
mulai kurang aktif dan tampak lemas. Keluhan mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-), tidur mengorok diakui. BAB (+) normal tidak cair, lendir (-), darah (-), rasa
haus meningkat (-).
- 5 HSMRS
Pasien mengeluhkan demam disertai batuk menjadi berdahak, batuk disertai dengan suara grok-
grok namun dahaknya masih sulit untuk keluar. Keluhan pilek (+), lendir berwarna putih
kehijauan. Nafsu minum susu baik, namun nafsu makan pasien dirasakan menurun. Ibu pasien
juga merasakan bahwa gerakan pasien mulai kurang aktif dan tampak lemas. Keluhan mual (-),
muntah (-), sesak nafas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), tidur mengorok diakui. BAB (+) normal
tidak cair, lendir (-), darah (-), rasa haus meningkat (-). Pasien dibawa periksa ke dokter umum
oleh Ibu, dan mendapatkan terapi parasetamol sirup, puyer batuk, puyer amoksisilin yang
diminum sebanyak 3 kali sehari. Pasien mengalami perbaikan setelah mengkonsumsi obat
dari dokter, namun demam masih bersifat hilang timbul.
- 4 HSMRS
Keluhan demam dan batuk berdahak mulai membaik, batuk masih disertai dengan suara grok-
grok namun dahaknya masih sulit untuk keluar. Keluhan pilek (+), lendir berwarna putih
kehijauan. Nafsu minum susu baik, namun nafsu makan pasien dirasakan menurun. Lemas (+)
dan tidak aktif seperti biasanya, keluhan mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), tidur mengorok diakui. BAB (+) normal tidak cair, lendir (-), darah (-), rasa haus
meningkat (-).
- 3 HSMRS
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Ibu pasien mengeluhkan demam naik kembali dan batuk berdahak makin sering, batuk masih
disertai dengan suara grok-grok dan dahaknya sulit untuk keluar. Keluhan pilek (+), lendir
berwarna putih kehijauan. Nafsu minum susu baik, namun nafsu makan pasien menurun. Lemas
(+) dan tidak aktif seperti biasanya, keluhan mual (+), muntah (+) sebanyak 2 kali sekitar ¼
gelas belimbing berupa ASI dan lendir, sesak nafas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), tidur
mengorok diakui. BAB (+) normal tidak cair, lendir (-), darah (-), diare (-), BAK sakit (-), perut
kembung (-), rasa haus meningkat (-).
- 2 HSMRS
Minggu, 01 April 2018, Pasien mengalami sesak nafas yang dirasakan terutama pada malam
hari, sehingga menyebabkan pasien sulit untuk tidur. Terdapat suara grok-grok saat batuk tetapi
dahaknya sulit untuk keluar. Keluhan pilek (+) lendir warna putih kehijauan. Pasien masih demam
dan meningkat pada malam hari, sempat turun ketika di beri obat penurun panas. mual (+),
muntah(+) sebanyak 2 kali sekitar ¼ gelas belimbing berupa asi dan sisa makanan, lendir (-),
badan lemas dan tidak aktif seperti biasanya. BAK normal warna kuning jernih tidak nyeri,
BAB (-), lendir (-), darah (-), anak mulai tidak mau makan, hanya minum ASI dan air putih, kejang
(-), diare (-), BAK sakit (-), perut kembung (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), rasa haus meningkat (-).
- 1 HSMRS
Pada hari senin, 02 April 2018, orangtua pasien mengatakan bahwa pasien masih demam, sesak
nafas yang hilang timbul, terdapat suara grok-grok saat batuk, tidak mau makan, serta
muntah 1 kali pada malam hari berupa susu sebanyak ± ¼ gelas belimbing. kejang (-),diare (-),
BAK (+), BAB (-), perut kembung (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah
(-), rasa haus meningkat (-).
- HARI MASUK RS
Pada hari Selasa, 03 April 2018, demam tidak kunjung sembuh, demam terus meningkat. Pukul
10.00 pasien datang IGD RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo dengan keluhan utama demam tinggi yang
disertai sesak napas yang semakin memberat, sesak napas dirasakan terus menerus dan tidak
membaik dengan posisi apapun, keluhan juga disertai suara grok-grok saat bernapas. Saat
bernapas juga disertai dengan dada pasien yang tertarik kedalam dan hidungnya kembang
kempis. Pasien juga masih mengalami batuk berdahak, dan dahaknya tidak bisa keluar, pilek (+)
lendir berwarna putih kehijauan. Pasien tidak mau makan, tetapi masih mau minum ASI, minum
lebih banyak dari biasanya, saat menyusu pasien kadang berhenti untuk mengambil napas, rasa
haus yang meningkat (+), keringat dingin (-), pucat (-), rewel(+), kejang(-), kesadaran menurun(-),
nyeri kepala (-), nyeri sendi(-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Mual (+), Muntah 1 kali sebelum
dibawa ke rumah sakit sebanyak ± ¼ gelas belimbing (+), kejang (-), diare (-), BAK sakit (-),
BAB sulit (-), Perut kembung (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
rasa haus meningkat (-).
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pola Demam
I II III IV V VI

Rabu kamis Jumat Sabtu Minggu Senin

14/3/2018 15/3/2018 16/3/2018 17/3/2018 18/3/2018 19/3/2018
05.00 05.00 05.00 05.00 05.00 05.00 VII
VIII IX X XI XII XIII

Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin

20/3/2018 21/3/2018 22/3/2018 23/3/2018 24/3/2018 25/3/2018 26/3/2018
05.00 05.00 05.00 05.00 05.00 05.00 05.00

XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX

Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin

27/3/2018 28/3/2018 29/3/2018 30/3/2018 31/3/2018 01/04/2018 02/04/2018
05.00 05.00 05.00 05.00 05.00 05.00 05.00

XXI

Selasa
03/04/2018
05.00
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan:
1. Demam terus menerus sejak 3 minggu yang lalu
2. Demam naik turun, meningkat terutama pada malam hari
3. 18 HSMRS Pasien mengeluh sesak nafas disertai tarikan dinding dada, disertai nafas cuping
hidung. Pasien hanya bisa menangis pendek dan lemah, pasien lebih suka digendong, apabila
ditidurkan sesak pada pasien semakin bertambah, sesak ini menyebabkan pasien sulit bicara
hanya mampu berkata-kata, tidak terdapat kebiruan pada wajah, tangan maupun kaki pasien,
pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Keluhan mereda setelah diberikan
lasal sirup.
4. Demam disertai batuk awalnya kering kemudian menjadi batuk berdahak yang dimulai 1
minggu SMRS dengan suara grok-grok, pilek (+), nafsu makan menurun, mual dan muntah.
5. Tidak terdapat tanda dehidrasi.
6. Sudah mengkonsumsi obat penurun panas, antibiotik dan batuk, tetapi tidak kunjung sembuh
7. Diare (-), BAK sakit (-), BAB sulit (-), perut kembung (-), bintik-bintik merah (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa (bronkopneumonia) : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat pengobatan TB : disangkal
- Riwayat demam tifoid : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat alergi dingin : diakui (sampai bentol-bentol)
- Riwayat kejang dengan demam : disangkal
- Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat mondok : diakui tiga kali (pertama saat usia 3 bulan karena batuk
dan diare dengan dehidrasi karena tidak mau netek,
kedua saat usia 8 bulan dengan dehidrasi, demam dan
pilek. Yang ketiga, 3 bulan yang lalu karena diare cair
akut dengan dehidrasi dan tidak mau makan)
- Riwayat berpergian ke daerah endemis (malaria) : disangkal

Kesan : Terdapat alergi dan mondok karena diare yang tidak berhubungan dengan penyakit pasien
saat ini.
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat TB : disangkal
- Riwayat asma : diakui (ibu pasien)
- Riwayat Bronkitis : disangkal
- Riwayat batuk lama (PPOK) : diakui (kakek dari ayah pasien karena merokok lama)
- Riwayat kejang demam : disangkal
- Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : diakui (kakek dari ayah pasien)
- Riwayat kencing manis : diakui (kakek dari ayah pasien)
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit stroke : diakui (kakek dari ayah pasien, stroke ringan)

Kesan: Didapatkan riwayat penyakit dalam keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien
sekarang ini.
FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

POHON KELUARGA

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan Ibu Pasien
Ibu G3P2A0 hamil anak ketiga saat usia 23 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia
kehamilan 1 bulan kemudian kontrol rutin ke bidan, sesekali ke dokter spesialis obgyn untuk
USG. Saat kontrol, ibu mendapatkan vitamin B12, dan obat penambah darah yang selalu
dihabiskan.Selama hamil ibu merasakan mual, muntah sampai usia kehamilan 4 bulan hingga
mengganggu aktivitas namun tidak sampai dirawat inap. Ibu tidak memiliki riwayat trauma,
perdarahan maupun infeksi saat kehamilan, Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran
normal yaitu sekitar 110/70 mmHg. Berat badan naik kurang lebih 12 kg.

b. Riwayat Persalianan Ibu Pasien

Ibu melahirkan anaknya di Rumah Sakit ditolong oleh dokter, persalinan dilakukan secara sectio
caesaria atas indikasi KPD < 24 jam dengan umur kehamilan 38 minggu, bayi lahir dengan berat
badan 2.900 gram dengan panjang badan 48 cm. Bayi lahir langsung menangis spontan dan tidak
ditemukan adanya kecacatan.

c. Riwayat Pasca Lahir Pasien

Setelah lahir bayi langsung menangis spontan dan gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru, bayi
mendapat ASI pada hari pertama, BAK dan BAB kurang dari 24 jam.
Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan kurang baik dan PNC baik
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

2. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Personal Sosial
Melihat sekitar Mengangkat Berkata “Aaah
Tersenyum
(1 bulan) kepala (3 bulan) Uuuh” spontan
(3 bulan) (1 bulan)
Berusaha meraih (5 Duduk kepala Tertawa (4 bulan) Mengamati
bulan) terangkat (6 bulan) tangannya (4
bulan)
Memindahkan Berguling Meniru bunyi kata- Berusaha
benda ke tangan ( 8 bulan) kata mencapai benda
yang lain ( 9 bulan ) (6 bulan)
(7 bulan)
Membenturkan Duduk tanpa Berbicara kalimat Makan sendiri
benda yang berpegangan belum jelas ( belum mampu)
dipegang (14 bulan) (10 bulan) (11 bulan)
Mencoret-coret (24 Berjalan (18 Berbicara 2 kata (18 Bermain bola
bulan) bulan) bulan) dengan pemeriksa
(belum mampu)
Membuat menara 2 Berlari (belum Berbicara 6 kata (20 Dah dah dengan
kubus (belum mampu) bulan) tangan (12 bulan)
mampu)
Menaiki tangga Menunjuk gambar Bisa menggunakan
(belum mampu) (belum mampu) sendok (belum
mampu)
Melepaskan
pakaian (belum
mampu)
Kesan : personal sosial, motorik halus, motoric kasar dan bahasa tidak sesuai dengan usia

3. Riwayat makanan
- Umur 0 – 6 bulan : ASI eksklusif
- Umur 6 – 8 bulan : ASI + Biskuit bayi (semau bayi)
- Umur 8 – 12 bulan : ASI + Bubur susu 1x sehari semangkok kecil
- Umur 12 – sekarang : ASI + Bubur tim 2x1 hari 1 mangkok sedang, jarang habis
Kesan : asi eksklusif, kualitas dan kuantitas makan yang kurang baik
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

4. Vaksinasi

Jenis Usia Tempat Ulangan

Hepatitis B 5 kali 0, 2, 3, 4 bulan RS dan Posyandu 18 bulan
BCG 1 kali 1 bulan Posyandu -
DPT 4 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan
HiB 4 kali 2,3,4 bulan Posyandu 18 bulan
Polio 4 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan
Campak 1 kali 9 bulan Posyandu -
MR 1 kali 17 bulan Posyandu -

Kesan : vaksinasi lengkap dan mendapatkan ulangan menurut PPI

1. Sosial Ekonomi, Lingkungan dan Hygienitas

a. Sosial ekonomi
Pekerjaan ayah pasien sebagai juru parkir dengan penghasilan perhari kira-kira ± Rp 70.000,-
sedangkan ibu pasien adalah pedagang keiling dengan penghasilan kira-kira ± Rp 70.000 - 100.000,-
Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tua, kakek, nenek, bulik dan 2 kakak di Rumah
berukuran 4,5 x 14 meter. Rumah pasien terdiri dari 7 ruangan yaitu 4 kama tidur, 1 dapur, 1 ruang
tamu, 1 kamar mandi dengan bak yang selalu dikuras setiap hari. Pakaian selalu dicuci setiap hari.
Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari semen.
Ventilasi udara tidak ada sama sekali dan penerangan tidak ada. Jarak antara rumah dengan septi
tank kurang lebih 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang dekat dengan
rumah. Air sumur yang digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang
digunakan lumayan jernih dan tidak berbau, dimasak higga mendidih lalu digunakan untuk minum.
Tempat pembuangan sampah cukup dekat dari rumah. Sampah dibakar setiap sore. Ayah dan kakek
pasien adalah seorang perokok aktif
c. Personal hygiene
Hygiene pasien kurang baik dimana pasien jarang di cuci tangan sebelum makan oleh ibunya, ibu
pasien tidak pernah mecuci tangan sebelum atau sesudah memberi makan kepada pasien dan selalu
menggunakan sendok makan. Pasien dimandikan 3 kali dalam sehari
Kesan: Sosial ekonomi menengah kebawah, lingkungan dan personal hygiene kurang baik
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Anamnesis sistem
- Serebrospinal : Demam (+), kejang (-) penurunan kesadaran (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk(+), pilek (+), sesak (+)
- Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB (+) berwarna hitam 1 kali, diare (-),
kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
- Integumentum : pucat (-), bintik merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Lemas (+), akral dingin (-)
Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorius, gastrointestinal dan muskuloskeletal

Kesan Umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 38 o C
Nadi : 150x/menit,
Pernapasan : 50X/menit
Kesan : Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, demam,takikardi, takipnea.

Status Gizi
a. Tinggi badan : 76 cm
b. Berat badan : 7,9 kg
c. LLA : 13 cm
d. LK : 48 cm
e. BMI = BB (kg)/ TB (m)2
= 7,9/(0,76)2

= 13,68

Hasil Pengukuran

- BB//U
Didapatkan hasil z-score -3,23 (berada dibawah -3 SD) yaitu Gizi Buruk (severely underweight)
- BB//TB
Didapatkan hasil z-score -2,07 (berada diantara -2 SD sampai dengan -3 SD) yaitu wasted
- TB//U
Didapatkan hasil z-score -3,17 (berada dibawah -3 SD) yaitu severly stunted
- BMI//U
Didapatkan hasil z-score -1,61 (berada diantara -1 SD sampai dengan -2 SD) yaitu normal

Kesan : Status gizi buruk dengan perawakan severly underweigh dan severly stunted.
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

BB//TB

Didapatkan hasil z-score -2,07 (berada diantara -2 SD sampai dengan -3 SD) yaitu wasted
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

BB//U

Didapatkan hasil z-score -3,23 (berada dibawah -3 SD) yaitu Gizi Buruk
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

TB//U

Didapatkan hasil z-score -3,17 (berada dibawah -3 SD) yaitu severly stunted
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

BMI//U

Didapatkan hasil z-score -1,61 (berada diantara -1 SD sampai dengan -2 SD) yaitu normal
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

LK // U

Didapatkan hasil z-score 0,62 (berada diantara Median sampai dengan +1 SD) yaitu normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

LLA // U

Didapatkan hasil z-score -1,66 (berada diantara median sampai dengan -2 SD) yaitu normal.

 Kesan : Status gizi buruk dengan perawakan severly underweigh dan severly stunted.
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIK

- Kulit : pucat (-), kulit keriput(-), jaringan lemak subkutis sangat sedikit (-), baggy
pants (-), kulit kering (+), kasar (+), ikterik (-), sianosis (-).
- Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi
- Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot
- Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
- Sendi : Gerakan bebas
Kesan: Terdapat kelainan pada kulit kering dan kasar, dan tidak ditemukan kulit yang tampak pucat
(-), kulit keriput (-), jaringan lemak yang tipis(-), kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas
normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher :Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi(-) subkostal, interkostal, suprasternal , ketinggalan gerak (-)
Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
 Palpasi : Tidak kuat angkat
 Perkusi
- Kanan atas : SIC II Linea Parasternalis dekstra
- Kanan bawah : SIC IV Linea Parasternalis dekstra
- Kiri atas : SIC II Linea Parasternalis sinistra
- Kiri bawah : SIC V Linea Midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: Pemeriksaan leher , jantung dalam batas normal , terdapat retraksi subkostal , interkostal
dan suprasternal pada thoraks
Pulmonal

Kanan DEPAN Kiri

Simetris (+), retraksi (+) Inspeksi Simetris (+), retraksi (+)

subkostal, interkostal subkostal, interkostal
suprasternal suprasternal

Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+) normal , RBH Auskultasi SDV (+) normal, RBH(+/

(+/+), wheezing (+/+) +), wheezing (+/+)

Kanan BELAKANG Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)

Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+) normal, RBH (+/ Auskultasi SDV (+) normal, RBH
+), wheezing (+/+) (+/+), wheezing (+/+)
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan : Pemeriksaan fisik paru didapatkan retraksi dinding dada ( subkostal , interkostal dan
suprasternal) rhonki basah halus dan wheezing pada kedua lapang paru .

WH(+) WH (+)

WH(+) WH (+)

RBH (+)
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Abdomen :- Inspeksi : Distensi (+), sikatrik (-), purpura (-),

- Auskultasi: Peristaltik (+) normal
- Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), ascites (-)
- Palpasi :Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (-), undulasi
(-)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital : Warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), tanda-tanda radang (-), labia mayor dan minor
dalam batas normal.

Kesan :Pemeriksaan abdomen terdapat distensi abdomen, dan hati, limpa, dan anogenital dalam
batas normal, tidak didapatkan hepatomegali dan ascites (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas Dan Status Neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral dingin (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba kuat, dan CRT < 2 detik.

LENGAN TUNGKAI

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus Negatif Negatif

Reflek
Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis

Reflek
Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)
patologis

Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas Sulit di evaluasi

Kesan : Akral hangat, edema (-) pada seluruh ekstremitas ,meningeal sign negatif, reflek patologis
tidak didapatkan dan reflek fisiologis normal, dan status neurologis dalam batas normal.

Kepala : Normochephal, rambut tipis kecoklatan (rambut jagung), mudah dicabut,

,UUB sudah menutup
Wajah : kusam seperti orang tua(-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor, ukuran pupil 2mm dx et
sn, mata cowong(-/-), air mata berkurang (-)
Hidung : Sekret (+) putih kekuningan, epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), bibir sianosis (-), Perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (-),
pharynx hiperemis (+), tonsil hiperemis (-), T1/T1, detritus (-)
Gigi : Caries (-), calculus (-)
IV III II I I II III IV

IV III II I I II III IV
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan : Pemeriksaan kepala didapatkan rambut tipis berwarna kecoklatan dan mudah dicabut,
sekret hidung putih kekuningan dan didapatkan juga nafas cuping hidung, dan pharing hiperemis,
telinga, gigi dalam batas normal, dan tidak tidapatkan tanda dehidrasi
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan Darah Rutin dan Widal

Hasil Laboratorium darah rutin 3 April 2018

Nama Pemeriksaan Nilai Normal

Leukosit 9.7 6.0 – 17.0 103/ uL
Eritrosit 4.34 3.60 – 5.20 106/ uL
Hemoglobin 10.9 10.8 – 12.8 g/dL
Hematokrit 33.8 35 – 43 %
Index eritrosit
MCV 77.9 73 – 101 fl
MCH 25.1 23 – 31 pg
MCHC 32.2 26 – 34 g/dL
Trombosit 194 229-553 103/uL
RDW – CV 14.6 11.5 – 14 .5 %
PDW 8.8 Fl
MPV 9.2 Fl
P-LCR 17.1 %
PCT 0.18 %
Diff Count
NRBC 0.00 0-1
Neutrofil 68.8 17-68
Limfosit 24.9 20-70
Monosit 6.10 1-11
Eosinofil 0.00 1-5
Basofil 0.20 0-1
IG 0.79

Sero Imunologi
Widal
S Typhi O Negatif Negatif
S Para Typhi AO Positif, titer 1:80 Negatif
S Para Typhi BO Negatif Negatif
S Typhi H Negatif Negatif
S Para Typhi AH Negatif Negatif
S Para Typhi BH Negatif Negatif

Kesan: Terdapat penurunan index hematokrit, trombosit dan eosinofil serta terdapat peningkatan
RDW-CV dan segmen neutrophil. Pemeriksaan widal didapatkan hasil negatif
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Demam terus menerus sejak 3  KU : Lemah, compos mentis  Terdapat penurunan index
minggu yang lalu  VS : HR:150x/menit ; Suhu: hematokrit, trombosit dan
 Demam naik turun, meningkat 380C ; RR: 50x/menit eosinofil serta terdapat
terutama pada malam hari  Status Gizi kurang peningkatan RDW-CV dan
 18 HSMRS Pasien mengeluh  Keadaan umum lemah, segmen neutrophil. Pemeriksaan
sesak nafas disertai tarikan kesadaran compos mentis, widal didapatkan hasil negatif
dinding dada, pasien hanya bisa demam, takikardi, takipnea.
menangis pendek dan lemah,  Didapatkan gangguan
pasien lebih suka digendong, serebrospinal, gastrointestinal
apabila ditidurkan sesak pada dan muskuloskeletal.
pasien semakin bertambah, sesak  Status gizi buruk dengan
ini menyebabkan pasien sulit perawakan severly
bicara hanya mampu berkata- underweigh dan severly
kata, tidak terdapat kebiruan stunted.
pada wajah, tangan maupun kaki  Terdapat kelainan pada kulit
pasien, pasien baru pertama kali kering dan kasar, dan tidak
mengalami keluhan seperti ini. ditemukan kulit yang tampak
Mereda setelah diberikan lasal pucat (-), kulit keriput (-),
sirup jaringan lemak yang tipis(-),
 Demam disertai batuk awalnya kelenjar limfe, otot, tulang,
kering kemudian menjadi batuk sendi dalam batas normal.
berdahak yang dimulai 1 minggu  Pemeriksaan kepala
SMRS dengan suara grok-grok, didapatkan rambut tipis
pilek (+), nafsu makan menurun, berwarna kecoklatan dan
mual dan muntah. mudah dicabut, sekret hidung
 Tidak terdapat tanda dehidrasi putih kekuningan dan
 Sudah mengkonsumsi obat didapatkan juga nafas cuping
penurun panas, antibiotik dan hidung, dan pharing
batuk, tetapi tidak kunjung hiperemis, telinga, gigi dalam
sembuh. batas normal, dan tidak
 Diare (-), BAK sakit (-), BAB tidapatkan tanda dehidrasi
sulit (-), perut kembung (-),  Pemeriksaan leher, thoraks,
bintik-bintik merah (-), mimisan dan jantung tidak ada
(-), gusi berdarah (-). kelainan
 Terdapat alergi dan mondok  Pemeriksaan fisik paru
karena diare yang tidak didapatkan retraksi dinding
berhubungan dengan penyakit dada ( subkostal, interkostal
pasien saat ini dan suprasternal) rhonki
 Didapatkan riwayat penyakit basah halus dan wheezing
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

dalam keluarga yang pada kedua lapang paru .

berhubungan dengan keluhan  Pemeriksaan abdomen
pasien sekarang ini terdapat distensi abdomen,
 Riwayat ANC baik, persalinan dan hati, limpa, dan
kurang baik persalinan dilakukan anogenital dalam batas
secara sectio caesaria atas normal, tidak didapatkan
indikasi KPD > 24 jam dan PNC hepatomegali dan ascites (-)
baik  Akral hangat, meningeal sign
 Asi eksklusif, kualitas dan negatif, reflek patologis tidak
kuantitas makan yang kurang didapatkan dan reflek
baik fisiologis normal, dan status
 Personal sosial, motorik halus, neurologis dalam batas
motoric kasar dan bahasa tidak normal.
sesuai dengan usia
 Vaksinasi dasar dilakukan secara
lengkap dan mendapatkan
ulangan sesuai PPI.
 Sosial ekonomi menengah
kebawah, lingkungan dan
personal hygiene kurang baik
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Daftar masalah aktif dan inaktif

Aktif:
Anamnesis:
 Demam terus menerus sejak 3 minggu yang lalu
 Demam naik turun, meningkat terutama pada malam hari
 18 HSMRS Pasien mengeluh sesak nafas disertai tarikan dinding dada, pasien hanya bisa menangis
pendek dan lemah, pasien lebih suka digendong, apabila ditidurkan sesak pada pasien semakin
bertambah, sesak ini menyebabkan pasien sulit bicara hanya mampu berkata-kata, tidak terdapat
kebiruan pada wajah, tangan maupun kaki pasien, pasien baru pertama kali mengalami keluhan
seperti ini. Mereda setelah diberikan lasal sirup
 Demam disertai batuk berdahak yang dimulai 1 minggu SMRS dengan suara grok-grok, pilek(+),
nyeri perut, nafsu makan menurun, mual dan muntah
 Tidak terdapat tanda dehidrasi ringan-sedang
 Terdapat riwayat asma, alergi dan mondok karena diare yang tidak berhubungan dengan penyakit
pasien saat ini.
 Didapatkan riwayat penyakit dalam keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien sekarang ini.
 Kualitas dan kuantitas makan yang kurang baik
 Lingkungan dan personal hygiene kurang baik

Pemeriksaan fisik:
 KU : Lemah, compos mentis
 Vital sign : HR:150x/menit ; Suhu: 380C ; RR: 50x/menit
 Status Gizi kurang
 Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, demam, takikardi, takipnea.
 Didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal dan muskuloskeletal.
 Status gizi buruk dengan perawakan severly underweigh dan severly stunted.
 Pemeriksaan kepala didapatkan rambut tipis berwarna kecoklatan dan mudah dicabut, sekret hidung
putih kekuningan dan didapatkan juga nafas cuping hidung, dan pharing hiperemis, telinga, gigi
dalam batas normal
 Pemeriksaan fisik paru didapatkan retraksi dinding interkostal (+), subkostal (+) dan suprasternal (+),
dan rhonki (+/+).
 Terdapat kelainan pada kulit kering dan kasar, dan tidak ditemukan kulit yang tampak pucat (-), kulit
keriput (-), jaringan lemak yang tipis(-), kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal.
 Pemeriksaan abdomen terdapat distensi abdomen, dan hati, limpa, dan anogenital dalam batas
normal, tidak didapatkan hepatomegali dan ascites (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan laboratorium:
 Pemeriksaan Darah Rutin:
 Terdapat penurunan index hematokrit, trombosit dan eosinofil serta terdapat peningkatan RDW-CV dan
segmen neutrophil. Pemeriksaan widal didapatkan hasil negatif

Inaktif :
Sosial ekonomi dan lingkungan baik namun personal hygiene pasien kurang baik.

Kemungkinan penyebab masalah :

 Gizi Buruk
 ISPA bronkopneumonia dd bronkiolitis

RENCANA PENGELOLAAN
a. Rencana Tindakan
- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
- Observasi tanda-tanda vital seperti suhu,pernafasan, nadi /6 jam
b. Rencana penegakan diagnosis
Pemeriksaan laboratorium cek darah rutin dengan diff count
Foto Rontgen Thorax PA
c. Rencana Terapi
 O2 1 lpm
 Inf. RL Maintanance

=7,8 x 100 =750

=780/24 = 32,5 32 tpm mikro

 Paracetamol syrup (7,5x10) s/d (7,5 x 15 ) = 75 mg – 112,5mg

 ¾ cth 4-5jam jika demam
 Nebulizer Venrolin ½ Respul + Pulmicort ½ + Nacl 2,5 cc
 Inj. Ampisilin (25-50) x 7,8 = (195 mg– 375mg)
 4 x 200 mg
 Inj closancentine (25-50) x 7,8 = (195 mg– 375mg)
 4 x 200 mg
 Puyer batuk 3x1
- Ambroxol 0,5mg x 7,8 = 3,9 mg  3
- Salbutamol 0,1 x 7,8 = 0,78 mg
- Trifed 1 x 7,8 = 7,8 mg  1/10 tab
 Vit. A 2 x 100.000
 Diet F 75 pada hari 1 dan 2
BB : 7,8 kg x 80 = 624 cc/hari
FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

 Diet F 100 pada hari 3 dan 4

BB : 8 kg x 200 = 1600 cc/hari
 Fisio terapi dada
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Rencana Edukasi
 Menjelaskan tentang penyakit pasien pada orangtua
 Jika anak demam diberikan obat penurun panas dan di kompres air hangat
 Menghindari penyebab yang dapat memperberat kondisi pasien termasuk paparan asap rokok,
polusi kendaraan
 Mengedukasi orang tua (ayah) agar tidak merokok kembali
 Menjelaskan tentang personal hygine dan lingkungan yang baik
 Istirahat yang cukup
 Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan
 Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas maupun kuantitas.
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal SOA Planing

4/3/2017 S/ - 02 1 Lpm
Sesak napas (+) namun masih bisa tidur, batuk - Nebulizer ventolin ½ respul
berdahak (+), pilek (+), demam (+), mual (-), muntah + ½ pulmicort + Nacl 2,5
(-), makan (-) dan minum (+) sedikit, BAK (+) cc / 8 jam
Normal, BAB (+) Normal. - Paracetamol ¾ cth
- Puyer batuk 3 x 1
O/ Ambroxol 0,5mg x 7,8 =
3,9 mg  3
Vital sign:
T : 37,7°C, HR: 134x/menit, RR: 60x/menit Salbutamol 0,1 x 7,8 = 0,78
mg
SpO2 : 98%  (96% dengan O2 1lpm)
BB : 7,8kg Trifed 1 x 7,8 = 7,8 mg 
1/10 tab
KU : Sedang, CM.
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/-Edem palpebra - Vit. A 2 x 100.000
- Diet F 75
(-/-),napas cuping hidung(+/+)
BB : 7,8 x 80 = 624cc/hari
Thorax: Paru : SDV +/+, Rbh +/+, Rbk -/- Wh +/+,
retraksi dinding dada (+) Subcostal, intercostal,
suprasternal, Cor : BJ I/II reguler, iktus cordis tidak
Rencana pemerikaan lab:
tampak dan tidak kuat angkat
- Urin Rutin
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) Asites (-), - Ro thorax AP
supel (+), peristaltic (+) Normal
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), ADP kuat
A/
- Gizi Buruk marasmik
- ISPA bronkopneumonia dd bronkiolitis
Whez (+) Whez (+)

Hasil Foto Ro thorax AP

Whez (+) Whez (+)

Whez (+)

Hasil :
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Cor : tak membesar

Pulmo : Tampak perselubungan semiopaq inhomogen

batas tak tegas di hampir seluruh parenkim kedua
pulmodengan air broncogram (+), sinus costofrenicus
dextra et sinistra lancip

Diafragma dextra et sinistra baik

Sisterna tulang intact

Kesan : Gambaran broncopneumonia bilateral

Besar cor normal

5/3/2017 S/ 02 1 Lpm
Sesak napas (+) namun masih bisa tidur, batuk Inf. RL Maintanance
berdahak (+), pilek (+), demam (-), mual (-),
muntah (-), makan (-) dan minum (+) sedikit, =7,8 x 100 =750
BAK (+) Normal, BAB (+) Normal.
780/24 = 32,5 32 tpm mikro
O/
Vital sign: Paracetamol syrup (7,5x10) s/d (7,5 x 15 )
T : 36,8°C, HR: 128x/menit, RR: 55x/menit = 75 mg – 112,5mg
SpO2 : 98%  (96% dengan O2 1lpm)  ¾ cth 4-5jam jika demam
BB : 7,5kg
KU : Sedang, CM.
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/-Edem palpebra Nebulizer Venrolin ½ Respul + Pulmicort
(-/-),napas cuping hidung(-/-) ½ + Nacl 2,5 cc
Thorax: Paru : SDV +/+, Rbh +/+, Rbk -/- Wh +/
+, retraksi dinding dada (+) Subcostal,
intercostal, siprasternal, Cor : BJ I/II reguler, inj. Ampisilin (25-50) x 7,8 = (195 mg–
iktus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat 375mg)
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-)
4 x 200 mg
Asites (-), supel (+), peristaltic (+) Normal
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), ADP RBH (-)
kuat Inj closancentine (25-50) x 7,8 = (195 mg–
A/ 375mg)
- Gizi Buruk marasmik
- Bronkopneumonia  4 x 200 mg
- Prolong fever Puyer batuk 3x1
Ambroxol 0,5mg x 7,8 = 3,9 mg  3
Salbutamol 0,1 x 7,8 = 0,78 mg
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Trifed 1 x 7,8 = 7,8 mg  1/10 tab

Vit. A 2 x 100.000
Diet F 75
BB : 7,8 x 80 = 624cc/hari

Whz (+)
6/3/2017 S/ 02 1 Lpm
Sesak napas (-), batuk berdahak (+) berkurang, Inf. RL Maintanance
pilek (-), demam (+), mual (-), muntah (-),
makan (-) dan minum (+) sedikit, BAK (+) =7,8 x 100 =750
Normal, BAB (+) Normal.
780/24 = 32,5 32 tpm mikro
O/
Vital sign: Paracetamol syrup (7,5x10) s/d (7,5 x 15 )
T : 36,6°C, HR: 92x/menit, RR: 38x/menit = 75 mg – 112,5mg
SpO2 : 96%  Tanpa kanul O2  ¾ cth 4-5jam jika demam
BB : 8 kg
KU : Baik, CM.
Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/-Edem palpebra Nebulizer Venrolin ½ Respul + Pulmicort
(-/-),napas cuping hidung(+/+) ½ + Nacl 2,5 cc
Thorax: Paru : SDV +/+, Rbh +/+, Rbk -/- Wh -/-,
retraksi dinding dada (+) interkostal, Cor : BJ
I/II reguler, iktus cordis tidak tampak dan tidak inj. Ampisilin (25-50) x 7,8 = (195 mg–
kuat angkat 375mg)
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-)
4 x 200 mg
Asites (-), supel (+), peristaltic (+) Normal
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), ADP
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

kuat Inj closancentine (25-50) x 7,8 = (195 mg–

A/ 375mg)
- Gizi Buruk marasmik
- bronkopneumonia - 4 x 200 mg
Puyer batuk 3x1
Ambroxol 0,5mg x 7,8 = 3,9 mg  3
Salbutamol 0,1 x 7,8 = 0,78 mg
Trifed 1 x 7,8 = 7,8 mg  1/10 tab
Vit. A 2 x 100.000
Diet F 100
BB : 8 kg x 200 = 1600cc/hari

- Fisio terapi dada

7/3/2017 S/ 02 1 Lpm
Sesak napas (-), batuk berdahak (+) berkurang, Inf. RL Maintanance
pilek (-), demam (+), mual (-), muntah (-),
makan (-) dan minum (+) sedikit, BAK (+) =7,8 x 100 =750
Normal, BAB (+) Normal.
Whez (+) Whez (+) 780/24 = 32,5 32 tpm mikro
O/
Vital sign: Paracetamol syrup (7,5x10) s/d (7,5 x 15 )
T : 36,6°C, HR: 100x/menit, RR: 36x/menit = 75 mg – 112,5mg
SpO2 : 96%  Tanpa kanul O2  ¾ cth 4-5jam jika demam
BB : 8 kg
RBH (-) Nebulizer Venrolin ½ Respul + Pulmicort
KU : Baik, CM.
RBH (-) Kepala: CA -/-, SI -/- PKGB -/-Edem palpebra ½ + Nacl 2,5 cc
(-/-),napas cuping hidung(+/+) inj. Ampisilin (25-50) x 7,8 = (195 mg–
Thorax: Paru : SDV +/+, Rbh +/+, Rbk -/- Wh -/-,
375mg)
retraksi dinding dada (-)
Cor : BJ I/II reguler, iktus cordis tidak tampak 4 x 200 mg
dan tidak kuat angkat Inj closancentine (25-50) x 7,8 = (195 mg–
Abdomen: Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-)
375mg)
Asites (-), supel (+), peristaltic (+) Normal
Ekstemitas: Akral dingin (-), sianosis (-), ADP  4 x 200 mg
kuat Puyer batuk 3x1
A/ Ambroxol 0,5mg x 7,8 = 3,9 mg  3
- Gizi Buruk marasmik
- Bronkopneumonia Salbutamol 0,1 x 7,8 = 0,78 mg
- Prolong fever Trifed 1 x 7,8 = 7,8 mg  1/10 tab
Vit. A 2 x 100.000
FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Diet F 75
BB : 7,8 x 80 = 624cc/hari
Diet F 100
BB : 8 kg x 200 = 1600cc/hari
- Fisio terapi dada

Obat Pulang :
-Puyer batuk 3x1
Ambroxol 3mg
Salbutamol 0,5 mg
Trifed 1/6 mg
-Cefotaxime 30 mg 2x1

RBHRBH
(-) (-) RBH (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

ANALISIS KASUS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

 Demam  KU : tampak sesak

 Sesak nafas dengan tarikan dinding dada dan
nafas grok-grok, nafas cuping hidung
 Bertambah sesak ketika tidur, bicara hanya
mampu berkata-kata
 Batuk dan pilek
 Nyeri perut, nafsu makan menurun, mual dan
muntah
 Rasa haus meningkat
 Riwayat alergi
 Kuantitas & kualitas makan, lingkungan dan
personal higiene kurang baik
 Nadi 150x/s (takikardi), Suhu 38oC
(demam), RR 50x/s (takipneu)
 Status gizi buruk dengan perawakan sangat
pendek dan sangat kurus
 Terdapat mata cowong, rambut jagung,
sekret hidung kental kekuningan
 Turgor kulit menurun
 Terdapat retraksi dinding dada (parasternal,
interkostal, parasternal), Rhonki basah
halus, wheezing


Diagnosis Banding
 Bronkopneumonia
Gizi Buruk
 Bronkiolitis

Pulmo : tampak perselubungan semiopaq

inhomogen batas tak tegas hampir Rontgen Thorax
seluruh parenkim kedua paru dengan air
bronkogram (+)

Bronkopneumonia
 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
NO RM : 3 8 9 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Makroskopis

Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1.015
PH 7.0
Kimia

Eritrosit Negatif
Leukosit Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilirubin Negatif

Keton Negatif

Protein Negatif

Nitrit Negatif

Glukosa
Sedimen

Eritrosit 0-1
Leukosit 0-1
Silinder Negatif

Kristal Negatif

Epitel Negatif

Lain-lain Negatif