Seorang ibu, datang ke Puskesmas pukul 8 malam tanggal 6 oktober 2017, diantar
suaminya dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak kemarin malam. Hasil
anamnesa sebagai berikut: Ny. W, Hamil anak pertama, tidak pernah abortus, usia
kehamilan 32 minggu, usia 21 tahun, menikah selama 3 tahun, islam, bekerja sebagai
buruh pabrik, pendidikan terakhir SD. Suaminya Tn K, usia 32 tahun, islam, kuli
bangunan, pendidikan terakhir SMP. Keduanya tinggal di RT 5 RW 3 ketawang,
Gondanglegi. Ibu mengatakan sepulang bekerja saat menonton TV, sekitar pukul 6
sore kemarin, tiba-tiba keluar cairan berwarna bening dan agak kental dari jalan lahir,
jumlah cairan yang keluar sedikit hanya merembes di celana dalam dan rok ibu.
Awalnya ibu mengira air kencing atau keputihan biasa, tetapi cairan tersebut keluar
terus-menerus, bau amis/anyir, ibu dan suaminya jadi merasa khawatir, kemudian
suaminya mengajak untuk memeriksakan ke Puskesmas. Ibu tidak memiliki riwayat
operasi, penyakit infeksi, alergi, penggunaan obat-obatan terlarang, penyakit
keturunan. Ibu mengatakan Saat ini ibu merasa khawatir dengan kondisi bayinya
karena ini kehamilan yang ditunggu sejak menikah selama 3 tahun. Wajah ibu dan
suaminya tampak tegang. Pertama menarche umur 12 tahun, lama menstruasi 7 hari,
dan mentruasi setiap bulan. Ibu keputihan setiap bulan hanya saat akan menstruasi,
tidak bau dan gatal. Selama hamil tidak perdarahan. Ibu belum pernah KB sebelumnya.
ANC rutin sebulan sekali ke Bidan, tidak pernah ikut senam hamil, HPHT: 1 Maret
2017.
Hasil pemeriksaan perawat:
TD 110/80 mmHg, nadi 90x/mnt, suhu 37,5°C, RR 18 x/mnt
BB sekarang 69 kg, BB sebelum hamil 57 kg, TB: 150 cm, LILA: 24 cm
Tidak terdapat gangguan pada area kepala leher
Jantung-paru, kondisi payudara: areola lebih menghitam, kedua putting susu menonjol, belum ada
pengeluaran ASI
Tampak linea nigra dan strie gravidarum, belum merasakan kaku/kencang/kontraksi di perutnya, posisi
bayi kepala di panggul, punggung kanan, belum masuk PAP.
TFU 30 cm, DJJ 146x/mnt
Mual hanya dirasakan pada awal hamil, BU 8x/mnt, selama di RS belum BAK dan BAB, selama dirumah
tidak ada masalah BAB, tetapi ibu jadi sering BAK. Nafsu makan baik, ibu suka makan buah jeruk dan
apel, minum sekitar 1 L ibu suka minum teh dan susu hamil.
Vagina bersih karena ibu setiap hari membersihkan dengan cairan pembersih organ kewanitaan terutama
sejak hamil, karena anjuran teman bekerjanya. Agar saat melahirkan vaginanya bersih. Hasil VT
pembukaan 1 cm.
Ekstrimitas tidak ada masalah.
Ibu setiap hari tidur sekitar 6 jam, jika malam 1-2 kali terbangun untuk BAK. Dengan kehamilan yang
semakin bertambah, ibu merasa mudah capek. Ibu senang sekali dengan kehamilan saat ini, begitu juga
dengan suaminya dan keluarga besarnya. Tidak pernah ikut penyuluhan tentang kehamilan/persalinan,
selama ini hanya membaca dari buku KIA.
Tindakan yang direncanakan untuk observasi kondisi fisik ibu dan DJJ bayi, juga pemberian antibiotik peroral.
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
Identitas
Nama : NY W
Usia : 21 tahun
Pekerjaan : buruh pabrik
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SD
Status pernikahan : menikah selama 3 tahun
Status Kesehatan
keluhan utama : datang ke Puskesmas pukul 8 malam tanggal 6 oktober 2017, diantar suaminya
dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak kemarin malam
lama keuhan : sejak kemarin malam
diagnosa : KPD
Riwayat Penyakit
A. riwayat kehamilan sekarang
Hamil anak pertama
tidak pernah abortus
usia kehamilan 32 minggu
ANC rutin sebulan sekali ke Bidan
Keluhan seama kehamian : Mual hanya dirasakan pada awal hamil, BU 8x/mnt, selama di RS belum
BAK dan BAB, selama dirumah tidak ada masalah BAB, tetapi ibu jadi sering BAK. Nafsu makan baik,
ibu suka makan buah jeruk dan apel, minum sekitar 1 L ibu suka minum teh dan susu hamil
Lanjutan..
B. riwayat haid
siklus haid : teratur setiap buan
lama menstruasi : 7 hari
menarche : usia 12 tahun
HPHT : 1 maret 2017
C. riwayat kontrasepsi
-
D. riwayat kesehatan keluarga
-
E. riwayat sosial
Pengkajian Fisik
A. pengkajian fisik umum
TD 110/80 mmHg
nadi 90x/mnt
suhu 37,5°C
RR 18 x/mnt
BB sekarang 69 kg, BB sebelum hamil 57 kg
TB: 150 cm
LILA: 24 cm
Lanjutan
B. Head to toe
Tidak terdapat gangguan pada area kepala leher
Jantung-paru, kondisi payudara: areola lebih menghitam, kedua putting susu
menonjol, belum ada pengeluaran ASI
Tampak linea nigra dan strie gravidarum, belum merasakan
kaku/kencang/kontraksi di perutnya, posisi bayi kepala di panggul, punggung
kanan, belum masuk PAP.
TFU 30 cm, DJJ 146x/mnt
Mual hanya dirasakan pada awal hamil, BU 8x/mnt, selama di RS belum BAK
dan BAB, selama dirumah tidak ada masalah BAB, tetapi ibu jadi sering BAK.
Nafsu makan baik, ibu suka makan buah jeruk dan apel, minum sekitar 1 L ibu
suka minum teh dan susu hamil.
Vagina bersih karena ibu setiap hari membersihkan dengan cairan pembersih
organ kewanitaan terutama sejak hamil, karena anjuran teman bekerjanya.
Agar saat melahirkan vaginanya bersih. Hasil VT pembukaan 1 cm.
Ekstrimitas tidak ada masalah.
C. Tindakan yang direncanakan untuk observasi kondisi fisik ibu dan DJJ bayi,
juga pemberian antibiotik peroral.
Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Do : Ansietas
-
Analisa Data
Data Etiologi Masalah keperawatan
NO ANALISA DATA 1 2 3 4 5
1. Koping ketidak nyamanan dari
kehamilan
2. Perubahan berat badan
3. Tekanan darah
4. Tingkat pernapasan
5. Suhu tubuh
6. Tingkat jantung apikal
NIC : supresi melahirkan
kaji ulang adanya riwayat faktor resiko yang berhubungan dengan kelahiran
prematur
tentukan usia janin berdasarkan periode menstruasi terakir sonogram awal,
tinggi fundus, tanggal percepatan dan tanggal denyut janin yang masih dapat
terdengar
tanyakan aktivitas yang dilakukan sebelum terjadinya gejala kelahiran
prematur
palpasi posisi janin, lokasinya dan persentasi janin
ambil kultur urin dan serviksdokumentasikan aktivitas uterus, menggunakan
palpasi atau dengan monitor janin elektronik
posisikan ibu dalam posisi lateral untuk mengoptimalkan perfusi plasenta
monitor tanda-tanda vital ibu, denyut jantug janin, dan aktivitas uterus setiap
15 menit
Intervensi Keperawatan 2
Dx 2 : Risiko infeksi b.d ketuban pecah dini
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
diharapkan pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
Kriteria hasil : sesuai indicator pada NOC
NOC : Status Maternal: Antepartum
No indikator 1 2 3 4 5 Ket :
1. Mencari informasi
terkait control infeksi 1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
2. Mengidentifikasi
3. Kadang-kadang
factor risiko infeksi
menunjukan
3. Mengidentifikasi 4. Sering menunjukan
tanda dan gejala 5. Secara konsisten
infeksi menunjukan
NIC : Perawatan kehamilan riiko tinggi