CHEPALGIA

1
 CHEPALGIA /HEADACHE
Batasan:
Nyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar
kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta
perbatasan antara leher dan kepala bagian
belakang (Oleson & Bonica, 1990).

2
 Klasifikasi (pembagian) :
1. Pembagian nyeri kepala, neuralgia cranial dan nyeri
fasial (Oleson,1988).
a) Migraine
b) Tension-type headache
c) Cluster headache syndrome
d) Headache associated with head trauma
e) Vascular disorders
f) Headache associated with nonvascular intracranial
disorders
g) Headache associated with substances or their withdrawal

3
 Klasifikasi (pembagian) :
1. Pembagian nyeri kepala, neuralgia cranial dan nyeri
fasial (Oleson,1988).
h) Headache associated with systemic or focal infection
i) Headache associated with metabolic abnormality
j) Headache or facial pain from cranium, neck, eyes, ear,
nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial
stuktures.
k) Cranial neuralgias, nerve trunk pain and deafferentiation
pain
l) Other types of headache or facial pain
m) Psychogenic headache
n) Headache not classifiable

4
 Klasifikasi (pembagian) :
2. Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988)
A. Sakit kepala akut
 Intrakranial
 Meningitis / ensefalitis
 Perdarahan subaraknoid
 Hematoma subdural
 Tumor intrakranial
 Ekstrakranial
 Migren
 Sakit kepala tandan (cluster)
 Sakit kepala post trauma
 Glaucoma
 Neuritis optika
 Insufisiensi serebro-vaskuler 5
 Klasifikasi (pembagian) :
2. Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony,
1988)
A. Sakit kepala akut
Sistemik
 Hipertensi
 Feokromositoma
 Reaksi terhadap penghambat MAO

6
 Klasifikasi (pembagian) :
2. Sakit kepala subakut
 Hematoma subdural
 Arteritis temporalis
 Abses otak
 Tumor
 Sinus trombosis
 Hipertensi intrakranial benigna
3. Sakit kepala menahun
 Migren / sakit kepala tegang
 Tumor jinak.

7
 Struktur jaringan kepala yang peka nyeri dan
tidak peka nyeri
(Dalessio, 1984; Oleson & Bonica, 1990)
Peka Nyeri :
Intrakranial :
Sinus cranial dan vena aferen
Arteri dari duramater
Arteri dari dasar otak dan cabang utamanya.
Bagian dari duramater (sekitar pembuluh darah
besar)
Ekstrakranial :
Kulit, kulit kepala, fasia, otot mukosa
Arteri (vena kurang peka)
Saraf-saraf : N. trigeminus, N. vagus, saraf
servikal kedua dan ketiga.
8
 Struktur jaringan kepala yang peka nyeri dan
tidak peka nyeri
(Dalessio, 1984; Oleson & Bonica, 1990)

Tak Peka Nyeri

Parenkim otak
Ependima, pleksus khoroideus
Pia mater, araknoid, bagian dari dura
Tengkorak (periost: sedikit peka)

9
 Nyeri

Struktur di atas tentorium serebeli

nyeri biasanya disalurkan

N. trigeminus ke daerah tengkorak bagian:
• frontal,
• temporal dan
• parietal.
Struktur dibawah tentorium serebeli

N. glossofaringeus, Nyeri dirasakan di

N. vagus dan daerah oksipital
akar saraf servikal bagian atas
10
11
 Impuls-impuls

disalurkan
Arteria meningea media Nervus Trigeminal
melalui
cab. I
Sinus sagitalis superior Nervus Trigeminal cab. I
Ki & Ka
Dura fosa krani anterior Nervus Trigeminal
cab. I &II
Dura fosa krani media Nervus Trigeminal cab.
II & III

Dura fosa krani posterior Nervus Trigeminal &

Nervus Vagus

12
 Kelainan ekstrakranial
a) Tengkorak dan kulit kepala
b) Pembuluh darah
c) Saraf otak
d) Mata
e) Sinus, nasofaring.
f) Gigi
g) Sendi temporo-mandibuler Leher
h) Leher
14
 Kelainan intrakranial
a) Toksik
b) Metabolik
c) Paska kejang
d) Reaksi meningkatnya tekanan darah yang
akut
e) Iritasi selaput otak
f) Traksi / pergeseran pembuluh darah
intrakranial
15
 Diagnosa Headache
1. Anamnesa
 Usia timbulnya, syndrome yang benign seperti
migraine, tension-type headache dan cluster headache
biasanya mulai sebelum usia pertengahan.aneurisma,
tumor otak lebih banyak pada usia sekitar 35 tahun.
 Lamanya & frekwensi nyeri kepala. Lamanya
keluhan nyeri kepala pada pasien dapat
mengarahkan kepada kelainan neurologi yang
progressive atau suatu keganasan.

16
 Diagnosa Headache
Anamnesa
 Nyeri kepala hebat yang akut disertai dengan
kehilangan kesadaran atau tanda-tanda gangguan
neurological fokal mengarah kepada subaraknoid
hemoragia atau meningitis. Nyeri kepala yang kronis
misalnya pada migraine atau tension type headache.
 Sisi mana yang sakit. Tension type headache sering
difuse dan bilateral. Migraine dapat bilateral tapi
lebih sering unilateral. Cluster headache selalu
unilateral

17
 Diagnosa Headache
Anamnesa
 Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepala
sangat subyektif tergantung pada keadaan
psikologi pasien.
 Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache
sering nyeri timbul pada saat pasien tidur
sehingga sering membangunkan pasien. Tumor
otak dalam ventrikel juga dapat menyebabkan
nyeri kepala pada saat tidur.

18
 Diagnosa Headache
Anamnesa
 Fenomena lain yang menyertainya seperti

photofobia,phonofobia, gangguan
penglihatan, dizziness, kelemahan otot,
febris.

 Hal hal lain yang memperburuk nyeri

kepala misalnya batuk.
19
20
 Yes CT
Neck
Stifness
- Hemorrhage
- Abces
- Hidrocephalus
- Neoplasia
Normal - Pseudotumor
No
cerebri

Lumbal punctie 
- Migraine meningencephalitis,
- Tension Headache Spinal hemorrhage,
- Substance induce headache Leptomeningeal metastasis
(nitrate, glutamate, analgesics) Pseudotumor cerebri
- Sinusitis
- Cervical syndrome Doppler, MRI , MR
- Temporal arteritis tomoangiography
- After lumbal punctie Angiography  arteria
- Systemic lupus erythematosus dissection,
venous sinus thrombosis,
Diagnostic Clasification cerebral
21
Acute or Subacute Headache infarction
 Sinusitis
Trigeminal neuralgia
Cluster Headache
Atypical Facial Pain
Herpes Zoster
Chronic paroxysmal hemicrania
Neurological
Oromandibular dysfunction,
examination is Odontogenic
normal Acut glaucoma
Optic neuritis
Temporal arteritis
Thalamic pain

Cluster headache
Diabetic neurophaty
Neurologic
Lesion incavernous sinus
deficit
Supra or infratentorial mass
Lesion of brainstem or
trigeminal neuralgia
Herpes zoster
Tolosa-Hunt Syndrome

Diagnostic Clasification 22
Acute or Subacute Headache
2. Pemeriksaan fisik.
 Keadaan umum pasien & mentalnya.
 Tanda tanda rangsangan meningeal
 Adakah kelainan saraf cranial ?
 Adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dan
koordinasinya ?

23
24
3. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium darah ,LED
 Lumbal punksi
 Elektroensefalografi
 CT Scan kepala , MRI.

25
Kapan nyeri kepala perlu dirujuk :

1. Bila ada tanda-tanda peninggian TIK, iritasi

meningeal, penyakit sistemik lain yang
menyertainya.
2. Bila telah minum obat dengan adekuat namun
nyeri kepalanya tetap tidak ada perubahan.
3. Nyeri kepala yang kronik pada pasien pasien
dengan penyalah-gunaan obat, gangguan
psikologik,.
26
Kapan nyeri kepala perlu dirujuk :

4. Timbulnya nyeri kepala akibat komplikasi

dari pemakaian obat-obatan seperti pada
penderita asma atau penyakit jantung.
5. Nyeri kepala timbul secara tiba-tiba, setelah
suatu aktivitas latihan, batuk
6. Timbulnya nyeri kepala disertai dengan
perubahan kesadaran, adanya gejala-gejala
neurologi fokal,febris.
27
MIGRAINE

28
 MIGRAINE
 Common Migren , Hemikrania simpleks
 Defenisi :
Nyeri kepala berulang dengan manifestasi
serangan selama 4 – 72 jam. Karakteristik
nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas
sedang atau berat, bertambah berat dengan
aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan
nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

29
 MIGRAINE
 Merupakan salah satu nyeri kepala yang
paling sering ditemukan. Penyebabnya
multifaktorial dan hingga saat ini belum jelas.
 Migrain lebih sering mengenai pada usia
dewasa muda, puncak insidens antara 25 – 34
tahun, 90% mengalami nyeri kepala sebelum
usia 40 tahun.

30
 Kriteria diagnosis migren tanpa
aura (IHS 2004)
A. At least five attacks filfilling criteria B-D
B. Headache attacks lasting 4-72 hours (untreated or
unsuccessfully treated)
C. Headache has at least two of following characteristics :
- unilateral location
- pulsating quality
- moderate oe severe pain intensity
- aggravation by or causing avoidance of routine physical
activity(eg. walking or climbing stairs)

31
 Kriteria diagnosis migren tanpa
aura (IHS 2004

D. During headache at least one of the following :

- nausea and/or vomiting
- photophobia and phonophobia
E. Not attribute to another disorder

32
 Migren yang umum dijumpai :

 migren tanpa aura (‘common migraine’) dan

 migren dengan aura (‘classic migraine’).

33
 Kriteria migren dengan aura sesuai dengan kriteria diatas dan
cukup apabila telah mengalami minimal dua kali serangan,
ditambah kriteria aura yaitu aura timbul dalam 5-20 menit
dan berlangsung kurang dari 60 menit, berupa aura visual,
sensorik, disfasia, motorik, dan disfungsi batang otak.
 Aura visual tersering dijumpai (90%), disusul aura sensorik.

 Apabila serangan migren lebih dari 72 jam disebut status

migren dan bila serangan ≥15 hari perbulan selama 3 bulan
disebut migren khronik

34
 Phases of Migraine
© 2000 Primary Care Network

Pre-Headache Headache Post-Headache

Prodrome Aura Postdrome

Migraine phase slide

Mild Moderate Severe Rescue
MIGRAINE
Gambaran klinik
Fase I : Prodromal
Sebanyak 50% pasien mengalami fase
prodromal ini yang berkembang pelan-pelan
selama 24 jam sebelum serangan. Gejala:
kepala terasa ringan , tidak enak, iritabel,
memburuk bila makan makanan tertentu
seperti makanan manis, mengunyah terlalu
kuat, sulit/malas berbicara.

36
MIGRAINE
Gambaran klinik
Fase II : Aura
 Gangguan penglihatan yang paling sering
dikeluhkan pasien. Khas pasien melihat seperti
melihat kilatan lampu blits (photopsia) atau melihat
garis zig zag disekitar mata dan hilangnya sebagian
penglihatan pada satu atau kedua mata (scintillating
scotoma).
 Gejala sensoris yang timbul berupa rasa kesemutan
atau tusukan jarum pada lengan, dysphasia.
 Fase ini berlangsung antara 5 – 60 menit. Sebanyak
80% serangan migraine tidak disertai aura.

37
38
MIGRAINE
Gambaran klinik
Fase III : Headache
 Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan
berat. Biasanya hanya pada salah satu sisi kepal
tetapi dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai
mual muntah tidak tahan cahaya (photofobia) atau
suara (phonofobia). Nyeri kepala sering memburuk
saat bergerak dan pasien lebih senang istrahat
ditempat yang gelap dan ini sering berakhir antara 2
– 72 jam.

39
40
MIGRAINE
Gambaran klinik
Fase IV : Postdromal
 Saat ini nyeri kepala mulai mereda dan akan
berakhir dalam waktu 24 jam, pada fase ini
pasien akan merasakan lelah, nyeri pada
ototnya kadang kadang euphoria. Setelah
nyeri kepala hilang.

41
42
MIGRAINE

Prinsip penanganan
Hindari factor factor yang memperburuk
serangan migren seperti: suara yang
keras, bau yang tajam, cahaya silau,
stress dan makanan makanan seperti keju,
coklate, buah sitrus dan alcohol.

46
MIGRAINE

Prinsip penanganan
 Pada saat serangan, obat yang digunakan al:
 Analgesik biasa : aspirin dan parasetamol.
 Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen,
naproxen.
 Ergotamine
 Sumatriptan
 Untuk profilaksis digunakan:
 beta bloker : propanolol,metoprolol
 calsium antagonis : verapmil, flunarisin
 methylsergide, pizotifen dan amitriptilin.
47
Preventative Therapy for
Migraine
 Indikasi Preventif terapi
pada Migren
 Serangan migren berlangsung 1-3 hari tiap kali
serangan
 Cukup berat sehingga mengganggu aktivitas
pasien dan/atau
 Serangan 3x atau lebih (1-3 hari/seranagn) per-
bulan, dengan
 Bertambahnya pemakaian rescue medication
(Canadian Guidelines)
 General Principals of
Prophylactic Care
 Educate the patient about compliance, expectations, and the
medication to be used
 If successful therapy is maintained, consider a taper of
prophylactic medication in 6 - 12 months
 Consider co-morbid conditions in selecting prophylactic
medications.
 Headache diaries or calendars are an essential component of
prophylactic programs
 Medications for Prophylaxis
 Beta adrenergic blocking agents
 Propranolol 20 -160 mg / day
 Tricyclic Antidepressants
 Amitriptyline 10 - 100 mg / day
 Anticonvulsants
 Divalproex sodium 125 -1000 mg / day
CLUSTER HEADACHE

53
CLUSTER HEADACHE (NYERI
KEPALA TANDAN)
Defenisi :
Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu unilateral
di orbita, supraorbita, temporal atau kombinasi,
berlangsung 15 – 180 menit dan terjadi dengan
frekwensi dari sekali tiap dua hari sampai 8
kali sehari.

54
 CLUSTER HEADACHE (NYERI
KEPALA TANDAN)
 Cluster headache merupakan salah satu nyeri
kepala kronik yang sering mengganggu
kehidupan seseorang dan pasien terbangun
karena nyeri kepala. Sering menyebabkan
perubahan emosional seseorang.

55
 CLUSTER HEADACHE (NYERI
KEPALA TANDAN)
Prevalensi
 Nyeri kepala ini lebih jarang dibandingkan

dengan migren.
 Frekwensi nyeri kepala cluster 0,5% dari
populasi laki-laki dan 0,1% dari populasi
wanita.
 Nyeri kepala cluster lebih banyak ditemukan
pada pria. Mulai pada decade ke dua – ketiga.
56
CLUSTER HEADACHE
(NYERI KEPALA TANDAN)

Gambaran klinis
 Khas ditandai dengan nyeri yang sangat berat
yang berlangsung 15 – 180 menit
 Periode serangan bisa berlangsung beberapa
kali perhari 1 – 3 serangan perhari, sering
berakhir antara 3 – 16 minggu. Dengan
interval antara 6 bulan dan 5 tahun.

57
58
59
60
61
TENSION - TYPE HEADACHE

64
TENSION - TYPE HEADACHE
Defenisi :
Nyeri kepala episodik yang infrekquent
berlangsung beberapa menit sampai beberapa
hari. Nyeri bilateral, rasa menekan atau
mengikat dengan intensitas ringan sampai
sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas
rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada
fotofobia atau fonofobia.

65
 TENSION - TYPE HEADACHE
 Hampir sebagian besar dalam hidupnya seseorang
pernah mengalami nyeri kepala tumpul yang
menyertai kelelahan, stress, nonton atau membaca
yang lama. Nyeri kepala ini sering memberi respons
pengobatan dengan analgesik biasa.
 Prevalensi nyeri kepala tension seperti pada migren
75% dengan kronik tension headache adalah wanita
dan tidak ada hubungannya dengan genetic. 40%
mempunyai riwayat keluarga yang menderita nyeri
kepala tension. Kira-kira 15% nya sudah mulai
menderita sebelum usia 10 tahun.
66
67
68
 General Treatment
Acute Treatment
Type of Headache General Measures Pharmacotherapy
Episodic Tension Behavioral therapy, ice packs Peppermint oil to forehead and
Headache temples, aspirin acetaminophen,
ibuprofen or naproxen
Migraine Rest, Ice packs Antiemetic ( metoclopramide or
domperidone) + aspirin or
acetaminophen. If inefective,
triptan
Cluster Headache Hot compress Oxygen inhalation, If inefective,
triptan s.c or ergotamine
Chronic Paroxysmal Indomethacin
Hemicrania
Trigeminal Neuralgia Avoidance Triggers Carbamacepine, gabapentin,
phenitoin, baclofen or pimozide
70
 General Treatment
Prophylaxis

Type of Headache General Measures Pharmacotherapy

Episodic or Behavioral therapy Tricyclic Antidepresants (e.q ,
chronicTension Headache amitriptiline, doxepin,
amitriptiline oxide)
Migraine Behavioral therapy 1st line beta-blockers( e.q.
Metoprolol, propanolol) ; 2nd
line flunarizine or valproate; 3rd
line : methysergide or pizotifen
Episodic Cluster Avoidance of alcohol(during Prednisone, ergotamine,
Headache cluster), nitrate, histamines verapamil, methysergide or
and nicotine lithium
Chronic Cluster Lithium, Verapamil or pizotifen
Headache

71
72