ASUHAN KEPERAWATAN PADA

SISTEM PERSEPSI SENSORI

 Tujuan Pembelajaran
• Merumuskan pengkajian
• Menetapkan diagnosa
• Menyusun tujuan/kriteria evaluasi (NOC)
• Menentukan pilihan intervensi (NIC)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ;
MATA
Data Keluhan Manifestasi Riwayat Riwayat
Demografik Utama Klinis Penyakit Pembedahan
Dahulu

Umur perubahan Penglihatan DM, arhritis Koreksi

Jenis Kelamin atau Penampakan reumatoid, g3 refraksi; Laser
kehilangan Sensasi Nyeri tiroid, riwayat assested in situ
penglihatan, Ketidaknyaman vaksinasi keratomileusis
nyeri kepala, an rubella,hiperte (LASIK)
mata lelah, nsi, skeloris Keratotomi
Gangguan lain multipel, radial
terkait mata miastenia Operasi
gravis,riw. pengangkatan
Penggunaan katarak
lensa kontak, Terapi
riw. Trauma glaukoma
kepala atau Koreksi otot
trauma okuler mata
Pembedahan
otak atau
wajah
Alergi Medikasi Kebiasaan Riwayat Sosial
Makan

Alergi Catat nama, Pemakaian obat Pekerjaan /hobi yg memberikaan

pengobatan obat dosis herbal paparan iritan asap, debu .
(tetes mata) dan frekuensi Vitamin Aktivitas yg meningkatkan resiko
Inhalan (debu, penggunaan traumam cedera; sepakbola, tenis,
bahan kimia obat tetes baseball, naik gunung, berkebun
atau serbuk mata Kaji Kebiasaan penggunaan alat
bunga) pelindung diri seperti kacamata
Kontak Perilaku menjaga kesehatan mata ;
lingkungan perawatan diri yg salah;
(kosmetik atau merokok,kebersihan lensa kontak
serbuk bunga) Riwayat berkendara
Manifestasi Kecemasan (stigma sosial)
alergi ; mata Isolasi sosial, kemandirian
merha,
lakrimasi dan
rasa gatal

Riwayat Keluarga ; gangguan okular bersifat familial (strabismus,glaukoma,miopia, hiperopia,).

Riwayat lain ; DM, retinoblastoma, retinitis pigmentosa dan degenerasi makular
 Mata Bagian Luar
Struktur Mata Temuan Abnormal
Posisi Mata Terbenam /mata menonjol (eksoftalmus)
Kelopak Mata Kelemahan kelopak mata (ptosis)
Kelopak mata melipat ke dalam (entropion)
Kelopak mata melipat ke luar (ekstropion)
Berkedip Cepat,jarang mengedip asimetris
Bola Mata Asimetris, Lunak, keras
Aparatus Lakrimalis Bengkak, edema, kelembapan berlebih
Konjuntiva Pucat atau merah cerah
Kornea Iregularitas permukaan & berkabut (opasitas)
Kamera okuli anterior Dalam
Iris Menonjol atau warna tdk lazim
Pupil Intoleransi cahaya (fotofobia)
Pupil tdk simetris
Pupil tdk bereaksi cahaya
Mata Bagian Dalam ; didapat melalui oftalmoskopi, lensa, retina, pembuluh darah
retina, diskus optikus, makula, fovea
Infeksi Kelopak mata
PENGKAJIAN TELINGA
 RIWAYAT OTOLOGIK
- Klien mudah marah, tersinggung,hipersesnitif
- Memiliki kesulitan mendengar konsonan frekuensi tinggi
- Mengeluh org lain berbicara tdk jelas
- Mengeraskan volume TV
- Sering minta pengulangan dan menjwab pertanyaan secara tdk
tepat
- Kehilangan selera humor
- Memajukan badan untuk mendengar atau memutar kepala ke salah
satu sisi
- Menghindari situasi dgn audiensi kelompok besar/kecil
- Menghindari area dgn latar belakang bising
- Mengeluh telinga berdenging
- Berbicara dgn suara terlalu keras atau terlalu pelan
Data Keluhan Manifestasi Riwayat Riwayat
Demografik Utama Klinis Penyakit Pembedahan
Dahulu

Umur Nyeri, g3 Nyeri telinga Riw. Infeksi Mastoidektomi

pendengaran, Kehilangan telinga Timpanolplasti
mual muntah, Pendengaran Riw. ISPA Stapedektomi
pusing, telinga Vertigo Trauma kepala Labirintektomi
berdenging, Tinitus Perforasi Bedah
keluar cairan Keluar cairan gendang tonsil.adenoid,
dari telinga, (otorea) telinga hidung,
demam infeksi tenggorokan
Alergi Medikasi Kebiasaan Riwayat PsikoSosial
Makan

Alergi dgn Catat nama, Gangguan Paparan lingkungan kerja, aktiv, fisik dan
manifestasi obat dosis menelan dan rekreasi
hidung buntu dan frekuensi mengunyah Kebiasaan berenang
dan kongesti penggunaan Indikasi rendah Kebiasaan higiene telinga
nasal obat aspirin, garam; meniera Memasukkan benda asing ke telinga
gol.
Aminoglikosid
a,
analgesik,sali
silat,
kuinin,antipro
tozoa,
kemoterapi
dB Contoh Waktu
paparan
0 Suara terendah yg dpt didengar manusia
30 Perpustakaan yg tenang, bisikan lembut
40 Kantor yg tenang, kamar tamu, kmr tidur jauh dr jln raya

50 Jln raya tdk ramai, kulkas, suara angin sepoi2

60 Pendingin udara pd jarak 20 kaki, pembicaraan mesin jahit
70 Lalu lintas sibuk, restoran ramai
80 Jln bawah tanah, lalu lintas pdt, jam weker pd jarak 2 kaki, suara Lebih 8 jam
pabrik
90 Lalu lintas dgn byk truk,alat rmh tanggaberisik,alat toko, suara radio Kurang 8 jam

100 Gergaji listrik,bor, 2 jam

120 Konser musik rock didepan sua Bahaya
segera
140 Suara tembakan pesawat jet Setiap waktu
180 Suara landasan roket
 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Daun Telinga simetris
Tinggi kantus lateralis dgn
mata
Telinga luar bersih
Area preaurikula tanpa
pembengkakan, massa
atau lesi
Tidak ada lateralisasi
Bisikan terdengar pd jarak
3 kaki
Palpasi Pemeriksaan Otoskopik
Tdk ada nyeri pada tragus Serumen Lunak tdk ada di
dan mastodi liang telinga
Tidak ada massa Tdk ada cairan
Membran timfani intak,
abu2
Tidak ada retraksi atau
penonjolan
Membran timfani bergerak
dgn tekanan udara
 Common Diagnose Visual
Domain kelas Diagnosa
Persepsi/Kognisi Sensasi/persepsi Gangguan Persepsi Sensori; Visual
Kemanan/Perlindun Cedera Fisik Risiko Mata Kering
gan
Kerusakan integritas jaringan;kornea
Risiko jatuh
Risiko Cedera
Persepsi Diri Citra tubuh Gangguan citra tubuh
Hubungan Peran Performa Peran Hambatan Interaksi sosial
Koping/Toleransi Respon Koping Ansietas
stress Ketidakefektifan Koping
Gangguan Penyesuaian Individu
Kenyamanan Kenyamanan Fisik Nyeri Akut
 Daftar NOC
• Fungsi Sensori; visual/sensory function ; visual
• Tingkat Keparahan Mata Kering/dry eye
severity
• Kontrol resiko ; gangguan penglihatan ; risk
control ; visual impairment
NOC Tujuan Kriteria Evaluasi Dx
Fungsi Sensori; Setelah dilakukan a) Ketajaman penglihatan G3 persepsi
penglihatan tindakan b) Lapang pandang sensori ; visual
keperawatan c) Respon terhadap
stimulus visual
selama
d) Hemianopia
.............klien dapat e) Floaters
mempertahankan/ f) Flashes of light
meningkatkan g) Halo disekitar cahaya
fungsi h) Spiderwebs
sensori;penglihatan i) Penglihatan ganda
j) Penglihatan kabur
k) Distorted vision
l) Gangguan penglihatan
warna
m) Kebutaan malam
n) Kebutaan pada siang
hari
o) Sakit kepala
p) Pusing
q) Eye Strain
NOC Tujuan Diagnosa Dx
Kontrol Setelah Mencari informasi tentang gangguan -G3 persepsi
penglihatan
resiko; g3 dilakukan Mengidentifikasu faktor2 resiko gangguan
sensori ; visual
penglihatan tindakan penglihatan -Resiko Mata
keperawatan Mengenali faktor resiko personal terhadap Kering
selama ............. gangguan penglihatan
Mengenali gejala2 penurunan fungsi
Klien dapat Klien penglihatan
dapat Monitor lingkungan yang dapat membahayakan
memahami mata
Mengenali perubahan2 dlm status kesehatan
/mencegah/men Mencegah trauma terhadap mata
gurangi bahaya Menggunakan cahaya adekuat untuk
yang dapat beraktivitas
mengganggu Memantau gejala2 penyakit mata yg dialami
Menggunakan obat mata sesuai yg dianjurkan
fungsi Menggunaka alat pelindung mata
penglihatan Menggunakan kacamata ultraviolet ketika diluar
Memeriksakan mata
Melakukan screening glaukoma
Melakukan screening degenerasi makular
NOC Tujuan Kriteri Evaluasi Dx
Kontro Setelah dilakukan Mencari informasi tentang mata kering -G3 persepsi
Mengenali faktor2 resiko mata kering
l tindakan Mengidentifikai penutupan kelopak mata yg
sensori ; visual
resiko; keperawatan selama inkomplit -Resiko Mata
mata ............. Klien dapat Produksi air mata adekuat Kering
kering Klien dapat Mengenali hubungan usia dgn mata kering
Mengenali tanda dan gejala mata kering
memahami Mengurangi waktu pemakaian lensa kontak
/mencegah/mengura Menggunakan tetes mata ketika memakai lensa
ngi bahaya yang kontak
Mencegah cedera pd mata
dapat meningkatkan Melindungi integritas permukaan bola mata
kekeringan mata Membatasi pemaparan lama dgn AC
Membatas pemaparan dgn angin yg kuat
Membatasi pemaparan langsung dgn cahaya
matahri
Membatasi pemaparan dgn polusi udara
Membatasi membaca lama
Membatasi penggunaan komputer yg lama
Mencegah merokok
Berkedip pada waktu2 tertentu
Memeriksakan mata secara rutin
Menggunakan lubrikasi mata
Menggunakan alat untuk melindungi mata
 NIC : Perawatan Mata/Eye Care

• Pantau adanya kemerahan,eksudat atau ulserasi pada mata

• Ajarkan pasien untuk tidak menyentuh mata
• Pantau refleks kornea
• Lepas lensa kontak
• Berikan eye shield
• Patch the eyes
• Alternate eye patch for diplopia
• Berikan tetes mata yang berfungsi lubrikasi
• Lubricating ointment
• Tape eyelids shut
• Apply moisture chamber
 Pencegahan mata kering
• Monitor tanda dan gejala (kemerahan, sensasi terbakar, gatal, pengeluaran mukus, nyeri , kesulitan
membuka mata pada bangun,penglihatan kabur) pada mata kering
• Identifikasi karakteristik personal(umur, jenis kelamin,hormon,penyakit autoimun) dan fakto r
lingkungan(udara, AC, cahaya matahari) yang beresiko menyebabkan mata kering
• Pantau refleks kedip
• Identifikasi posisi eyelid
• Monitor jumlah air mata dgn menggunakan strip air mata
• Screening kerusakan epitel kornea
• Monitor/pantau kemampuan pasien memakai, melepas, dan membersihkan lensa kontak
• Ajarkan pasien untuk mencegah penggunaan komputer dan membaca yang lama
• Berikan lubrikan (tetes mata,ointments) untuk mensupport produksi air mata
• Tutupi mata dgn menggunakan alat pelindung (
• Pastikannkelopak mata dapat tertutp sempurna
• Siapkan pasien untuk tarsoraphy untuk melindungi kornea
• Inspeksi permukaan mata dan kornea akan efek perawatan dan pengobatan profilaksis
• Laporkan tanda dan gejala abnormal pada dokter
 Pemberian Obat mata
• Ikuti 5 benar dalam memberikan obat
• Kaji adanya riwayat alergi dan penyakit pasien
• Kaji pengetahuan pasien tentang pengobatan dan metode
pemberian obat
• Posisikan pasien supine atau duduk di kursi dengan leher
dihiperekstensikan, minta pasien untuk melihat ceiling
• Teteskan obat pada saccus konjungtiva menggunakan tehnik aseptik
• Berikan penekanan pada duktus nasolacrimal bila obat memiliki
efek sistemik
• Instruksikan pasien untuk menutup mata agar obat terdistribusi rata
• Ajarkan efek samping lokal ataupun sistemik dari obat
• Ajarkan dan pantau tehnik pemberian obat
• Catat pemberian obat dan respon pasien terhadap pemberian obat
Domain kelas Diagnosa
Persepsi/K Sensasi/pers Gangguan Persepsi Sensori; Auditori
ognisi epsi
Komunikasi Hambatan komunikasi verbal
Persepsi Harga Diri Harga diri rendah situasional/kronis
Dri
Citra tubuh Gangguan citra tubuh
Hubungan Performa Hambatan Interaksi sosial
Peran Peran
Koping/Tol Respon Ansietas
eransi Koping Ketidakefektifan Koping
stress Gangguan Penyesuaian Individu
Kenyaman Kenyamanan Nyeri akut/nyeri kronis (infeksi telinga)
an Fisik
Mual (Labirinitis, meniere)
NOC : Fungsi sensori : pendengaran
• Ketajaman pendengaran
• Konduksi udara
• Konduksi udara
• Konduksi tulang
• Rasio konduksi tulang dan suara
• Tes bisik pada jarak 6 inci
• Berbalik ke arah suara
• Tinnitus
• Tidak mampu mendengar suara tinggi
• Ketidakmampuan membedakan suara pd lingkungan
yang ribut
 Noc; risk control;hearing impairment
• Mencari informasiterkait gangguan pendengaran yg dialami
• Mengidentifikasi faktor resiko terkait gangguan pendengaran
• Mengenali faktor resiko terkait gangguan pendengaran
• Memonitor gejala2 gangguan pendengaran
• Melindungi integritas gendang telinga
• Mencegah trauma pada telinga
• Mengurangi keterpaparan telinga dengan suara tinggi
• Mencari pendampingan dalam membersihkan serumen
• Memanage infeksi telinga
• Menggunakan alat proteksi telinga
• Rutin memeriksakan telinga
• Rutin menjalani tes pendengaran
• Menggunakan obat telinga
• Mencegah memasukkan sesuatu ke dalam telinga
 Perawatan Telinga
• Monitor fungsi pendengaran
• Pantau struktur anatomi sebagai tanda & gejala infeksi (drainase dan jaringan yg infeksi)
• Pantau tanda dan gejala disfungsi (nyeri,gatal,perubahan pendengaran, tinitus dan vertigo)
• Pantau episode otitis media kronik (pastikan pengobatan dan perawatan dipatuhi)
• Ajarkan pasien bagaimana mengobservasi tanda dan gejala disfungsi pendengaran atau infeksi
• Lakukan tes pendengaran
• Ajarkan pasien tentang pentingnya tes pendengaran
• Bersihkan telinga eksternal dgn washcloth-covered finger
• Ajarkan pasien bagaimana membersihkan telinga
• Pantau adanya akumulasi serumen
• Ajarkan pasien untuk tidak memasukkan benda2 runcing dan kecil ke telinga
• Lakukan irigasi telinga untuk mengeluarkan serumen bila obat seruminolytic, tehnik manual tidak berhasil
• Ajarkan orangtua untuk memastikan anak tidak memasukkan objek dlm telinga
• Berika n obat tetes telinga
• Ajarkan pasien menggunakan obat tetes telinga
• Instruksikan pasien menlindungi telinga untuk terpapar dari suara tinggi
• Anjurkan pasien menggunakan pelindung telinga pada saat berenang
• Instruksikan pasien pentingnya penggunaan alat bantu pendengaran dan pengoabatan
• Ajarkan pasien gejala2 yang mengharuskan pasien untuk memeriksakan diri
NOC Tujuan Diagnosa Dx
Kontrol Setelah Mencari informasi tentang gangguan -G3 persepsi
penglihatan
resiko; g3 dilakukan Mengidentifikasu faktor2 resiko gangguan
sensori ; visual
penglihatan tindakan penglihatan -Resiko Mata
keperawatan Mengenali faktor resiko personal terhadap Kering
selama ............. gangguan penglihatan
Mengenali gejala2 penurunan fungsi
Klien dapat Klien penglihatan
dapat Monitor lingkungan yang dapat membahayakan
memahami mata
Mengenali perubahan2 dlm status kesehatan
/mencegah/men Mencegah trauma terhadap mata
gurangi bahaya Menggunakan cahaya adekuat untuk
yang dapat beraktivitas
mengganggu Memantau gejala2 penyakit mata yg dialami
Menggunakan obat mata sesuai yg dianjurkan
fungsi Menggunaka alat pelindung mata
penglihatan Menggunakan kacamata ultraviolet ketika diluar
Memeriksakan mata
Melakukan screening glaukoma
Melakukan screening degenerasi makular