dr. Wan Nedra, Sp.

A
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK YARSI
nedrakomaruddin@yahoo.com

BLOK GIT 2014

• Diagnosis dan tatalaksana Diare Akut dan
Persisten
• Menunjukkan tatalaksana diare baru:
“lima lintas tatalaksana pada diare”
• Mempelajari pentingnya Zinc
• Mempelajari komponen New oralit
• Mempelajari kerugian dari pemberian
antibiotik yang tidak rasional
Riskesdas 2007
Riskesdas 2007
– Diare Akut
• BAB lembek atau cair / berupa air saja, frekuensi > 3X atau lebih sering dari
biasanya dalam 24 jam dan < 14 hari
• Pada 0-2 bulan dengan ASI ekslusif,frekuensi BAB bisa mencapai 8-10 kali
sehari dengan tinja yang lunak, sering berbiji-biji, dan berbau asam
• 20%-80% anak di dunia  rotavirus
• Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia)  55% kasus diare akut pada balita 
rotavirus
– Disentri
Diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat secara kasat
mata
• WHO  sebagian besar Shigella
• Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia)  Shigella, Salmonella, Campylobacter
jejuni, Escherichia coli (E. coli) dan Entamoeba histolytica
200 anak, diare, dirawat
• infeksi bakteri gram negatif 34.4%
• malabsorpsi laktosa 23.1%
• infeksi candida 20%
• infeksi parasit 2%
Badriul Hegar 2005
DIAGNOSIS

DIARE AKUT 85%

DIARE MELANJUT 10%

(>7 HARI )

DIARE KRONIK 5%
( >14 HARI )

Diare: onset cepat +/- diikuti dengan gejala seperti mual,

muntah, demam dan nyeri perut
Tentukan
• Persistensinya
 lebih dari14 hari?

• Etiologi
 ada darah?

• Derajat Dehidrasi
– Asupan peroral ?
– frekuensi miksi/urin ?
– Frekuensi serta volume tinja dan muntah ?
– Pernah periksa / mengkonsumsi obat tertentu ?
 KATEGORI TANDA DAN GEJALA
Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut :
 Letargi atau penurunan kesadaran
 Kelopak mata sangat cekung
 Tidak bisa minum atau malas minum
 Cubitan kulit perut kembali sangat lambat
( ≥ 2 detik )
Dehidrasi ringan sedang Dua atau lebih tanda berikut :
 Gelisah
 Kelopak mata cekung
 Kehausan atau sangat haus
 Cubitan kulit perut kembali dengan lambat
Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk
mengelompokkan dalam dehidrasi berat
atau ringan sedang
REHIDRASI
DUKUNGAN NUTRISI
SUPLEMENTASI ZINC
ANTIBIOTIK SELEKTIF
EDUKASI
• Sesuai derajat dehidrasi
– Tanpa dehidrasi  rencana terapi A
– Dengan dehidrasi tak berat  rencana terapi B
– Dengan dehidrasi berat  rencana terapi C
 RENCANA TERAPI A
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare tanpa dehidrasi)
GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:

 Teruskan mengobati anak diare di rumah

 Berikan terapi awal bila terkena diare

MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH

1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI
 Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau
tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika
anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang
daripada makanan cair).
 Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah.
 Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2. BERI TABLET ZINC

 Dosis zinc untuk anak-anak:
 Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari
 Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
 Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah
 sembuh dari diare.
 Cara pemberian tablet zinc:
 Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar,
zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.
 Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet
zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.
3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI
 Teruskan ASI
 Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dan 6
bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu.
 Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat:
 Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan.
Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap porsi.
 Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium.
 Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk.
 Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari.
 Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan
setiap hari selama 2 minggu.

4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU
MENDERITA SEBAGAI BERIKUT :
 Buang air besar cair lebih sering
 Muntah terus menerus
 Rasa haus yang nyata
 Makan atau minum sedikit
 Demam
 Tinja berdarah

5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA:

 Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C.
 Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk.
 Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating ke petugas kesehatan
merupakan kebijakan pemerintah.
 JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH,
MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut:
Natrium : 75 mmol/L
Klorida : 65 mmol/L
Glukosa, anhidrous : 75 mmol/L
Kalium : 20 mmol/L
Sitrat : 10 mmol/L
Total Osmolaritas : 245 mmol/L

KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU:

 Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.
 Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.
 Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut :
 Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar.
 Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar.
 Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus
dibuang.
TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT
 Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun.
 Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua.
 Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satusendok
tiap 2-3 menit).
 Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain
sepertidijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan
tambahan oralit.
 RENCANA TERAPI B
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare dengan dehidrasi tak berat)

Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi
Oral selama 4-6 jam.

Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama

Umur Lebih dari 4 bulan 4 – 12 bulan 12 bulan – 2 2 – 5 tahun

tahun
Berat badan < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 – 19 kg
Dalam ml 200 – 400 400 -700 700 - 900 900 - 1400

Jika anak minta minum lagi, berikan.

Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral
o Berikan minum sedikit demi sedikit
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan
o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta
Setelah 4 jam :
o Nilai ulang derajat dehidrasi anak
o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi
o Mulai beri makan anak di klinik
Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B
o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah.
o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.
o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah
Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya
Beri tablet zinc
Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi
Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAk, teruskan ke bawah.
Apakah saudara dapat
menggunakan cairan IV
secepatnya?
Tidak
Apakah ada terapi IV
terdekat (dalam 30 menit)?
Tidak
Apakah saudara dapat
menggunakan pipa
nasogastrik untuk rehidrasi ?
Tidak
Segera rujuk anak untuk
rehidrasi melalui nasogastrik
atau intravena
RENCANA TERAPI C
RENCANA TERAPI C
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare dengan dehidrasi berat)
• Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum,
berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB cairan Ringer
Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak
Ya tersedia), sebagai berikut :
Umur Pemberian pertama Kemudian 70ml/kg
30 ml/kg dalam dalam
Bayi < 1 tahun 1 jam 5 jam
Anak 1-5 tahun 30 menit 2 ½ jam
• Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba
• Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat
tetesan intravena
• Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya
setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
• Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita menggunakan
tabel penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B, atauC)
untuk melanjutkan terapi.
•Kirim penderita untuk terapi intrevena
Ya •Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara
memberikannya selama perjalanan
Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut.
Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)
Nilailah penderita tiap 1-2jam :
oBila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan
Ya oBila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk
terapi intravena
Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai
Catatan :
o Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan
bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit
o Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara,
pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah
anak
sadar.
Electrolite composition
Na K Cl HCO3
Cholera diarrhea 101 27 92 32
Non-cholera diarrhea 56 25 55 14

ORS WHO 90 20 80 30
Ringer Lactate 130 4 109 28
NaCl 0,9% 154 0 154 0
KEn3B 61 18 52 27
NaCl 0,45% 77 0 77 0
Liquid Na+ K+ HCO3 Carbohy (g/L) mOsm/BW

Cola 2 0.1 13 50-150 gluc, fruc 550

Ginger 3 1 50-150 gluc, fruc

ale

Apple 3 20 100-150 gluc, fruc

Juice
Chicken 250 5 0
Broth
Tea 0 0 0

Gatora 20 3 45 gluc, other sug

de
• Diare  kehilangan cairan dan elektrolit  perlu rehidrasi

• Hipernatremia  WHO dan Unicef mengkaji New Oral

Rehidration Solution  New oralit dengan osmolaritas lebih
rendah
Oralit Lama
Untuk Kolera
Risiko hipernatremia pada non kolera
Osmolaritas lebih tinggi
Kandungan
•Natrium sebanyak 90 mmol/L
•Kalium 20 mmol/L
•Sitrat 10 mmol/L
•Klorida 80 mmol/L
•Glukosa 111 mmol/L
•Dengan total osmolaritas 311
mmol/L
Oralit Baru
Untuk kolera dan non kolera
Dibuat karena banyak laporan
hipernatremia
Osmolaritas lebih rendah
Kandungan
•Natrium 75 mmol/L
•Kalium 20 mmol/L
•Klorida 65 mmol/L
•Sitrat 10 mmol/L
•Glukosa 75 mmol/L
•Total osmolaritas 245 mmol/L
• Tetap diteruskan sesuai umur anak  menu
sama pada anak sehat
• ASI tetap diteruskan  frekuensi lebih sering
dari biasanya
• Tujuan  mencegah gizi buruk
• Adanya perbaikan nafsu makan  fase
kesembuhan
• Pemberian zinc
– Mengurangi lama dan beratnya diare
– Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan
– Mengembalikan nafsu makan anak
– Mikronutrien penting untuk tumbuh kembang
– Peran : sintesis DNA, pembelahan sel dan sintesis protein
– Banyak hilang selama diare
– Pemberian zinc selama episode diare, menurunkan tingkat keparahan diare
– Menurunkan insidensi terjadinya diare pada 2-3 bulan berikutnya
• Zinc berperan : Antioksidan, Penguat sistem imun, Aktivasi limfosit T, Menjaga keutuhan
epitel usus
• Kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD), Stabilisator intramolekular, Mencegah
pembentukan ikatan disulfida, Berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) dan Mampu
menghambat sintesis nitric oxide (NO) oleh enzim nitric oxide synthase type-2

Dosis zinc untuk anak

– Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari
– Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
– Diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh dari diare
• Indikasi :
diare berdarah (disentri) dan kolera

• Disentri
Beri antibiotik selama 5 hari yang masih
sensitif terhadap shigella menurut pola
setempat
WHO
 Golongan Quinolon seperti Ciprofloxacin dengan dosis
30-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5
hari

 Pantau setelah 2 hari pengobatan :

demam, diare berkurang, darah dalam feses,
peningkatan nafsu makan
 Membaik  HENTIKAN ANTIBIOTOK
 Tidak membaik  hentikan pemberian antibiotik
sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap
shigella berdasarkan area
 Jika kedua jenis antibiotika tersebut di atas tidak
memberikan perbaikan maka amati kembali adanya penyulit
atau penyebab selain disentri
• pasien rawat jalan dianjurkan pemberian
sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5
mg/kgBB/hari per oral

• Kontrol
– Tidak membaik atau bertambah berat
– muncul tanda-tanda komplikasi (panas tinggi,
kejang, penurunan kesadaran, tidak mau makan
dan menjadi lemah)
• Memperpanjang lamanya diare
– mengganggu keseimbangan flora usus
– Clostridium difficile tumbuh

• Mempercepat resistensi kuman terhadap

antibiotik
• Dua jenis resistensi bakteri
– resistensi intrinsik  terjadi alami (sifat genetik)
– resistensi yang didapat  strain bakteri semula sensitif
terhadap antibiotik menjadi resisten

• Mekanisme resistensi:
– Inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri.
– Perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik
– Perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotik.
• Kembali segera jika
– Demam
– Tinja berdarah
– Muntah berulang
– Makan atau minum sedikit
– Anak sangat haus
– Diare makin sering
– Belum membaik dalam 3 hari
Batasan: Diare akut yg berlanjut (menetap) sampai 14 hari atau lebih
Meliputi: SEKRETORIK, OSMOTIK
Etiologi sama dg diare akut, dg beberapa faktor risiko

• 85 % sembuh dalam waktu < 1 minggu

• 10 % sembuh dalam waktu 7-14 hari

• 5 % melanjut > 14 hari

• Angka kematian diare
 1972  40,0 % ,1980  24,9 %
 1986  16,0 % ,1992  7,5 %
 1996  7,4 %
• Angka kematian diare persisten 23-62% (45%)
• Dibeberapa daearah diare dapat timbul sebagai Kejadian Luar Biasa yg dpt
berdampak politis
• Diare kronik (luar negeri):Penyakit seliak, Penyakit Crohn,Kolitis ulseratif,
Fibrosis kistik
• Umur < 12 bulan
• Berat lahir rendah (BBLR)
• Malnutrisi
• Def. Vitamin A
• Gangguan imunitas selular
• Infeksi saluran nafas bawah
• Obat (antidiare, antibiotik)
• Anemia defisiensi besi
• Riwayat diare sebelumnya
• Pemberian susu hewan
• Umur, pendidikan dan pengalaman ibu
• Pola penyapihan
PATOFISIOLOGI DIARE OSMOTIK

Nutrien

Tidak diserap

Fermentasi bakteri

Asam-asam organik

Tekanan osmotik meningkat

Menarik cairan

Diare
 Bakteri

Toksin

Stimulasi c-AMP, c-GMP

Stimulasi sekresi cairan/elektrolit

Diare
• Titik sentral diare persisten adalah kerusakan mukosa
usus.

• Beberapa faktor melalui interaksi timbal balik

mengakibatkan lingkaran setan, keadaan ini tidak
hanya menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa
terhambat tetapi juga menimbulkan kerusakan
mukosa yg lebih berat, faktor risiko al: berlanjutnya
paparan infeksi, infeksi intestinal sekunder, infeksi
parenteral akibat komplikasi (campak, OMA,ISK &
pneumonia), Bakteri tumbuh lampau di usus halus,
gangguan gizi, menurunnya imunitas, malabsorbsi
laktosa, alergi protein susu sapi
 OSMOTIK SEKRETORIK
VOLUME < 200 ml/HARI > 200 ml/HARI
TINJA
PUASA DIARE DIARE
BERHENTI BERLANJUT
Na+ tinja < 70 mEq/l > 70 mEq/l

Reduksi (+) (-)

pH tinja <5 >6

• Intoleransi laktosa
• Alergi protein susu sapi
• Bakteri tumbuhlampau
• Malabsorpsi nutrien
• Infeksi persisten
• Defisiensi laktase akibat kerusakan
mukosa usus
• Fermentasi bakteri
• Tinja cair, berbuih dan berbau asam,
kembung, flatus, anus kemerahan
• pH tinja dan uji reduksi
• Cow’s Milk Protein Sensitive
Enteropathy (CMPSE)
• Skin test
• IgE spesifik
• Eliminasi & provokasi
MEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT
(Walker-Smith, 1994)

DIARE

KERUSAKAN DEFISIENSI
MUKOSA USUS LAKTASE

ABSORPSI
MAKROMOLEKUL 

SENSITISASI

CMPSE INTOLERANSI
LAKTOSA
 Bakteri tumbuhlampau

Disakaridase 
Diare  Mg  K  Motilitas  Garam empedu 
Enzim pankreas  Absorpsi vit B12 
Asam lambung  Protein loss
Perubahan mukosa usus
Waktu singgah usus 

Malabsorpsi
nutrien

Malnutrisi Diare
• Kultur cairan duodenum

• Breath Hydrogen test

• Kerusakan mukosa usus
berkepanjangan
• Insufisiensi pankreas
• Pan-malabsorpsi (karbohidrat,
lemak, protein)
 DIARE

KERUSAKAN MUKOSA
USUS BERKELANJUTAN

SEKRESI HORMON USUS 

INSUFISIENSI PANKREAS

AMILASE  PROTEASE  LIPASE 

BHT TAT STEATOKRIT

MALABSORPSI MALABSORPSI MALABSORPSI

KARBOHIDRAT PROTEIN LEMAK
• Kultur tinja

• Enteroadherent E. coli (EAEC)

• Shigella
• Cryptosporidium
• Infeksi multipel
 INDIA BANGLADEDSH BANGLADESH PERU

N=43 N=251 N=184 N=167

Rotavirus 2,3 2,8 1,6 7,0
Aeromonas 0,0 4,8 3,3 9,0
Campylobacter 4,7 7,1 12,0 32,2
EAEC 37,2 37,0 39,5 29,1
ETEC 9,3 4,8 14,6 24,2
Salmonella 4,7 0,4 0,0 0,0
Shigella 2,3 5,6 5,4 7,6
Vibrio 0,0 0,4 1,1 2,1
Cryptosporidium 0,0 0,0 5,6 0,6

Entamoeba 2,3 0,0 0,0 0,0

G. lamblia 2,3 1,6 1,2 22,9
• Diare osmotik vs diare sekretorik
• Hindari laktosa :
–bebas vs rendah laktosa
• Diare osmotik vs diare sekretorik
• Hindari laktosa :
– bebas vs rendah laktosa
 Hindari protein susu sapi
–Formula kedele vs protein hidrolisat

 Antibiotik

 Formula elemental
 Asam amino, fiber, Zn
 Algoritme Tatalaksana Diare Persisten
Diare Persisten

Puasa

diare
diare osmotik
sekretorik

BHT
Kultur
?
Intoleransi laktosa Bakteri
Infeksi
tumbuh
persisten
lampau

Tidak
Sembuh
sembuh
Terapi sesuai penyebab
dan
terapi nutrisi
?
Intoleransi laktosa
Alergi susu sapi

Formula kedelai/protein hidrolisat

Tidak
Sembuh
sembuh

Nutrisi
Alergi susu Sindrom
enteral Gagal NPT
sapi malabsorsi
(elemental)

Agus Firmansyah 2000