Manajemen DIARE

Mohammad Juffrie
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK UGM
Pertemuan IDI Magelang, 12 Maret 2011
 MATERI
• Pendahuluan Diare • Modul B :
• Modul A :  Diare persisten ringan
Lima Lintas Tatalaksana  Diare persisten berat
Diare :  Pasien dengan
 Rehidrasi  New malnutrisi berat
Oralit  Pasien dengan HIV
 Dukungan nutrisi  Pasien dengan
 Suplementasi zinc intoleransi laktosa
 Antibiotik selektif
 Edukasi orang tua
 Pendahuluan

Latar belakang dilakukan pelatihan :

• Diare  masalah kesehatan masyarakat di
negara berkembang dan negara maju
• Diare di Indonesia  penyebab kematian dan
kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di
bawah 5 tahun
Penyebab Kematian Umur 0-12 bulan

Riskesdas 2007
Penyebab Kematian Umur 1 – 4 tahun

Riskesdas 2007
• Tahun 2005-2006 di Rumah Sakit tipe A di
Yogyakarta  5% diare disebabkan bakteri 
Antibiotika bukan terapi utama diare

• Kenyataan  > 80% anak dengan diare

mendapat antibiotik dan antidiare  cairan
rehidrasi oral diabaikan.
• Bukit Tinggi  dokter sering memberikan
terapi obat antibiotik dan antidiare daripada
memberi terapi cairan elektrolit (oralit).

• RS non-pendidikan Yogyakarta  sebagian

besar dokter memberikan antibiotik dan
antidiare sebagai tatalaksana diare cair akut
pada balita
• Dokter-dokter tersebut mengetahui standar
baku tatalaksana diare cair akut

• Dengan memberikan obat antibiotik dan

antidiare, dokter baru merasa telah
memberikan sesuatu ke pasiennya

• Dokter tidak percaya diri jika hanya

memberikan oralit saja
 New Oralit

• Diare  kehilangan cairan dan elektrolit 

perlu rehidrasi

• Hipernatremia  WHO dan Unicef mengkaji

New Oral Rehidration Solution  New oralit
dengan osmolaritas lebih rendah
 Zinc

• Mikronutrien penting untuk tumbuh kembang

• Peran : sintesis DNA, pembelahan sel dan
sintesis protein
• Banyak hilang selama diare
• Pemberian zinc selama episode diare
– menurunkan tingkat keparahan diare
– Menurunkan insidensi terjadinya diare pada 2-3
bulan berikutnya
 DIARE CAIR AKUT DAN DISENTRI

• Batasan
– Diare Cair Akut
• BAB lembek atau cair / berupa air saja, frekuensi > 3X
atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan < 14
hari
• Pada 0-2 bulan dengan ASI ekslusif,frekuensi BAB bisa
mencapai 8-10 kali sehari dengan tinja yang lunak,
sering berbiji-biji, dan berbau asam
– Disentri
Diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah
terlihat secara kasat mata
– Diare cair akut
• 20%-80% anak di dunia  rotavirus
• Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia)  55% kasus
diare akut pada balita  rotavirus

– Disentri
• WHO  sebagian besar Shigella
• Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia)  Shigella,
Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli (E.
coli) dan Entamoeba histolytica
 DIAGNOSIS
Tentukan
• Persistensinya
 lebih dari14 hari?

 ada darah?

• Derajat Dehidrasi
– Asupan peroral ?
– frekuensi miksi/urin ?
– Frekuensi serta volume tinja dan muntah ?
– Pernah periksa / mengkonsumsi obat tertentu ?
 Menentukan Derajat Dehidrasi
KATEGORI TANDA DAN GEJALA
Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut :
 Letargi atau penurunan kesadaran
 Mata cowong
 Tidak bisa minum atau malas minum
 Cubitan kulit perut kembali dengan sangat lambat
( ≥ 2 detik )
Dehidrasi tak berat Dua atau lebih tanda berikut :
 Gelisah
 Mata cowong
 Kehausan atau sangat haus
 Cubitan kulit perut kembali dengan lambat
Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk
mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat
Lima Lintas Tatalaksana
REHIDRASI
DUKUNGAN NUTRISI
SUPLEMENTASI ZINC
ANTIBIOTIK SELEKTIF
EDUKASI
 1. Rehidrasi

• Sesuai derajat dehidrasi

– Tanpa dehidrasi  rencana terapi A
– Dengan dehidrasi tak berat  rencana terapi B
– Dengan dehidrasi berat  rencana terapi C
 RENCANA TERAPI A
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare tanpa dehidrasi)
GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:

 Teruskan mengobati anak diare di rumah

 Berikan terapi awal bila terkena diare

MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH

1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI
 Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau
tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika
anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang
daripada makanan cair).
 Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah.
 Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2. BERI TABLET ZINC

 Dosis zinc untuk anak-anak:
 Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari
 Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
 Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah
 sembuh dari diare.
 Cara pemberian tablet zinc:
 Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar,
zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.
 Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet
zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.
3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI
 Teruskan ASI
 Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dan 6
bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu.
 Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat:
 Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan.
Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap porsi.
 Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium.
 Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk.
 Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari.
 Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan
setiap hari selama 2 minggu.

4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU
MENDERITA SEBAGAI BERIKUT :
 Buang air besar cair lebih sering
 Muntah terus menerus
 Rasa haus yang nyata
 Makan atau minum sedikit
 Demam
 Tinja berdarah

5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA:

 Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C.
 Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk.
 Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating ke petugas kesehatan
merupakan kebijakan pemerintah.
 JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH,
MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut:
Natrium : 75 mmol/L
Klorida : 65 mmol/L
Glukosa, anhidrous : 75 mmol/L
Kalium : 20 mmol/L
Sitrat : 10 mmol/L
Total Osmolaritas : 245 mmol/L

KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU:

 Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.
 Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.
 Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut :
 Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar.
 Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar.
 Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus
dibuang.
TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT
 Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun.
 Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua.
 Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satusendok
tiap 2-3 menit).
 Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain
sepertidijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan
tambahan oralit.
 RENCANA TERAPI B
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare dengan dehidrasi tak berat)

Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi
Oral selama 4-6 jam.

Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama

Umur Lebih dari 4 bulan 4 – 12 bulan 12 bulan – 2 2 – 5 tahun

tahun
Berat badan < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 – 19 kg
Dalam ml 200 – 400 400 -700 700 - 900 900 - 1400

Jika anak minta minum lagi, berikan.

Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral
o Berikan minum sedikit demi sedikit
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan
o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta
Setelah 4 jam :
o Nilai ulang derajat dehidrasi anak
o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi
o Mulai beri makan anak di klinik
Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B
o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah.
o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.
o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah
Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya
Beri tablet zinc
Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi
Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAk, teruskan ke bawah.
Apakah saudara dapat
menggunakan cairan IV
secepatnya?
Tidak
Apakah ada terapi IV terdekat
(dalam 30 menit)?
Tidak
Apakah saudara dapat
menggunakan pipa
nasogastrik untuk rehidrasi ?
Tidak
Segera rujuk anak untuk
rehidrasi melalui nasogastrik
atau intravena
RENCANA TERAPI C
RENCANA TERAPI C
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare dengan dehidrasi berat)
• Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum,
berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB cairan Ringer
Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak
Ya tersedia), sebagai berikut :
Umur Pemberian pertama Kemudian 70ml/kg
30 ml/kg dalam dalam
Bayi < 1 tahun 1 jam 5 jam
Anak 1-5 tahun 30 menit 2 ½ jam
• Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba
• Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat
tetesan intravena
• Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya
setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
• Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita menggunakan
Anion superoksida Anion superoksida Anion superoksid
tabel penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B, atauC)
untuk melanjutkan terapi.
•Kirim penderita untuk terapi intrevena
Ya •Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara
memberikannya selama perjalanan
Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut.
Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)
Nilailah penderita tiap 1-2jam :
oBila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan
Ya oBila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk
terapi intravena
Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai
Catatan :
o Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan
bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit
o Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara,
pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah
anak
sadar.
Oralit Lama
Untuk Kolera
Risiko hipernatremia pada non kolera
Osmolaritas lebih tinggi
Kandungan
Anion superoksida Anion superoksida
•Natrium sebanyak 90 mmol/L
•Kalium 20 mmol/L
•Sitrat 10 mmol/L
•Klorida 80 mmol/L
•Glukosa 111 mmol/L
•Dengan total osmolaritas 311
mmol/L
Oralit Baru
Untuk kolera dan non kolera
Dibuat karena banyak laporan
hipernatremia
Osmolaritas lebih rendah
Kandungan
•Natrium 75 mmol/L
•Kalium 20 mmol/L
•Klorida 65 mmol/L
•Sitrat 10 mmol/L
•Glukosa 75 mmol/L
•Total osmolaritas 245 mmol/L
 2. Dukungan Nutrisi

• Tetap diteruskan sesuai umur anak  menu

sama pada anak sehat
• ASI tetap diteruskan  frekuensi lebih sering
dari biasanya
• Tujuan  mencegah gizi buruk
• Adanya perbaikan nafsu makan  fase
kesembuhan
 3. Suplementasi zinc
• Pemberian zinc
– Mengurangi lama dan beratnya diare
– Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan
– Mengembalikan nafsu makan anak

• Dosis zinc untuk anak

– Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per
hari
– Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

• Diberikan selama 10-14 hari berturut-turut

meskipun anak sudah sembuh dari diare
 Zinc
• Kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD)
• Stabilisator intramolekular
– Mencegah pembentukan ikatan disulfida
– Berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe)
• Mampu menghambat sintesis nitric oxide (NO)
oleh enzim nitric oxide synthase type-2
• Zinc berperan :
– Antioksidan
– Penguat sistem imun
– Aktivasi limfosit T
– Menjaga keutuhan epitel usus
 Cara Kerja Zinc
Kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD)

katalase
Menghambat enzim nitric oxide synthase type 2
Regulasi sistem imun
Regulasi transkripsi
 4. Antibiotik Selektif

• Indikasi :
diare berdarah (disentri) dan kolera

• Disentri
Beri antibiotik selama 5 hari yang masih
sensitif terhadap shigella menurut pola
setempat
WHO
 golongan Quinolon seperti Ciprofloxacin dengan dosis
30-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5
hari

 Pantau setelah 2 hari pengobatan :

demam, diare berkurang, darah dalam feses,
peningkatan nafsu makan
 Membaik  HENTIKAN ANTIBIOTOK
 Tidak membaik  hentikan pemberian antibiotik
sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap
shigella berdasarkan area
 Jika kedua jenis antibiotika tersebut di atas tidak
memberikan perbaikan maka amati kembali adanya penyulit
atau penyebab selain disentri
• pasien rawat jalan dianjurkan pemberian
sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5
mg/kgBB/hari per oral

• Kontrol
– Tidak membaik atau bertambah berat
– muncul tanda-tanda komplikasi (panas tinggi,
kejang, penurunan kesadaran, tidak mau makan
dan menjadi lemah)
 Akibat pemberian antibiotik irasional

• Memperpanjang lamanya diare

– mengganggu keseimbangan flora usus
– Clostridium difficile tumbuh

• Mempercepat resistensi kuman terhadap

antibiotik
 Mekanisme resistensi

• Dua jenis resistensi bakteri

– resistensi intrinsik  terjadi alami (sifat genetik)
– resistensi yang didapat  strain bakteri semula sensitif
terhadap antibiotik menjadi resisten

• Mekanisme resistensi:
– Inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri.
– Perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik
– Perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotik.
 5. Nasihat Kepada Orang Tua

• Kembali segera jika

– Demam
– Tinja berdarah
– Muntah berulang
– Makan atau minum sedikit
– Anak sangat haus
– Diare makin sering
– Belum membaik dalam 3 hari