Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Penyusun :
Virgi Mayang Maharani
30101407347
Identitas Pasien
– Nama Pasien : Tn. A
– Umur : 50 tahun
– Jenis Kelamin : Laki-laki
– Alamat : Sambiroto
– Ruang : Nakula
– Status : BPJS PBI
– Masuk RS : 10 Oktober 2018
Anamnesis

 Keluhan Utama:
Nyeri dada
– Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan nyeri dada kiri seperti diremas-remas dan ditekan
30 menit SMRS. Nyeri dada muncul saat pasien sedang berjalan, Nyeri
dirasakan selama > 20 menit tidak membaik dengan istirahat. Saat nyeri
pasien juga merasa sesak dan keringat dingin. Sebelumnya pasien memiliki
riwayat nyeri dada dan sudah pernah dirawat di RS. Pasien merasa sesak
dan mudah lelah apabila beraktivitas, sering terbangun di malam hari
karena sesak dan tidur lebih nyaman disangga 2 bantal. Pasien juga batuk
kurang lebih 1 bulan, dahak disertai darah (+), penurunan BB diakui
±2,5kg/1 bulan, keringat malam hari (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
–Riwayat asam urat diketahui, berobat dengan Allopurinol
–Riwayat hipertensi diakui, berobat dengan ramipril
–Riwayat TB diakui, pengobatan 6 bulan, tuntas ±1 tahun yang lalu
Riwayat penyakit jantung diakui, obat furosemid, ISDN

Riwayat Penyakit Keluarga:

–Riwayat DM disangkal
–Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

–Pasien bekerja karyawan, pengguna BPJS PBI kesan ekonomi cukup.
Pemeriksaan Fisik

– Keadaan umum : cukup

– Kesadaran: GCS : E4M6V5 = 15
– Tanda Vital:
– TD : 83/54 mmHg
– N : 72 x/menit, reguler, isi cukup
– RR : 22 x/menit
– t : 37,0 0C (axiller)
– Kepala : mesosefal
– Mata : konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
– Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-),
purpura (-)
– Telinga : sekret (-)
– Hidung : discharge (-)
– Mulut : faring hiperemis (-)
– Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru Paru
– Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
– Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
– Perkusi : sonor
– Auskultasi : Suara nafas menurun, ronkhi basah halus basal (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
– Inspeksi : Datar, spider navy (-)
– Auskultasi : BU (+)
– Perkusi : normal, PA (-), Area Traube (-)
– Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Jantung
– Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC VI lateral LMCS 1 cm, kuat angkat (-), thrill (-),
sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-), dan pulsasi parasternal (-)
– Perkusi :
– Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
– Batas kanan : SIC V linea parasternals dekstra
– Batas kiri : SIC VI lateral LMCV 1 cm
– Pinggang jantung : menghilang
– Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
 Hematologi
  Hasil Nilai Normal
Hb 14.2 13.2-17.2
Ht 42.50 40-52
Leukosit 15.4 3.8-10.6
Trombosit 259 150-400

Kimia Klinik

  Hasil Nilai Normal
Ureum 43.8 17.0-43.0
Cr 1.1 0,6-1,1
CKMB 45 0-24
Troponin T 254 <50
 Hasil Nilai Normal
Kalium  2.5 3.5-5.0
Calcium 1.04 1.12-1.32
Natrium 131.0 135.0 – 147.0
Kolesterol 186 <200
Trigliserid 109 <=150

Asam urat = 17.4

EKG

Kesan:
ST elevasi V1,V2, V3
ST depresi V4,V5,V6
LVH
Rontgen Thorax

–COR: CTR > 50% 
Kardiomegali (LVH)
Elongatio aorta
–Pulmo :
–Corakan bronkovaskuler meningkat
–Tampak chepalisasi, blurring vaskuer, dan mulai tampak bercak perihiler, tampak bercak 
pada lapangan lateral kanan bawah kanan
–Tampak kesuraman pada apex paru kanan
–Curiga edema pulmo disertai pneumonia
–Curiga TB paru 
Echocardiography
Daftar Abnormalitas

1,2,8,15,16  STEMI
3,4,5,7,9,10  CHF
6  Hipertensi
11  Hiponatremia
13  Hipokalemia
14  Hiperurisemia
17,18,19   
Hemoptoe+Riwayat TB 
paru
 Problem 1: STEMI
– Assesment  :  stratifikasi resiko, mencari letak sumbatan  
–  IP Dx :  TIMI score NSTEMI, angiografi
– IP Tx :
 score TIMI = 7 
usia < 65 (0), DM/HT/Angina (1), SBP < 100 (0), HR >100 (1), Killip II-IV (2), anterior STEMI/LBBB (1), Waktu 
untuk reperfusi > 4 jam (0), BB < 67 (0) = 6
     
 ISDN 5mg tiap 5 menit --> maksimal dosis 15 mg
 Inj lovenox 2x0,6 mg 
 CPG 1x300 mg dilanjut 75 mg
 Aspillet 2x80 mg dilanjut 80 mg
 Bisoprolol 1x 5 mg
– IP Mx : - EKG pagi, enzim jantung
– IP Ex : -
– |
Problem 2 : CHF

– Assesment  : evaluasi marker HF (keparahan), 
– IP Dx : BNP, NT Pro BNP
– IP Tx :  
 Iv spironolactone 1x50mg
Inj furosemide 3x20mg
Bisoprolol (sudah diberi di TX STEMI)

– IP Mx :  RR, evaluasi marker HF: BNP, NT-Pro BNP (post terapi, 
perbaikan?)
– IP Ex       : restriksi cairan
Problem 3: Hipertensi

– Assesment  : Komplikasi : retinopati? 
– IP Dx : Funduskopi
– IP Tx :  
  Ramipril 1x2,5 mg

– IP Mx :  Tekanan Darah
– IP Ex       : diet rendah garam
Problem 4: Hipokalemia

– Assesment  : -
– IP Dx :-
– IP Tx :  
Koreksi K (4,5 – 2,5) x 0,3 x 75 = 45  mEq
Kcl 25 mEq/500 ml RL (20 tpm) 2 siklus
IP Mx : Elektrolit (k) 6 jam post koreksi
– IP Ex         : edukasi untuk mengurangi makan-makanan yang tinggi karbohidrat
Problem 5 : HIponatremia

– Assesment  : -    
– IP Dx :  - 
– IP Tx :  
– Defisit: 0,6x75x(140-131)=405  mEq
– Nacl kapsul 2x500mg

– IP Mx : Elektrolit (Na)
– IP Ex         : - 
Problem 6: Hiperurisemia

– Assesment  : -
– IP Dx :  -
– IP Tx :  
Allopurinol 1x300mg
– IP Mx : Lab Asam Urat setiap 3-6 bulan 
– IP Ex         : edukasi untuk mengurangi makan-makanan yang rendah purin 
(daging, jeroan)
Problem 7: Hemoptoe+Riwayat 
TB paru
– Assesment  : Reaktivasi kuman Mycobacterium Tuberculosis?
– IP Dx :  BTA, TCM 
– IP Tx : 
–  menunggu hasil BTA, TCM
– N acetylcystein 3x200mg (sebagai obat batuk dan antioksidan) 
IP Mx : Batuk
– IP Ex         : etika batuk