Langkah 1 -2

INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

TIM :

Ketua : Ketua Tim KKPRS

Anggota :
1. Ka Yanmed (Dr)
2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan)
3. Ka RT / Housekeeping
4. Ka HRD
5. Ka Logistik / Pengadaan
6. Ka Bag Tehnik

Notulen : Sekretaris KKP

 Langkah 3
Observasi Langsung : Bel masih rusak

Dokumentasi :
1. Catatan perawat,
2. Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM,
4. Jobdesc ajun,
5. SOP pasien high dependent
6. Laporan kerusakan,
7. kunjungan teknisi,
8. permintaan alat / bel
9. Surat permintaan tenaga perawat
10. SOP rekruitmen di HRD,
11. SOP pengadaan barang
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Perawat yang jaga saat itu

2. Petugas tehnik yang tugas saat itu
3. Cleaning service,
4. Bagian pengadaan
5. Staf HRD
6. Ajun yg bertugas saat itu
7. Dokter yg merawat
 Langkah 4 Tabular Time Line
WAKTU/ 13 Agustus 13 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 15 Agustus
KEJADIAN Jam 19.00 Agustus Jam 06.00 Jam 07.00 Jam 08.00 Jam 09.00 Jam 11.00 Jam 11.05 Jam 10.00
Jam 23.00

KEJADIAN Tn B masuk Tn G Tn G Supervisor Perawat Ajun mengganti Petugas CS Petugas CS Tn B

RS Komplain menitipkan perawat ronde periksa seprei membersihka kembali meninggal
D/Stroke Tn B ke lapor vitalsign & n kmr ke kamar 306
perawat kebutuhan pembagian 306
tenaga obat

INFORMASI Keadaan infus habis Tn G harus Banyak Tn B stabil Tn B minta Tn B Tn tidak Tn B

TAMBAHAN umum baik, masuk pasien high hanya dinaikkan meminta CS sadarkan diri perdarahan
sadar kerja, tdk ada dependence sedikit lelah tempat tdr dan memanggil otak
tubuh kiri kel turunkan perawat
lumpuh menunggu pembatas tmpt tdr untuk
pasien di Bangsal penuh mengembalik
antar an
anaknya posisi tmpt
Tn G tdr.

GOOD masalah Kepala Petugas CS Petugas CS Direktur

PRACTICE bel sdh ruangan segera segera me menindalanjut
dilaporkan menindak memanggil manggil i
ke bgn lanjuti perawat perawat membentuk
Teknik & permintaan Perawat Tim RCA
sudah tenaga meminta
diproses yang bantuan
diajukan 1 kode biru
bulan yl

MASALAH Bel rusak 1 perawat Kurang ~Ajun merubah Tidak ada Tn B jatuh
PELAYANAN minggu kurang tenaga posisi TT perawat di dari tempat
perawat (Ajun melakukan nurse station tidur
pekerjaan diluar
wewenangnya
(job desc)
~ Pasien & Ajun
tdk tahu bel rusak
Komunikasi
antaraperawat-
ajun-pasien
tdk adekuat
 Langkah 5
CMP Tools

Bel rusak 1 mgg 5 Why v

Kurang tenaga perawat 5Analisa

Why v
Perubahan
+ 5 why
Ajun merubah posisi TT
(Ajun melakukan AnalisisPerubahan
Analisa Perubahan &
v5W
pekerjaan diluar + 5 why
wewenangnya

Pasien & Ajun tdk tahu

bel rusak (Komunikasi tdk
adekuat) 5W

Tn B jatuh dari tmpt Fish Bone v

tidur
 Langkah 6
5 Why
Bel Kamar Rusak :
• Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs
diganti
• Karena tidak ada stock dan harus diproses dan
diajukan dulu ke bagian pembelian
• Karena setiap pembelian barang harus diajukan
dulu ke direksi.
• Belum ada stok barang-barang operasional
maupun pendelegasian dari Direksi. Semuanya
harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi
lama
 Analisis Perubahan
Jumlah tenaga perawat kurang
APAKAH TERDAPAT
BUKTI
SOP KEJADIAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM
PROSES
Pasien high Perawat hanya 3 orang Ya,
dependence : 1
pasien satu perawat
(harus 5 perawat)
5 Why :
Jumlah Tenaga Perawat Kurang :
• Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti &
sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent)
• Masih menunggu proses di bgn HRD
• Karena petugas HRD belum membuat
perencanaan kebutuhan tenaga
• Petugas HRD belum mengerti penghitungan
kebutuhan tenaga keparawatan
5 WHY
Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn
MASALAH
tugasnya / wewenangnya

Mengapa Ajun melakukan

pekerjaan diluar Ajun tidak mengerti uraian tugasnya
wewenangnya

Mengapa apakah belum

pernah dijelaskan uraian Belum pernah dijelaskan (tugas,
tugasnya (tugas, wewenang wewenang dan batasan wewenang)
dan batasan wewenang)?
5 why ?
Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak :
• Karena perawat tidak menginformasikan
fasilitas kamar pada pasien saat baru
masuk
• Karena blm ada prosedur / SOP tentang
fasilitas kamar kepada pasien yg baru msk
 Langkah 7
Rekomendasi
TINGKAT
Akar masalah TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
(Individu, Tim, JAWAB YG PENYELESAIAN
Direktorat, RS DIBUTUHKAN

Belum ada Buat Direktorat Direksi 3 hr - SK Dir

kebijakan stok Kebijakan
barang oprsnl pengadaan
stok brg2
operasional Direktorat Direksi 3 hr - SK Dir
Birokrasi
terlalu panjang Buat
u/ pengadaan Kebijakan
barang pendelegasian
operasional wewenang Tim DIklat 2 hr Dana (Rp.......) Sertifikat / HRD
pembelian brg sdh membuat
oprsnl perencn kebth
Petugas HRD Pelatihan ptgs tenaga
blm mengerti HRD ttg Tim Ka Perawatan 1 hr -
perencanaan perencanaan
kebthn tenaga kebthn tenaga SOP informasi
fasilitas kamar
Blm ada SOP Buat SOP
penjelasan informasi
fasilitas kmr pd fasilitas kmr
psn baru pd psn baru
 TINGKAT
Akar masalah TINDAKAN REKOMEND PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
ASI JAWAB YG PENYELESAIAN
(Individu, DIBUTUHKAN
Tim,
Direktorat,
RS
Ajun blm tahu Sosialisi Ka Bgn 3 hr - Notulen & absensi
uraian tgsnya uraian tgs Housekeeping bhw ajun sdh
seluruh ajun disosialisasi
(tgs,
wewenang &
btsn
wewenang