Shock

by. Dyah Trifianingsih, S.Kep. Ners. M. Kep

 TUJUAN
• Mengetahui masalah yan terjadi pada
sistem sirkulasi
• Mengidentifikasi faktor penyebab masalah
• Menidentifikasi tanda dan gejala adanya
gangguan pada sistem sirkulasi dan syok
• Mengatasi masalah anuann pada sistem
sirkulasi dan syok
 Anatomi
• Pompa (Jantung)
• Pipa (Pembuluh darah)
• Cairan (Darah)
Respon dini terhadap kehilangan darah
adalah vasokonstriksi progresif dari
kulit, otot, dan sirkulasi viseral untuk
menjamin arus darah ke ginjal, jantung,
dan otak
 Trauma
Gejala Syok

Mukosa pucat/kebiruan
Syok Hemoragik
(bibir, lidah, telinga)

Penurunan kesadaran
(delirium  sopor-koma) Kelas
Perdarahan
Nadi cepat & lemah,
akral dingin

???
 Kelas Perdarahan
kelas I kelas II kelas III kelas IV
Kehilangan darah (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000
Kehilangan darah
(% volume darah) 15% 15-30% 30-40% >40%

Denyut Nadi <100 x/m >100 x/m >120 x/m >140 x/m

Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan Nadi (mmHg) Normal/Naik Menurun Menurun Menurun

Frekunsi Pernafasan 14-20 x/m 20-30 x/m 30-40 x/m >40 x/m

Produksi Urine(ml/jam) >30 20-30 5-15 Tidak Berarti

CNS/Status Mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung Bingung, lesu
Penggantian Cairan Kristaloid dan Kristaloid dan
(Hukum 3:1) Kristaloid Kristaloid darah darah
 Kontrol
Circulation perdarahan

Diagnosis Tatalaksana

Evaluasi
 Kontrol Perdarahan

Direct Pressure Point Pressure

Lifting
 Kontrol
Circulation perdarahan

Diagnosis

Inspeksi Warna mukosa bibir, lidah, kuku

Palpasi Suhu akral

Frekuensi & tekanan nadi
 Kontrol
Circulation perdarahan

Tatalaksana
Infus 2 jalur (IV catheter
terbesar/14 G) + cross match
Cairan kristaloid (RL) hangat
39⁰c 1-2 L (dws)/20 ml/kgBB
(anak), guyur
Pasang folley catheter
 Kontraindikasi Folley Catheter
• Perdarahan OUE (Orificium Urethra
Externum)
• Hematom skrotum
• Prostat letak tinggi/melayang (RT)
 Kontrol
Circulation perdarahan

Inspeksi Warna mukosa bibir, lidah, kuku

Suhu akral
Palpasi
Frekuensi & tekanan nadi

0.5 cc/kg/jam (dewasa); 1 cc/kg/jam

Produksi urin
(anak); 2 cc/kg/jam (bayi)

Evaluasi
 Respon Thd Pemberian
Cairan Awal

Respon Cepat Respon Sementara Tanpa Respon

Tanda Vital Kembali ke normal Perbaikan sementara Tetap abnormal

Dugaan Kehilangan Darah Minimal( 10-20%) Sedang , Masih ada(20-40%) Berat >40%

Kebutuhan Kristaloid Sedikit Banyak Banyak

Kebutuhan Darah Sedikit Sedang - banyak Banyak

Persiapan Darah Spesifik-Crossmatch Spesifik Emergensi

Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti

Kehadiran Ahli bedah Perlu Perlu Perlu

 KONSEP DASAR

• Pertahankan jalan nafas + oksigen

• Stop perdarahan
• Mengganti kehilangan volume darah
• Evakuasi segera: perlu dokter bedah?
 Kontrol
Circulation perdarahan

Diagnosis Tatalaksana

Etiologi

Evaluasi
 Syok Anafilaktik/
Syok Kardiogenik
Septik

 infeksi  disfungsi miokard

c/: trauma tembus perut  c/: trauma tumpul jantung,
kontaminasi rg peritoneal dg isi usus tamponade jantung

Syok Hemoragik/
Etiologi
Syok Neurogenik
Hipovolemia

 hilangnya darah  tonus simpatis kapiler (-)

c/: trauma abdomen, c/: trauma medulla spinalis
trauma ekstremitas
Resusitasi Cairan
PENDAHULUAN
Gangguan Cairan & Elektrolit

Kegawatan

KEMATIAN / KECACATAN
 Pengaturan kompartemen
cairan tubuh

• Osmosis + osmolaritas (dari encer ke pekat)

• Difusi (dari zat terlarut tinggi ke zat terlarut rendah)
• Filtrasi (perpindahan dari tekanan tinggi ke tekanan yang
lebih rendah)
• Pompa Na dan K (merupakan salah satu bentuk
transport aktif melawan gradient sehingga
membutuhkan energy. Na bergerak dari intrasel ke
ekstrasel, K bergerak dari ekstrasel ke intraselNa di
ekstrasel lebih tinggi
 Klasifikasi Syok
1.Syok Hypovolemik, akibat penurunan volume
intravaskuler misal : perdarahan, dehidrasi
2.Syok Kardiogenik,akibat Kegagalan pompa jantung,
abnormalitas katup,arritmia
3.Syok Obstruktif, akibat Hambatan aliran darah yg
kembali kejantung( venous return ), misal, Tamponade
jantung, konstriktif perikarditis, tension pneumothoraks
4.Syok Distributif, akibat Gangguan vasomotor
mengakibatkan turunnya SVR diikuti Curah Jantung yang
tidak adekuat misal : Septic, Spinal, Nerogenic shock.
 TERAPI CAIRAN

Resusitasi Rumatan

Kristaloid Koloid Nutrien + Elektrolit

Mengganti kehilangan akut Memasok

(syok, dehidrasi, hipovolemik) Kebutuhan harian
 KOMPOSISI CAIRAN TUBUH

Laki-laki Perempuan Bayi

Total air
60 50 80
tubuh (%)
Intraseluler 40 30 25
Ekstraseluler 20 20 55
- Plasma 5 5 5
- Interstitial 15 15 50
Distribusi Cairan Tubuh

Cairan intraseluler40%

Cairan tubuh 60% Membran sel

Cairan interstisial 15%

Cairan ekstraseluler

Plasma darah 5%
 ANATOMI CAIRAN TUBUH

• CIS CISt CIV

Dekstrose 5%
Asering, RL
NaCl 0,9 %
• 40% 15% 5%
Koloid
Protein plasma
Darah
Resusitasi Cairan Pada
Pasien Perdarahan Akut
PERDARAHAN SYOK HIPOVOLEMIK

KONSEKUENSI
SHOCK TIME METABOLIK
BIOMOLEKULER

RESUSITASI CAIRAN
 PATOFISIOLOGI PERDARAHAN
PERDARAHAN

KEHILANGAN VOLUME
(GANGGUAN CURAH JANTUNG & PERFUSI)
DAN
KEHILANGAN HEMOGLOBIN
(gangguan oksigen jaringan)

VASO TRANSCAPILLARY ERITRO SINTESA

TAKIKARDIA PROTEIN
KONSTRIKSI REFILL POESIS

KOMPENSASI CEPAT DAPAT KOMPENSASI

SUDAH MAKSIMAL DIPERCEPAT LAMBAT
Mekanisme Kompensasi Perdarahan
 ESTIMASI PERDARAHAN
1. GEJALA KLINIK

Estimasi Loss % EBV Gejala

10 - 15% Minimal
15 - 25% Pre syok, akral dingin
Syok, perfusi menurun
25 - 35%
TS <,90, N >120
Syok berat, perfusi
sangat buruk, tensi
>35 - 40% tak terukur, nadi tak
teraba, ganguan
kesadaran
• EBV (Estimated Blood Volume)
• Dewasa : 70% BB
• Anak : 75% BB
• Bayi : 80% BB
2. Trauma Status dari Giescek

TANDA TS I TS II TS III
Sesak nafas - Ringan ++
Tekanan
N Turun Tak terukur
darah
Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba
Urine N Oligouria Anuria
Kesadaran N Disorientasi /koma
Gas darah N pO2 /pCO2 pO2 /pCO2
Sangat
CVP N Rendah
rendah
Blood loss %
Sampai 10% Sampai 30% Sampai 50%
EBV
3. Pedoman committee on trauma ATLS

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan darah Sampai 15% 15-30 % 30-40 % >40%

(% volume darah)
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal atau naik Menurun Menurun Menurun
Frekuensi pernapasan 14-20 20-30 30-40 >35
Produksi urine (ml/jam) >30 20-30 5-15 Tidak berarti
CNS / status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,
bingung lesu
(lethargic)
Pengganti cairan Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid
(hukum 3:1) koloid/darah dan darah

Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg

 Pilihan Cairan
1. Cairan kristaloid:
a) Asering (Ringer asetat)
b) Ringer laktat
c) NaCl 0,9%
2. Cairan koloid:
 Alami : Plasma, Albumin
 Buatan : Dextran-L, Gelatin, Strach
3. Cairan hipertonik:
 ALGORITME PERDARAHAN
PENDERITA PERDARAHAN

CATAT TEKAN DARAH,

PASANG INFUS JARUM BESAR NADI, PERFUSI, (produksi urine)
AMBIL CONTOH DARAH Siap darah 500-1000 ml

ASERING, RINGER LAKTAT Atau NaCl

1000-2000 ML DALAM 30-60 MENIT,
Ulangi sampai 2-4 x lost volume(kalau perlu 2 infus)

HEMODINAMIK BAIK HERMODINAMIK BURUK

TERUSKAN CAIRAN
Tekanan darah >100, nadi <100 2-4 x lost volume
Perfusi hangat, kering
Urine > ½ ml /kg/ jam HEMODINAMIK BAIK HEODINAMIK BURUK

A B C
Pada kasus A, infus dilambatkan. Biasanya tidak perlu transfusi.

Pada kasus B, jika Hb < 8 Gr%, diberikan plasma expander dan transfusi.
Kalau tekanan darah masih baik transfusi dapat ditunda sampai sumber
perdarahan terkuasai.

Pasus C, plasma expander dan transfusi perlu segera diberikan, Hb

diusahakan mencapai 8 – 10 gr%.
 Respon terhadap resusitasi cairan
Respon cepat Respon Tanpa respon
sementara
Tanda vital Kembali ke Perbaikan Tetap abnormal
normal sementara,tensi
dan nadi
kembali turun
Dugaan 10-20% 20-40% >40%
kehilangan
darah
Kebutuhan sedikit banyak banyak
kristaloid
Kebutuhan sedikit Sedang-banyak segera
darah
operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti
Resusitasi Cairan Pada
Kasus Dehidrasi
 DEHIDRASI
Defisit cairan interstitiel dengan gejala :
- turgor kulit yang jelek
- mata cekung
- ubun-ubun cekung (bayi & anak)
- mukosa bibir dan kornea kering
• Defisit cairan intravaskular dengan gejala :
- hipotensi, takikardi
- vena-vena kolaps
- “Capillary refilled time” memanjang
- oligouri
- syok ( renjatan )
 Ringan Sedang Berat
Mengantuk & Apatis Reflek Tendon ↓
Respon Anestesi akral distal
SSP Anoreksia, Aktivitas ↓ Stupor sampai
koma
Takikardi Sianosis
Kardio Hipotensi Orthostatik Hipotensi
vaskuler Takikardi Nadi Lemah Akral dingin
Vena kolaps Nadi tak teraba
Detak jantung jauh
Mukosa lidah Lidah kering, lunak, Atonia
kering keriput Mata Cowong
Jaringan
Turgor menurun Turgor menurun Turgor menurun

Urine Pekat Pekat, Jumlah Kurang Oliguria

Defisit 3-5 % BB 6-8 % BB 10 % BB

Terapi Cairan Rumatan
 KEBUTUHAN DASAR AIR
• Jumlah air yang hilang selama 24 jam :
• Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml
Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml
(luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-rata 1,3 m2)
Air bersama faeces :
100 ml
------------
Jumlah : 2.500 ml
Kebutuhan air : 30 – 50 ml / Kg BB / 24 jam
 KEBUTUHAN DASAR
ELEKTROLIT
• Kebutuhan K + :  K + x BB x 0,4
- Kecepatan pemberian max 20 mEq/jam
atau 200 mEq / 24 jam
- Produksi urine  1 ml / Kg BB / jam
- 1 – 2 mEq / Kg BB / 24 jam
• Kebutuhan Na + :  Na + x BB x 0,6
- 2 – 3 mEq / Kg BB / 24 jam
 Kebutuhan Elektrolit

Dosis harian Dosis harian

Elektrolit (mEq/kg/hari)
(mEq/hari)
Na+ 50-100 2-4
K+ 50-100 1-2
Mg++ 10-20 0.2-0.5
Ca++ 10-15 0.2-0.3
P 20-45 0.5-1
Cl- 50-100 1-2
 Cairan maintenance pasien dewasa 50 kg

Kebutuhan sehari:
Volume : 2000 ml
Natrium : 100-200 mEq (2-3 mEq/kg)
Kalium : 50-150 mEq (1-2 mEq/kg)
Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)

• RD 1000 + D5 1000 ml  KaEnMg 2000 ml

Natrium: 147 mEq Natrium : 100 mEq
Kalium : 4 mEq Kalium : 40 mEq
Kalori : 400 kcal Kalori : 800 kcal
 CONTOH KASUS

• Seorang laki – laki umur 35 tahun

dgn BB = 50 kg menderita
peritonitis & mengalami dehidrasi
berat.
• Bagaimana resusitasi cairannya ?
DEHIDRASI = ECF DEFICIT
BB 50kg: ileus, peritonitis, GE
M = 2500 ml + R (defisit)

DEHIDRASI 5% BB = 2500 ml
INTERSTITIAL SIGN +++
50% - 8 jam …. 50% - 16 jam

R 1250 + M 800 …. R 1250 + M 1700

DEHIDRASI 10% BB = 5000 ML

PLASMA SIGN +++
20-40 ml/kg diguyur 1-2 jam
Jam I : 1000 – 2000 ml diguyur
sisa: 50% - 8 jam…50% - 16 jam
R 2000 + M 800…R 2000 + M 1700
Seorang wanita dengan tekanan darah 80 /
45 mmHg dan HR 130 x/menit, RR 36
x/menit BB 50 kg, baru menikah 3 bulan
dengan gejala sakit perut bgn bawah, akral
dingin dan pucat.
Resusitasi cairan???
• Pertama tentukan grade syok = grade 3 = 30%

• Tentukan EBV = 70 x BB
70 x 50 = 3500 cc
30/100 x 3500 = 1050 cc
karena pendarahan maka x 3 = 1050 x 3 = 3150 cc kristaloid ( RL
atau Nacl 0,9%)

• pada pasien syok lakukan tindakan pertama cairan 20 cc x BB

20 cc x 50= 1000 cc
• Maka 3150 cc – 1000 cc = 2150 cc

• sisa cairan ini dimasukan pada penanganan lambat, yaitu:

8 jam pertama : 50% dari defisit = 50/100 x 2150 = 1075 cc
16 jam kedua : 50% dari defisit = 50/100 x 2150 = 1075 cc
Seorang perempuan, umur 45 tahun, BB 60
kg dengan keadaan umum terdapat jejas di
daerah perut kanan atas, pasien gelisah,
pucat, anemis dengan TD 60 (palpasi), HR
150 x/menit, kesadaran menurun, RR 50
x/menit
Resusitasi cairan???
• Tentukan EBV = 70 cc x BB
70 cc x 60 kg = 4200 cc
• Tentukan tingkat pendarahan (shock) = >40%
50/100 x 4200 cc = 2100 cc
• theraphi cairan pada pendarahan 2 – 3 x pendarahan
2 x 2100 cc – 3 x 2100 cc
4200 cc – 6300 cc
• Cara pemberian segera : 15 – 20 menit
20 cc x kgbb
20 cc x 60 = 1200 cc
• Cairan 8 jam pertama
Replacement
50% dari pendarahan
50% x 6300 = 3150 cc
maintenance
8/24 x 60kg x 40(maintenance dewasa) = 800 cc
3150 + 800 – 1200 = 2750 cc
• 16 jam II
Replacement
50% dari pendarahan
50% x 6300 cc = 3150 cc
maintenance
16/24 x 60kg x 40( maintenance
dewasa) = 800 cc
3150 + 800 = 3 950cc
• MENILAI KEBERHASILAN RESUSITASI
Otak  kesadaran
Jantung  akral hangat
Ginjal  produksi urine : ½ s/d 2 cc/kgBB/jam

• PROGNOSIS
Kecepatan dan kualitas PPGD
Jenis trauma
Keberhasilan menghentikan perdarahan
Fungsi organ vital :
– Usia
– Kesadaran sebelumnya
– Penyakit lain
– Lamanya shock
 KESIMPULAN
Prinsip dasar terapi cairan dan elektrolit
1. Pemahaman tentang anatomi cairan tubuh yang
terdiri atas CES dan CIS dengan komposisi
elektrolit yang berbeda.
2. Penambahan/pengurangan cairan dan elektrolit
ditujukan untuk mengembalikan volume cairan dan
komposisi elektrolit ke batas yang normal.
3. Pemilihannya didasarkan atas patofisiologi
penyakit yang diderita
4. Keberhasilannya dilihat dari pengamatan
hemodinamik dan komposisi elektrolit penderita.
 TERAPI CAIRAN

TERAPI CAIRAN

RESUSITASI RUMATAN

KRISTALOID KOLOID ELEKTROLIT NUTRISI

AMIPAREN
Dextran-40 KA-EN 3B
ASERING AMINOVEL-600
KA-EN 3A PAN-AMIN G
Ringer laktat KA-EN 1B KA-EN MG 3
Normal Saline KA-EN 4A Paed MARTOS 10
KA-EN 4B Paed TRIPAREN

Menggantikan kehilangan akut Memelihara keseimbangan

cairan tubuh Cairan tubuh dan nutris
Resusitasi Cairan Pada Kasus
Luka Bakar
 Luas luka bakar
9
RULE OF NINES

Kepala dan leher 9%

36
Ekstremitas atas 9%x2
Tubuh depan 18 %
Punggung 18 %
Ekstremitas bawah
18% x 2
Perineum 1%
98
 Sirkulasi hipovolemia
cairan untuk 24 jam pertama

• RL / RA / NaCl 0.9%
• 2-4 ml / kg / % luka bakar dalam 24
jam
– 1/2 volume dalam 8 jam
– 1/2 volume dalam 16 jam berikutnya
• 24 jam dihitung dari saat terbakar
• pertahankan urine 0.5-1.0 ml/kg/jam

• rehidrasi oral dapat diberikan u/ luka bakar

99
ringan
 Fluid Replacement
RL : 4 ml x Burn Area x BB

~ Deficit : 4 x 60 x 50 ml
BB : 50 Kg = 12.000 ml RL
Burn : 60 %

50% deficit 50% deficit

= 6000 ml = 6000 ml
8 jam 16 jam
pertama berikutnya

100
 Pasien 50 kg, luka bakar 60%
• Ringer Laktat 4 ml x 50 kg x 60 = 12,000 ml
batas rendah 2 ml x 50 kg x 60 = 6,000 ml
• Contoh : kejadian jam 4.00, tiba di RS jam 8.00
– 3-6 L diberikan antara jam 8-12.00
– 3-6 L sisanya diberikan antara 12.00 – 04.00
• Perhatikan urine harus 1 ml/ kg / jam  50 ml/jam
Oliguria = hipovolemia  perlu ditambahkan
cairan maintenance 40-50 ml/kg/24 jam
– 1000 Ringer Dextrose + 1000 Dextrose 5%

101