Tutorial Klinik

Kelompok 10

Tutor:
dr. Alfrida M.S, M.Kes, Sp.S

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSD Madani Palu

Kepaniteraan Klinik FKIK Universitas Tadulako
2016
 [Client Name] Travel Itinerary
Identitas

Nama : Ny NM
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Tanggal Pemeriksaan : 1/03/2016
 [Client Name] Travel Itinerary

Anamnesis
Keluhan Utama
Lemah separuh badan bagian kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemah separuh
badan bagian kanan sejak 5 hari yang lalu. Pasien merupakan
rujukan dari RS Parigi. 4 hari sebelumnya pasien ditemukan tiba-
tiba terjatuh saat duduk santai menjaga jualannya. Setelah jatuh
pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan badannya yang sebelah
kanan, dan juga tidak bisa berbicara. Pasien juga merasakan sakit
kepala terutama di bagian belakang, pusing (-), mual (-), muntah (-).
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan kontrol pengobatan
sekitar 1 tahun yang lalu. BAB (-) 5 hari, BAK (+) lancar dan
berwarna merah.
 [Client Name] Travel Itinerary
Anamnesis

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat DM (-), Riw. Penyakit jantung (+) 1 tahun
yll, Riw. Hipertensi disangkal.
Anamnesis pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya
Pasien sehari-hari adalah pedagang
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Kesan : sakit sedang
Kesadaran : apatis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 20 x/menit
Anemis : -/-
Ikterus : -/-
Sianosis :-
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik

Toraks
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
Paru-paru
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+)/(+), wheezing
(-)/(-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bj I/II murni, reguler
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : kesan cekung
Palpasi/perkusi : tympani, tidak ada organomegali
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Proses berfikir : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Kecerdasan : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Penyerapan : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Kemauan : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Psikomotor : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik

Status neurologis
GCS : E4 Vx M6
Kepala
Posisi : central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ukuran : normocephali

Nervus cranialis
N I : penghidu  Normal
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik
OS OD
Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Ketajaman Penglihatan
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Lapangan penglihatan
pemeriksaan pemeriksaan

N. III, IV, VI
OS OD

Celah kelopak mata

Ptosis Normal Normal
Exoftalmus

Posisi bola mata sentral sentral

 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik
Pupil
Ukuran/bentuk Bulat, ± 2,5 mm Bulat, ± 2,5 mm
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL +/+ +/+
Refleks akomodasi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Gerakan bola mata
Parese kearah Normal Normal
Nistagmus

• N. V • N. V
– Sensibilitas – Motorik : Normal
• Tidak dapat
dilakukan
pemeriksaan
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik

N.VII
Motorik
M.frontalis
Istirahat : simetris
Gerakan mimik : Asimetris (D)
M.orbikularis okuli
Istirahat : simetris
Gerakan mimik : Parese (D)
M.orbikularis oris
Istirahat : Asimetris
Gerakan mimik : Asimetris (D)
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

N. VIII
Pendengaran : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Test rinne/weber : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

N. IX/X
Posisi arkus pharing : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Refleks telan/muntah : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Fonasi : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Takikardi/bradikardi : tidak dilakukan
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan Fisik

N.XI
Memalingkan kepala : Normal
Angkat bahu : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

N.XII
Deviasi lidah : ke arah lumpuh (D)
Fasciculasi : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Atrofi : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Tremor : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Ataxia : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
 [Client Name] Travel Itinerary

Pemeriksaan Fisik
Leher
Meningeal sign
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Kelenjar lymphe : pembesaran (-)
Arteri karotis
Palpasi : (+)
Kelenjar tiroid : pembesaran (-)

Abdomen
Refleks kulit dinding perut : normal

Kolumna vertebralis : tidak dilakukan

Pemeriksaan[Client
FisikName] Travel Itinerary
Ekstremitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan TB B TB B
Kekuatan 0 4 0 4
Tonus Otot hipotonus normal hipotonus normal
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Lateralisasi - - - -
Refleks fisiologis
Biceps hiperefleks hiperefleks KPR: KPR:
Triceps hiperefleks hiperefleks hiperefleks hiperefleks
Radius hiperefleks hiperefleks APR: APR:
Ulna hiperefleks hiperefleks hiperefleks hiperefleks
Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -
Hoffman Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
- - Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 [Client Name] Travel Itinerary

Pemeriksaan Fisik
Sensibilitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri Sulit Sulit Sulit Sulit
Suhu diinterpretasi diinterpretas diinterpretasik diinterpretasi
Rasa raba halus kan ikan an kan
Proprioseptif Sulit Sulit Sulit Sulit
Rasa sikap diinterpretasi diinterpretas diinterpretasik diinterpretasi
Rasa nyeri dalam kan ikan an kan
Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat
Stereognosis dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
 [Client Name] Travel Itinerary

Pemeriksaan Fisik
Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak dapat dilakukan
pemeriksaan

Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Tes pronasi-supinasi : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Tes tumit : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Tes pegang jari : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
 [Client Name] Travel Itinerary

Pemeriksaan Fisik
Gait : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan fungsi luhur

Reaksi emosi : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Fungsi bicara : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Intelegensia : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Fungsi psikosensorik : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Fungsi psikomotorik : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
 [Client Name] Travel Itinerary
Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil

RBC 3,5x106/mm3

WBC 7,1x103/mm3

HB 11,6 g/dL

HCT 33,4%

PLT 363x103/mm3

Gula darah sewaktu 83 mg/dL

 [Client Name] Travel Itinerary
Resume
Pasien perempuan umur 52 tahun, masuk rumah sakit
dengan keluhan hemiplegi dextra sejak 5 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien tiba-tiba terjatuh saat duduk di kursi
dan dibawa ke RS Parigi selama 4 hari, kemudian pasien
dirujuk di RS Anutapura dengan kondisi pasien hemiplegi
dextra disertai afasia motorik. Dari alloanamnesis
didapatkan pasien mengeluhkan cephalgia dan memiliki
riyawat penyakit jantung 1 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan: bunyi napas
Vesikuler +/+, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 80
x/menit, suhu 36,5 °C, pernapasan 20 x/menit. GCS E4 Vx
M6. pupil isokor, refleks fisiologis meningkat.
 [Client Name] Travel Itinerary
Diagnosa

Diagnosa Klinis : Hemiplegi Dextra + Afasia +

parese N.VII Dextra dan N.XII Dextra

Diagnosa topis : Lesi korteks cerebri sinistra

Diagnosa etiologi : Non Hemoragik stroke

Diagnosa Banding :
• Hemoragik stroke
 [Client Name] Travel Itinerary
Terapi

• Oksigen 2-4 lpm

• IVFD RL 20 tpm
• Citikolin 500 mg/12 jam/iv
• Neurosanbe 1gr/hari/iv
• Piracetam 3gr/8jam/iv
 [Client Name] Travel Itinerary
Prognosis

Qua ad vitam: dubia ad bonam

Qua ad sanationam: dubia ad malam

Anjuran
Darah rutin kontrol, urin rutin, pemeriksaan
elektrolit, Foto thorax,
[Client Name] Travel Itinerary

SELESAI
TERIMA KASIH