IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. QI
• Umur : 13 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Purwodadi
• Tanggal Masuk : 03 November 2019
• Ruang : Seruni
• No. RM : 0050xxxx
• Status Pasien : BPJS
ANAMNESIS

• Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan panas sudah 4 hari yang lalu, panas dirasakan
setiap dan tidak turun. Panas dirasa tidak terlalu tinggi tetapi pasien tetap lemas dan tidak
dapat beraktifitas. Pasien sudah sempat meminum obat penurunan panas tetapi panas
hanya turun sementara. Perut pasien terasa tidak nyaman terkadang mual tetapi tidak
muntah. Selain demam pasien merasa badannya sakit dan nyeri kepala. Pasien tidak ada
mimisan, gusi berdarah, ataupun BAB hitam. Pasien tidak ada nyeri saat kencing, tidak
diare, tidak batuk maupun flu.
 • Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat batuk dan pilek disangkal

• Riwayat keluhan yang sama disangkal
• Riwayat Asma disangkal
• Riwayat Alergi disangkal
• Riwayat TBC disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan yang sama disangkal
• Riwayat batuk lama pada anggota keluarga disangkal
• Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien tinggal serumah bersama Ibu dan Ayah. Ayah bekerja karyawan swasta & Ibu
sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
• Kesan : Ekonomi Cukup
• Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• Anak perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara Normal, menangis,
dibantu oleh Bidan di Puskesmas, berat badan lahir 3.500 gram, panjang badan 50 cm tidak
ada kelainan bawaan.
• Kesan : Neonatus Aterm dan BBL Normal
• Riwayat Imunisasi
• 0-7 hari :Hb0
• 1 bulan : BCG dan polio 1
• 2 bulan : DPT,HB, Polio 2
• 3 bulan : DPT, HB, polio 3
• 4 bulan : DPT, HB, Polio 4
• 9 bulan : campak
• Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur, tanpa disertai bukti KMS
• Riwayat Makan dan Minum
• ASI diberikan sejak lahir sampai usia 9 tahun, mendapatkan MP-ASI usia 6 bulan. tidak
diberi susu formula. Sekarang makan dan minuman nasi lauk dan sayuran
• Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

• Riwayat Keluarga Berencana

• Ibu pasien mengatakan sempat menggunakan KB suntik 3 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 November 2019, di bangsal Anggrek RSUD dr.
Soedjati Purwodadi:
• Keadaan Umum : tidak tampat tanda perdarahan spontan, pucat, dan tidak terlihat
adanya edema
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital
• Nadi : 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
• Pernapasan : 32 x/menit
• Suhu : 38,3 0C
• SpO2 : 100 %
 STATUS GENERALIS

• Kepala : DBN • Reflek pupil (+/+)

• Mesosefal • Pupil isokor
• Tidak ditemukan ada masa maupun • Telinga : DBN
benjolan • Normotia
• Warna rambut hitam tidak mudah dicabut • Low set ear (-)

• Mata : DBN • Discharge (-)

• Nyeri tarik tragus (-)
• Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
• Nyeri tarik auricula (-)
• Sklera ikterik (-/-) • Nyeri ketok os. Mastoid (-)
• Mata cekung (-/-)
• Hidung : DBN • Lidah tremor (-)

• Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya • Pernapasan mulut (-)

• Masa atau benjolan (-)
• Secret atau darah dari hidung (-)
• Napas cuping hidung (-)
• Kulit : DBN
• Mulut : DBN • Hipopigmentasi (-)
• Hiperpigmentasi (-)
• Bibir kering dan pucat (-)
• Ptekiae (+)
• Sariawan/Stomatitis angularis (-)
• Leher : DBN
• Lidah kotor (-),
• Pembesaran KGB (-)
• Tepi Lidah hiperemis (-) • Pembesaran tiroid (-)
• Trachea terdorong (-)
THORAX : PULMO

• Inspeksi : DBN • Fremitus vocal (+/+)

• Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-) • Perkusi : DBN
• Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong • Sonor di seluruh lapang paru
• Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada
• Auskultasi : DBN
yang tertinggal saat inspirasi & ekspirasi
• Suara dasar vesikuler (+/+)
• Retraksi substernal/chest indrawing (-)
• Ronki (-/-)
• Palpasi : DBN
• Wheezing (-/-)
• Benjolan atau masa (-)
• Hantaran (-/-)
• Nyeri tekan (-)
JANTUNG

• Inspeksi : DBN parasternal sinistra

• Pulsasi iktus kordis tak tampak • Batas kanan atas : ICS II linea
• Purpura (-) parasternal dekstra

• Palpasi : DBN • Batas kanan bawah : ICS III-IV linea

parasternal Sn
• Iktus kordis teraba linea midcalvicula
sinistra ICS V • Auskultasi : DBN

• Perkusi : DBN • Bunyi jantung I-II regular (+)

• Batas kiri bawah : ICS V linea • Murmur (-)
midclavicula sinistra • Gallop (-)
2 cm ke medial
• Batas kiri atas : ICS II linea
• Inspeksi : • Lapang abdomen : Timpani
• Datar • Hepar : Lobus kanan 8 cm (N 6-12
• Tidak Ada Kemerahan cm), Kiri 6 cm (N 4-8 cm)
• Tidak ada Massa • Lien : DBN
• Tidak terlihat gerakan peristaltic usus Palpasi : Hepatomegali
• Purpura (-) • Supel
• Auskultasi : • Tidak ada masa atau benjolan
• Gerak peristaltik usus (+) 15 kali • Nyeri tekan perut kanan atas (+)
permenit
• Hepar  Teraba, konsistensi kenyal,
• Bising Aorta (-)
tidak ada masa atau benjolan
• Bising a. Renalis (-)
• Lien  Tidak teraba
• Bising a. iliaka (-)
• Perkusi :
 Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Purpura -/- -/-

Ptekie -/- -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 3 NOVEMBER
2019 (KLINIK)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 13,1 12-16
Eritrosit 5,12 4.5-6,5
Leukosit 7400 4000-10.000
Trombosit 123.000 L 150.000-450.000
Hematokrit 39
Widal typhi H +
1/160
Widal typhi O +
1/160
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4 NOVEMBER
2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 12,3 12,8-16,8

Hematokrit 35,8 35-47

Trombosit 146.000 L 154.000-442.000

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4 NOVEMBER
2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 11,3 12,8-16,8

Hematokrit 33,8 35-47

Trombosit 140.000 L 154.000-442.000

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4 NOVEMBER
2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 11,7 12,8-16,8

Hematokrit 35,4 35-47

Trombosit 147.000 L 154.000-442.000

DAFTAR MASALAH

• Anamnesis
• Demam
• Nyeri Kepala
• Pemeriksaan fisik
• Suhu 38,1
• Hepatomegali

• Pemeriksaan penunjang
• Trombositopenia
• Anemia
• Widal Typhi O + (1/160)
• Widal Typhi H + (1/160)
• DIAGNOSIS BANDING
• Dengue hemoragic fever
• Thypoid

• DIAGNOSIS KERJA
• Febris Thypoid
• INITIAL PLAN DIAGNOSIS
• IgG dan Igm Thypoid
• IgG dan IgM dengue
• INITIAL PLAN TERAPI
• Inf Rl 15 Tpm
• Pamol Tab 1x500 mg Tab
• Clorampenicol inj. Iv 750mg/6 jam
• PROGNOSIS
• Qua ad vitam : ad bonam
• Qua ad fungsionam : ad bonam
• Qua ad sanationam : ad bonam