MINI CEX

Stroke Hemoragik

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun oleh :
Nur Azizah Permatasari
30101307030

Pembimbing:
dr.Sri Suwarni, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2019
 BAB I
IDENTITAS PENDERITA
 Nama : Ny. R
 Umur : 53 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Alamat : demak
 No. CM : KLJG0120021XXXX
 Di rawat di : Soka
 Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2019
 Tanggal pulang RS :-

I. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESA
Tanggal 31 Mei 2019
1. Keluhan Utama: lemah anggota gerak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : anggota gerak kanan
 Onset : 1 hari SMRS
 Kronologis :
Pasien datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga pada tanggal 31 Mei 2019 dengan
keluhan lemah anggota gerak kanan sejak 1 hari SMRS. Saat sebelum dibawa ke
RS, keluarga pasien mengaku pasien terjatuh ketika mencuci pakaian kemudian
pasien dibawa ke Bidan dan diberikan obat tensi. Ketika sampai di rumah, keluarga
pasien mengeluh pasien makin lemas dan sering tertidur. Pasien mengeluh sesekali
nyeri kepala cekot di kepala sisi samping kanan dan belakang.
 Kualitas : dirasakan semakin lemah setiap hari
 Kuantitas : keluhan dirasakan sepanjang hari
 Faktor memperberat dan memperingan :-
 Keluhan lain : mual (+), muntah (-), demam (-), nyeri bahu (-), mata kabur (-), pelo
(-), sulit menelan (-).
 3. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat stroke : disangkal

 Riwayat hipertensi :+
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal
 Riwayat keganasan : disangkal
 Riwayat alergi obat : disangkal
 Riwayat penggunaan KB : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat stroke : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat keganasan : disangkal
5. Riwayat SosialdanEkonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga.

II. DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: lemah
2. keasadaran : somnolen, GCS E3M5V4
3. Status Gizi : Baik
4. Vital Sign
- TD : 180/90mmHg
- Nadi : 88 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : 18 x/menit, regular
- Suhu : 36 oC
5. Status generalis :
- Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), alopesia (-)
 - Mata : nistagmus -/-, ptosis - / -, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya direk (+/+) indirek (+/+), pupil isokor 3mm/2mm.
- Telinga : lesi (-/-)
- Hidung : lesi (-/-), warna sperti kulit sekitar, nafas cuping hidung (-)
- Mulut : simetris, lesi (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)
- Leher : lesi (-), pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)
- Thorax : DBN
- Jantung : DBN
- Abdomen : DBN
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

STATUS NEUROLOGIS
A. Fungsi Luhur
- Kesadaran
 Kualitatif : somnolen
 Kuantitatif GCS : E3M5V3
- Orientasi : Baik
- Daya ingat : Baik
- Gerakan abnormal : Tidak Ditemukan
- Gangguan berbahasa :
 Afasia motorik : (-)
 Afasia sensorik : (-)

B. Koordinasi dan Keseimbangan

- Cara berjalan : tidak dilakukan
- Tes Romberg : tidak dilakukan
- Tes romberg dipertajam : tidak dilakukan
- Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
- Tes telunjuk –telunjuk : tidak dilakukan
- Tes tumit – lutut : tidak dilakukan
C. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal

D. Nervi Cranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu t.d.l t.d.l
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan Baik baik
b. Lapang pandang t.d.l t.d.l
c. Fundus okuli t.d.l t.d.l
N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis (-) (-)
b. Gerak mata keatas Tidak dapat respon Tidak dapat respon
c. Gerak mata kebawah Tidak dapat respon Tidak dapat respon
d. Gerak mata medial Tidak dapat respon Tidak dapat respon
e. Ukuran pupil 2 mm 2 mm
f. Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
g. Reflek cahaya langsung (+) (+)
h. Reflek cahaya konsesuil (+) (+)
i. Reflek akmodasi (+) (+)
j. Strabismus divergen (-) (-)
k. Diplopia (-) (-)
N.IV (Trochlearis) :
a. Gerak mata lateral bawah Tidak dapat respon Tidak dapat respon
b. Strabismus konvergen Tidak dapat respon Tidak dapat respon
c. Diplopia Tidak dapat respon Tidak dapat respon
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit Tidak dapat respon Tidak dapat respon
b. Membuka mulut Tidak dapat respon Tidak dapat respon
c. Sensibilitas Normal Normal
d. Reflek kornea t.d.l t.d.l
e. Trismus (-) (-)
N.VI (Abducens)
a. Pergerakan mata (ke lateral) Tidak dapat respon Tidak dapat respon
b. Strabismus konvergen T,d.l t.d.l
c. Diplopia (-) (-)
N.VII (Facialis)
a. Mengerutkan dahi Tidak dapat respon Tidak dapat respon
b. Mengangkat alis Tidak dapat respon Tidak dapat respon
c. Menutup mata Tidak dapat respon Tidak dapat respon
d. Sudut mulut Tidak dapat respon Tidak dapat respon
e. Meringis Tidak dapat respon Tidak dapat respon
f. Tik fasial Tidak dapat respon Tidak dapat respon
g. Mecucu/bersiul Tidak dapat respon Tidak dapat respon
h. Daya kecap 2/3 depan Tidak dapat respon Tidak dapat respon
N.VIII (Vestibulocochlearis)
a. Suara berbisik Tidak dapat respon Tidak dapat respon
b. Mendengarkan detik arloji Tidak dapat respon Tidak dapat respon
c. Tes rinne t.d.l t.d.l
d. Tes weber t.d.l t.d.l
e. Tes schwabach t.d.l t.d.l
N.IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Uvula Tidak ada defiasi Tidak ada defiasi
c. Daya kecap 1/3 belakang t.d.l t.d.l
d. Reflek muntah t.d.l t.d.l
e. Sengau (-) (-)
f. Tersedak (-) (-)
N.X (Vagus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Daya kecap 1/3 belakang t.d.l t.d.l
c. Bersuara (+) (+)
d. Menelan Tidak dapat respon Tidak dapat respon
 N.XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka simetris simetris
b. Sikap bahu (+) (+)
c. Mengangkat bahu (+) (+)
d. Trofi otot bahu N N
N.XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah N N
b. Menjulurkan lidah Tidak ada defiasi Tidak ada defiasi
c. Artikulasi N N

E. Badan dan Anggota Gerak

Anggota Gerak Atas Kiri Kanan

Sistem motorik :
- Gerakan terbatas bebas
- Kekuatan 331 5
- Tonus normotonus normotonus
- Trofi eutrofi eutrofi
- Klonus (-) (-)
Sistem sensorik :
- Sensibilitas normal normal
Refleks
- Biceps (N) (N)
- Triceps (N) (N)

Anggota Gerak Bawah Kiri Kanan

Sistem motoric
- Gerakan bebas normal
- Kekuatan 331 5
- Tonus normotonus normotonus
- Trofi eutrofi eutrofi
- Klonus (-) (-)
 Sistem Sensoris :
- Sensibilitas normal normal
Refleks
- Patella (N) (N)
- Achiles t.d.l t.d.l
Reflek Patologis
Babinski + -
Chaddock + -
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk - -
Kernig sign - -
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
Rangsang Radikuler
Tes Laseque - -
Tes Patrik - -
Tes Kontra Patrik - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah
Darah rutin (31 Mei 2019) jam 13.00 :
- Hb : 14.7 g/dl
- Ht : 39.6 %
- Lekosit : 13.300 /uL H
- Eritrosit : 4.96
- Trombosit : 219.000 / uL
- Eosinophil% : 0.4 % L
- Basofil% : 0.1 %
- Neutrophil% : 66.5 %
- Limfosit% : 26.0 %
- Monosit% : 5.5 %
- Gula darah sewaktu : 149 mg/dl

Elektrolit
 - Kalium : 2.86 mmol/L L
- Natrium : 135.73 mmol/L L
- Klorida : 98.82 mmol/L
- Calsium : 9.33 mmol/L

Ureum : 26.8 mg/dl

Creatinin : 0.6 mg/dl

Magnesium : 1.9 mg/dl

Kimia Klinik

- Kolesterol : 237 mg/dl H

- HDL : 90 mg/dl
- LDL : 125 mg/dl
- Trigliserida : 57 mg/dl
- SGOT : 20 u/L
- SGPT : 14 u/L H
- Uric Acid : 5.1 mg/dl

2. CT-Scan kepala tanpa kontras :

- Tampak lesi hiperdens, pada hemisfer kiri cerebellum yang ruptur ke dalam
ventrikel (volume sekitar 14,427 cm3 )
- Sulkus kortikalis dan fissura silvyii tampak lebih sempit
- Ventrikel lateral kanan kiri tampak melebar, III dan IV tampak normal
- Cisterna tampak normal
- Tak tampak midline shifting
- KESAN :
intra cerebral hemorrhage disertai intraventricular hemorrhage
(volume sekitar 14,427 cm3) dengan disertai tanda peningkatan
tekanan intrakranial
 SKOR SIRIRAJ
- Kesadaran : somnolen
- Muntah –
- Nyeri kepala +
- Diastolik 90
- Ateroma -

= (2.5 x 1) + (2 x 0) + (2 x Nyeri 1) + ( 0.1 x 90) – ( 3 x 0 ) – 12

= + 1,5
Stroke haemorragik

III. ASSESMENT
DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis : hemiparesis sinistra UMN
 Diagnosis Topik : capsula interna
 Diagnosis Etiologi : stroke hemoragik
1. Et causa intraserebral hemorrage
2. Et causa subarachnoid haemorrage
IV. TERAPI
Breath
 O2 nasal canul 4%
Brain
 Injeksi piracetam 3 x 3 gr
 Injeksi Citicolin 2 x 500 mg
  Injeksi Mecobalamin 2 x 500 mg

Blood
- Infus RL 20tpm (drip neurotropik)
- Infus Wida Kn 2
- Infus Nacl 3 %
- Infus Nacl 0,9%
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
- Inj. Asam traneksamat 6 x 1 gr
- Inj. Vit K 3 x 1
Bladder
- pasang DC
Bowel
- pasang NGT
- sucralfat syrup 3x1 C
- inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- inj. Omeprazole 1 x 1 amp
- diet 1300 kkal/ hari bubur saring

V. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
VI. Edukasi
A. Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
B. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, menjaga kondisi tubuh.