REFLEKSI KASUS

Pembimbing :
dr. Dian Indah Setyorini, Sp.THT-KL
oleh :
Maya Elok Faridatin
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU THT-KL
RSUD RA Kartini Jepara
FK UNISSULA
+ Tinjauan Pustaka
+ ANATOMI FARING
Faring adalah suatu
kantong fibromuskular
yang bentuknya seperti
corong, yang besar di
bagian atas dan sempit
di bagian bawah

1. Nasopharynx = Stinggi C1
2. Oropharynx = Setinggi C2, C3
3. Laryngoparynx = Setinggi C4,
C5, C6
+ ANATOMI NASOFARING
Bagian dari saluran nafas yang
immobile.
Batas-batas :
Atas : dasar tengkorak
Bawah : Pal. Molle
Depan : Rongga hidun
Belakang : Vert. Cervical
Beberapa struktur penting yang
berhubungan erat dengan
nasopharynx :
1.Adenoid
2.Jaringan lymphoid dind. Lat.
Pharynx + recessus ph. Fossa
rossenmuler
3.Torus tubarius
4.Muara tuba eustach.
5.Choana
6.For. Jugulare Dilalui N. IX,
X, XI v. jug. int.
7.Bag. Petrosus os temp dan
for. lacerum
+ ANATOMI OROFARING
Batas-batas :
Atas : Pal. molle
Bawah : Tepi atas epigl.
Depan: Cav. oris
Belakang: Vert. Cervical

Struktur yang terdapat di

oropharynx :
1.Dind. Post. Pharynx
2.Tonsillia palatina, fossa
tonsill., arcus ant. – post.
3.Uvula
4.Tonsilla lingualis
5.For. Caecum
+ FISIOLOGI FARING
 Fungsi utama adalah :
- Respirasi
- Menelan
- Bicara
 FUNGSI RESPIRASI :
Nasoph. Dilalui oleh udara yang dihisap melalui
hidung

Menangkap partikel kotoran udara (oleh mocous

blanket – lyzozyme)

Udara diteruskan ke sal. Nafas di bawahnya (silla)

+ FISIOLOGI FARING
 FUNGSI MENELAN :
Tiga fase proses menelan :
1. Fase oral : Bolus dr. mulut Ph. (Voluntary)
2. Fase pharyngeal : Transport bolus melalui Ph.
(Involuntary)
3. Fase oesophageal
Bolus krn. Perist. Oesoph. Masuk lambung
(Involuntary)

 FUNGSI BICARA :
1. Resonansi suara
2. Articulasi
+ ANATOMI TONSIL

 Cincin Waldeyer

 Tonsil palatina

 Tonsil faringeal
(adenoid),

 Tonsil lingual

 Tonsil tuba eustachius

+ VASKULARISASI TONSIL
 Arteri yang mendarahi
tonsil adalah ramus
tonsilaris arteria facialis,
arteri asc.faring
bercabang dari a.karotis
interna, a.ascending
palatine, cabang a.
dorsal lingual, dan
a.descending palatine

 Vena-vena menembus
musculus constrictor
pharyngis superior dan
Vena bergabung dengan
vena palatine externa,
vena pharyngealis, atau
vena facialis
+ LIMFE & PERSARAFAN TONSIL

 AliranLimfe
 Tonsil → nodi lymphoidei cervicales profunda
bagian atas, tepat dibawah dan dibelakang
angulus mandibulae.
 Persarafan Tonsil

 Atas
: saraf melalui
ganglion sphenopalatina
 Bawah : saraf
glossofaringeus (N. IX)
+ HISTOLOGI TONSIL

• Tonsil palatina : epitel

skuamosa berlapis
• Tonsil faringea berada :
epitel kolumnar
bertingkat bersilia
• Tonsila lingualis : epitel
skuamosa bertingkat
dengan kriptus
+ FUNGSI TONSIL :
Jar. Lymphoepith.

Berperan dalam sistem pertahanan tubuh

Benteng pertahanan terdepan

- Lokasi Strategis
Letak plg. atas dr. tract. Aerodigest.  mudah kontak
langsung dengan bahan patogen/antigen
- Struktur Anatomi
Kripte (tonsil) dan lakuna (Adenoid)

Permukaan luas + berlekuk-lekuk

Mudah menangkap dan memproses bhn. Patogen/antigen

Tertahan oleh
- Adenoid : via hidung; Tonsil : via mulut
+ FUNGSI PERTAHANAN IMUNOLOGIS :

- Tonsil prod. IG A, G, M
- Tonsil membentuk antibodi
- Kripte tonsil mensekresi round cell
untuk pertahanan mukosa tr. digest
+ TONSILITIS KRONIS

Tonsilitis kronis merupakan radang

pada tonsila palatina yang sifatnya
menahun.

Adapun yang dimaksud kronik adalah

apabila terjadi perubahan histologik
pada tonsil, yaitu didapatkannya
mikroabses yang diselimuti oleh
dinding jaringan fibrotik dan
dikelilingi oleh zona sel – sel radang
+ Etiologi

 Infeksi bakteri gram positif (Streptococcus β

hemolyticus )
 bakteri lain : Staphylococcus A, Pneumococcus,
Haemophylus influenza, virus, jamur dan bakteri
anaerob
 Faktor predisposisi

 ISPA berulang.
 Rangsangan kronis (rokok, makanan)
 Higiene mulut yang buruk
 Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang
berubah-ubah)
 Alergi (iritasi kronis dari alergen)
 Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)
 Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat
+
PATOFISIOLOGI

• Kuman → hidung/mulut→ tonsil melalui

kripta-kriptanya → dihancurkan oleh
makrofag.
• peradangan berulang →epitel mukosa
jaringan limfoid terkikis→ proses
penyembuhan → pengerutan → kripta
melebar.
• tonsil tidak bisa membunuh kuman-kuman →
kuman bersarang di tonsil → f/ berubah
menjadi sarang infeksi
+ MANIFESTASI KLINIS

Gejala :

 Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh

karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang:
 -Nyeri yang terus-menerus pada tenggorokan
(odinofagi)
 Nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang
mengganjal di kerongkongan bila menelan
 Terasa kering dan pernafasan berbau.
+

Tanda :
 Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi
dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripte yang
melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen
atau seperti keju.
+ Gradasi Pembesaran Tonsil
+ DIAGNOSIS
+ DIAGNOSIS BANDING

Penyakit-penyakit dengan pembentukan

Pseudomembran atau adanya membran
semu yang menutupi tonsil (Tonsilitis
Membranosa)

a.Mononukleosis Infeksiosa
+ DIAGNOSIS BANDING
 Penyakit Kronik Faring Granulomatus

 a. Faringitis Tuberkulosa

 b. Faringitis Luetika

 c. Lepra (Lues)

 d. Aktinomikosis Faring

 Penyakit-penyakit diatas umumnya memiliki

keluhan berhubungan dengan nyeri
tenggorokan (odinofagi) dan kesulitan
menelan (disfagi). Diagnosa pasti
berdasarkan pada pemeriksaan serologi,
hapusan jaringan atau kultur, foto X-ray dan
biopsi jaringan.
+ TATALAKSANA
 Kultur tonsil
Hygiene mulut dengan berkumur atau obat isap
yang mengandug desinfektan
 Konservatif
• Istirahat cukup
• Makan makanana lunak dan
•Menghindari makan-makanan yang mengiritasi
 Medikamentosa
• Antibiotic spectrum luas

• Simptomatis dengan analgetik-atipiretik,

aintiinflamasi.
 INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI
+ TONSILEKOMY
 Berdasarkan the American Academy of Otolaryngology- Head and
Neck Surgery ( AAO-HNS) tahun 1995 indikasi tonsilektomi terbagi
menjadi :

Indikasi absolut . Indikasi relatif

- Hipertrofi tonsil yang -Terjadi 3 kali atau lebih
menyebabkan sumbatan jalan infeksi tonsil pertahun,
napas atas : disfagia meskipun telah diberikan
berat,gangguan tidur, atau pengobatan medik yang
terdapat komplikasi adekuat
kardiopulmonal -Halitosis akibat tonsilitis
- Abses peritonsiler yang tidak kronik yang tidak ada
respon terhadap pengobatan respon terhadap
medik dan drainase, kecuali pengobatan medik
jika dilakukan fase akut. -Tonsilitis kronik atau
-Tonsilitis yang menimbulkan berulang pada pembawa
kejang demam streptokokus yang tidak
membaik dengan
-Tonsil yang akan dilakukan pemberian antibiotik
biopsi untuk pemeriksaan kuman resisten terhadap β-
patologi laktamase
+ KONTRAINDIKASI TOSILEKTOMY

Kontraindikasi relatif tonsilektomi:

1. Gangguan perdarahan
2. Risiko anestesi atau penyakit sistemik
yang berat
3. Anemia
+ KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

KOMPLIKASI :
• Otitis Media Akut (OMA)
• Abses peritonsil (Quincy thorat)
• Abses parafaring
• Abses intratonsillar
• Tonsillolitis

PROGNOSIS :
Adenotonsilektomi merupakan suatu
tindakan yang kuratif pada kebanyakan
individu. Jika pasien ditangani dengan
baik diharapkan dapat sembuh sempurna
+ ADENOID HIPERTROFI
+ DEFINISI

Hipertrofi adenoid adalah pembesaran

struktur jaringan adenoid, yang secara
fisiologis membesar pada anak usia 3 th dan
mengecil pada usia 14 tahun.
+ ETIOLOGI

HIPERTROFI FISIOLOGIS
• Adenoid membesar secara cepat setelah lahir dan
mencapai ukuran max saat usia 3-7 th, kemudian
setelah usia 14 th secara bertahap mengalami
involusi akibat aktivitas imun.

HIPERTROFI PATOLOGIS
• Infeksi kronik atau berulang pada saluran napas
atas.
+ PATOGENESIS

ISPA

Hipertrofi
Adenoid

Sumbatan Sumbatan
Tuba Jalan Nafas
Eustachius
+ 1. Sumbatan koana
napas melalui mulut 

1.Gangguan ventilasi dan

drainase sinus paranasal
sinusitis kronik

2. Faringitis dan bronkitis

3. Facies adenoid

• Wajah panjang
• Ekspresi dungu
• Bibir terbuka
• Gigi insisivus menonjol
• Bibir atas yang lebih pendek,
• Hidung menyempit
• Maksila sempit
• Arkus palatum meninggi
+
+ 2. Sumbatan tuba eustachius

 OMA berulang, OMK  OMSK

 OM Efusi
+
+ Gangguan Tidur  Tidur Ngorok
(OSA)
+ PENEGAKAN DIAGNOSIS

ANAMNESIS :

Trias gejala klinik : - mendengkur

- hiponasal
- pernapasan mulut

Gejala penyerta lainnya : rhinore, batuk

kronik (terutama malam hari)
 + Derajat Obstruktif akibat Hipertrofi
Adenoid berdasarkan Riwayat Klinik
Gejala Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3
Mendengkur Tidak ada 1-2 malam/ 3-5 malam/ 6-7 malam/
minggu minggu minggu

Hidung Tidak ada ¼ hingga ½ ½ hingga ¾ ¾ hingga 1 hari

tersumbat hari hari penuh

Sleep apnea Tidak ada 1-2 malam/ 3-5 malam/ 6-7 malam/
minggu minggu minggu

Otitis media Tidak ada 1-3 episode/ 4-6 > 6 episode/

akut tahun episode/ tahun
tahun

Faringitis Tidak ada 1-3 episode/ 4-6 > 6 episode/

berulang tahun episode/ tahun
tahun
+ PENEGAKAN DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK :
 Inspeksi
 Palpasi
 Pemeriksaan rhinoskopi (anterior/posterior)
Rhinoskopi anterior :
- Palatal phenomen  negatif.
Rhinoskopi posterior :
- Melihat nasofaring dari arah orofaring
menggunakan cermin
+ PENEGAKAN DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
a. Nasoendoskopi (NE)
b. Radiografi lateral nasofaring
c. CT-scan & MRI
d. CBCT (Cone-Beam Computed Tomography)
e. Timpanometri
+

Nasoendoskopi
+
Yaseen et al → Derajat obstruksi
yang memenuhi koana:

Derajat 1 : adenoid memenuhi 1/3 koana

Derajat 2 : adenoid memenuhi 1/3 – 2/3 koana
Derajat 3 : adenoid memenuhi > 2/3 koana
Derajat 4 : obstruksi penuh pada koana
+ Parikh et al → Pembagian berdasarkan
struktur anatomi yang berada disekitar
adenoid (Grade 1-4)
+

Gambaran CT scan dan MRI pada nasofaring

+

Gambaran Nasofaring
menggunakan CBCT
+
DIAGNOSIS BANDING

 Atresia Koana
 Karsinoma nasofaring
 Polip hidung
+TERAPI
Farmakoterapi
Steroid topikal hidung (nasal steroid) → mampu
mengecilkan adenoid ± 10%

Non Farmakoterapi
Adenoidektomi (ADE)

Merupakan prosedur umum

otorhinolaringologi pada anak-anak dengan
hipertrofi adenoid
+ Indikasi Adenoidektomi

• Sumbatan hidung yang menyebabkan

bernafas melalui mulut
• Sleep apnea
Sumbatan • Gangguan menelan
• Gangguan Berbicara
• Adenoid Face ( Kelainan bentuk wajah muka &
gigi)

• Adenoiditis berulang/ kronik

Infeksi • Otitis media efusi berulang / kronik
• Otitis media akut berulang

Tumor • Kecurigaan neoplasma jinak / ganas

+Adenoidektomi

 Adenotom  Currete adenoid

+Adenoidektomi
+KOMPLIKASI ADE

- Perdarahan  bila pengerokan adenoid

kurang bersih
- Bila terlalu dalam menguretnya
kerusakan dinding belakang faring
- Bila kuretase terlalu ke lateral  torus
tubarius rusak  oklusi tuba Eustachius
 tuli konduktif
+KOMPLIKASI
OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome)
Gangguan telinga
Gagal tumbuh
Anomali kraniofasial
Hipertensi arteri pulmonal

PROGNOSIS

Prognosis baik pasca adenoidektomi

+ LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
+
Identitas Pasien
 Nama : An. VA

 Usia : 9 tahun

 Jenis Kelamin : Laki - laki

 Pekerjaan : Pelajar

 Alamat : Kecapi 43/6 Tahunan

 Nomer CM :000711605

 Agama : Islam

 Masuk RS : 4 Oktober 2019

Autoanamnesis ( dilakukan kepada anak) dan Alloanamnesis (dilakukan kepada
+
ibu pasien) pada tanggal 4 Oktober 2019 pukul 11.00 WIB di Poli THT RSUD R.A.
Kartini.
KU : Nyeri pada saat menelan

RPS

Pasien datang ke POLI THT RSUD RA Kartini dengan keluhan nyeri saat menelan
sejak 1 minggu terakhir. Keluhan ini dirasakan hilang timbul, dimulai sejak + 5
tahun yang lalu hingga sekarang dan keluhan tersebut dapat kambuh ≥5x dalam
1 tahun. Nyeri saat menelan ini terasa semakin berat apabila pasien makan
makanan padat dan minum air dingin. Pasien merasa berkurang nyerinya setelah
berobat kedokter. Pasien juga mengatakan keluhan tersebut disertai dengan rasa
mengganjal di leher kanan maupun kiri terutama saat makan sehingga
menyebabkan nyeri saat menelan. Pasien sering merasa tenggorokannya kering.
Saat tidur pasien mengaku mengorok, namun tidak pernah terbangun karena
sesak. Terkadang pasien bernafas melalui mulut. Terkadang nyeri saat menelan,
di dahului oleh batuk dan pilek serta demam sejak 5 bulan terakhir ini. Pasien
memiliki riwayat nyeri pada telinga pada 4 bulan terakhir.
Pasien mengakui memiliki riwayat sering batuk pilek dan demam sejak kecil.
Pasien tidak mengeluhkan adanya suara yang serak, tidak ada riwayat keluar cairan
dari telinga, pendengaran berkurang, nyeri pada daerah wajah, dan ingus yang
berbau, nyeri sendi semua disangkal.
+

RPD : RPK :
Riwayat keluhan serupa : diakui (sejak
5 tahun yang lalu) Riwayat keluhan serupa :disangkal
Riwayat ISPA : diakui Riwayat ISPA : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat alergi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal Riwayat DM : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat sakit gigi : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya: disangkal
+

Riw. Pengobatan lama : Riw. Sosek & Kebiasaan :

Disangkal Pasien merupakan pelajar di sekolah
dasar, sering makan ciki dan es cair.
Biaya pengobatan pasien
menggunakan JKN Kelas I
Kesan ekonomi: cukup
+
KEPALA
Kepala : normochepal
Rambut: hitam,
tersebar merata, tidak
mudah dicabut

LEHER
Tidak ada BB : 30 Kg
pembesaran KGB. TB : 130 Cm

GIGI DAN MULUT

Gigi-geligi: normal
Lidah : normal, kotor (-),
TD :-
tremor (-)
Nadi : 80x/menit
Pipi : bengkak (-)
Respirasi: 20 x/menit
• KU : Composmentis Suhu : 36,6 C
(GCS E4 M6 V5)
+

Dalam Batas
Normal
+
+

Rhinoskopi posterior : Sulit dinilai karena pasien kurang kooperatif

karena merasa nyeri dan tidak nyaman.
+

Dalam Batas
Normal
+
+
+PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Perempuan

Hemoglobin 13,8 gr% 14-18

Leukosit 14.240 mm 3 4000-10000

Trombosit 576.000 mm 3 150.000-400.000

Hematokrit 40,9 % 40-48

Waktu Pembekuan 4’25” menit 2-6’

Waktu Perdarahan 2’15” menit 1-3’

GDS 115 mg% 80-150

HbsAg Negatif (-)

+PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Rotgen lateral kepala: X-Foto nasofaring rasio adenoid (RAN)

Interpretasi : A/N = 1.3/2 = 0,65

Kesan : Adenoid Hipertrofi
+ RESUME

Pemeriksaan Subjektif
Keluhan utama : nyeri saat menelan
RPS :
Nyeri saat menelan (+) sejak 1 minggu terakhir  hilang
timbul.
Keluhan ini dimulai sejak 5 tahun yang lalu, dalam 1 tahun
kambuh sebanyak ≥5x.
Odinofagia (+), tenggorokan kering (+).
Riwayat sering batuk, pilek dan demam sejak kecil (+)
Tidur mengorok (+).
RPD :
Menderita tonsilitis berulang sejak usia 4 tahun. Keluhan
kambuh ≥5x dalam 1 tahun, ISPA (+),Otitis Media (+).
+ RESUME

Pemeriksaan Objektif
Status present : dalam batas normal
Kepala dan leher : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung : palatal phenomenon (-)
Pemeriksaan rutin sinus paranasal : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum tenggorok :
Tonsil T3 – T3, permukaan tidak rata,kripte melebar,
warna hiperemis, detritus -/-, pilar anterior hiperemis,
abses peritonsil (-)
+

 DIAGNOSIS KLINIS
 Adenotonsilitis kronik hipertrofi

 DIAGNOSIS BANDING
 Adenotonsilitis kronik
 Tonsilitis kronik
 Adenoid hipertrofi
+
 TATALAKSANA  EDUKASI POST OP
Non medikamentosa  Posisi tidur miring tanpa bantal selam
belum sadar.
 Bed rest  Kompres es di bagian leher 1x24 jam
 Menghindari makanan pedas,  Setelah pasien sadar penuh boleh minum
gorengan, dan minuman dingin sedikit- sedikit tanpa sedotan.
yang dapat mengiritasi
tenggorokan  H-0 : diet 3x cairan dingin/ es cream

 Menjaga oral hygiene  H-1 : diet 3x bubur saring.

Medikamentosa: TERAPI POST OP

 Infus RL 20 tpm  Infus RL 15 tpm

 Injeksi Cefotaxim 500 mg/12 jam  Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam I.V.

 Injeksi dexametason 1 amp/8 jam  Infus Paracetamol 300mg/8 jam drip.

Operatif :  Inj. Kalnex 250mg/8jam I.V

 Pro ATE (tanggal 5 Oktober 2019)  Stop inj. dexametason

+
Gejala pasien :

 Nyeri saat menelan

 Tenggorokan kering

 Ngorok

 Nafas melalui mulut

+
Indikasi Adenotonsilektomi

Tonsilektomi Adenoidektomi

Indikasi Absolut : - Sumbatan hidung yang

Indikasi Relatif : menyebabkan bernafas
1. Terjadi 3 kali atau lebih infeksi melalui mulut
tonsil pertahun, meskipun telah - Gangguan menelan
diberikan pengobatan medik
yang adekuat
+
+ LAMPIRAN

SEBELUM OPERASI SESUDAH OPERASI

+ Adenotonsilektomy
+

KESIMPULAN
 Berdasarkan anamnesa yang telah dilakukan,
gejala yang disampaikan pasien sesuai teori dari
Adenotonsilitis kronis hipertrofi.
 Dari
pemeriksaan fisik juga ditemukan tanda tanda
yang terdapat pada kelianan Adenotonsilitis kronis
hipertrofi.
 Maka dari itu, diagnosis dapat ditegakkan dan
tatalaksana sesuai dengan diagnosis tersebut.
+