Breast-conserving surgery versus

mastectomy pada wanita muda dengan

kanker payudara dengan latar Asia.

Oleh:
Syamsul A. Hidayat
201820401011165
Pembimbing:
dr. Yuswar Nurullah, Sp.B
Data Jurnal

■ Nama Penulis :
– S. Sinnadurai, A. Kwong, M. Hartman, E. Y. Tan, N. T. Bhoo-Pathy, M. Dahlui, M.
H. See, C. H. Yip, N. A. Taib and N. Bhoo-Pathy
■ Judul Tulisan :
– Breast-conserving surgery versus mastectomy pada wanita muda dengan
kanker payudara dengan latar Asia.
■ Jurnal Asal :
– British Journal of Surgery (DOI: 10.1002/bjs5.50111)
 Abstrak
■ Latar belakang: Tingkat mastektomi di kalangan wanita dengan kanker payudara dini di Asia tinggi sejak
dulu. Studi ini menilai tren dalam manajemen bedah wanita muda dengan kanker payudara stadium
awal di Asia. Survival pada wanita yang diobati dengan operasi konservasi payudara (BCS; lumpectomy
dengan radioterapi ajuvan) dan mereka yang menjalani mastektomi dibandingkan.
■ Metode: Wanita muda (berusia kurang dari 50 tahun) yang baru didiagnosis dengan kanker payudara
stadium I atau II (T1–2N0–1M0) di empat rumah sakit di Malaysia, Singapura dan Hong Kong pada
1990-2012 dimasukkan. Kelangsungan hidup keseluruhan (OS) dibandingkan antara pasien yang
dirawat dengan BCS dan mereka yang menjalani mastektomi. Analisis skor kecenderungan digunakan
untuk menjelaskan perbedaan karakteristik demografi, tumor dan reatment antara kelompok.
■ Hasil: Sebanyak 63⋅5 persen dari 3.536 wanita menjalani mastektomi. Selama periode 15 tahun, hanya
terjadi peningkatan sedang dari BCS yang diamati. Meskipun BCS secara signifikan dikaitkan dengan
fitur prognostik yang menguntungkan, OS tidak berbeda secara signifikan untuk BCS dan mastektomi;
tingkat OS 5 tahun adalah 94⋅9 (95 persen c.i. 93⋅5 hingga 96⋅3) dan 92⋅9 (91⋅7 hingga 94⋅1) berturut-
turut. Kesimpulan tetap tidak berubah mengikuti analisis skor kecenderungan (rasio bahaya untuk BCS
versus mastektomi: 0⋅81, 95 persen c.i. 0⋅64 hingga 1⋅03).
■ Kesimpulan: Prevalensi wanita muda dengan kanker payudara yang diobati dengan mastektomi tetap
tinggi di negara-negara Asia. Pasien yang diobati dengan BCS tampaknya bertahan hidup sama seperti
mereka yang menjalani mastektomi.
Pendahuluan
■ Meskipun wanita muda dengan kanker payudara lebih mungkin untuk menjalani
operasi konservasi payudara (BCS; lumpectomy dengan radioterapi ajuvan),
kekhawatiran mengenai kekambuhan dan penurunan kelangsungan hidup dapat
mempengaruhi pasien untuk memilih mastektomi.
■ Sejumlah penelitian yang meneliti tren manajemen bedah kanker payudara di AS
dan Eropa telah menemukan bahwa wanita muda dengan kanker payudara lebih
memilih untuk melakukan prosedur mastektomi.
■ Sebuah studi di Malaysia menunjukkan bahwa sekitar satu dari dua pasien dengan
kanker payudara stadium I memilih mastektomi. Demikian pula, sebuah studi skala
kecil di Singapura mengungkapkan bahwa sekitar 75 persen wanita dengan kanker
payudara berusia di bawah 40 tahun menjalani mastektomi.
■ Sebuah studi kohort prospektif pada wanita muda di Denmark dengan kanker
payudara T1-2N0M0 menunjukkan peningkatan risiko kematian akibat kanker
payudara spesifik dan semua penyebab yang terkait dengan BCS.
Metode
■ Data diperoleh dan ditinjau dari registrasi kanker berbasis rumah sakit dari empat
pusat rujukan tersier di Asia (University Malaya Medical Centre (UMMC), Malaysia;
Universitas Nasional dan Rumah Sakit Tan Tock Seng, Singapura; Queen Mary dan
TungWahHospital, Hong Kong).
■ Studi ini menginklusi wanita berusia di bawah 50 tahun, yang baru didiagnosis
dengan kanker payudara stadium I atau II (T1-2 N0-1 M0) antara tahun 1990 dan
2011. Wanita yang telah menjalani lumpektomi tanpa radioterapi adjuvant
dieksklusi. Pasien dengan kanker payudara bilateral atau mereka yang menerima
kemoterapi neoadjuvant juga dieksklusi.
■ Manajemen Bedah
– BCS didefinisikan sebagai eksisi lokal luas yang bertujuan untuk mencapai margin
makroscopically clear 10-mm di sekitar tumor, diikuti oleh radioterapi payudara
secara keseluruhan. Prosedur yang lebih luas dikategorikan sebagai mastektomi,
dimana mastektomi radikal termodifikasi paling umum digunakan.
■ Variabel Studi
– Variabel demografi termasuk usia saat diagnosis, etnis yang dilaporkan sendiri
(Cina, Melayu, India) dan negara (Hong Kong, Malaysia, Singapura). Data tentang
karakteristik tumor termasuk ukuran, jumlah kelenjar getah bening aksila positif,
kelas berdasarkan klasifikasi Bloom-Scarff-Richardson (rendah, sedang, tinggi),
status reseptor estrogen (positif, negatif), status reseptor progesteron (positif,
negatif), status reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia (HER) 2
(diekspresikan berlebihan, tidak diekspresikan, samar-samar) dan invasi
limfovaskular (LVI; ada, tidak ada).
■ Follow-up dan asesmen hasil
– Hasil utama dalam penelitian ini adalah semua penyebab kematian, diverifikasi
menggunakan registri kematian nasional di Malaysia, Singapura dan Hong Kong. Karena
data tentang kekambuhan penyakit tidak lengkap, hasil ini tidak dimasukkan. Durasi follow-
up dihitung dari tanggal diagnosis kanker payudara hingga tanggal kematian.
■ Analisis Statistik
– Karena kemungkinan menjalani BCS dalam praktek klinis tergantung pada keputusan ahli
bedah dan pasien, variabel yang paling mungkin mempengaruhi keputusan ini dan terkait
dengan OS dipertimbangkan, seperti usia saat diagnosis, tahun diagnosis, etnis, negara,
ukuran tumor, reseptor hormonal status, status HER2, derajat tumor, LVI dan rencana
perawatan tambahan berikutnya (kemoterapi, terapi hormon). Variabel-variabel ini
dimasukkan ke dalam model regresi logistik multivariabel sebagai prediktor dengan BCS
sebagai hasilnya.
– Analisis regresi Cox digunakan untuk memperkirakan rasio bahaya kematian pada pasien
yang menjalani BCS dibandingkan mastektomi.
 Hasil

■ Studi kohort ini melibatkan 3536 wanita

berusia 20-49 tahun, mewakili 44,4 persen
dari 7967 pasien dengan kanker payudara
stadium I atau II yang dikelola di pusat-
pusat studi antara tahun 1992 dan 2011.
Secara keseluruhan, 2.245 wanita (63,5
persen) telah menjalani mastektomi, dan
1.291 (36⋅5 persen) menjalani BCS. Usia
rata-rata saat diagnosis adalah 44 tahun
(Tabel 1). Mayoritas pasien adalah orang
Cina, diikuti oleh orang Melayu, India, dan
kelompok etnis lainnya. Ukuran rata-rata
tumor adalah 2⋅0 cm.
■ Proporsi pasien yang menjalani BCS sedikit meningkat, dari 33,0 persen pada tahun
1996 menjadi 40 persen pada tahun 2011 (Gambar 1). Namun demikian, tingkat
mastektomi secara keseluruhan (63 ⋅ 5 persen) tetap lebih tinggi dibandingkan
dengan BCS (36,5 persen).
■ Tren bedah pada wanita yang sangat
muda dengan kanker payudara (20-39
tahun) tetap tidak berubah antara
1996 dan 2011, sedangkan terlihat
peningkatan sedang BCS dari 1996
hingga 2011 pada wanita berusia 40-
49 tahun (Gbr. 2).
■ Sepanjang interval penelitian, BCS
mengalami sedikit peningkatan di
Malaysia (Gambar 3a).
■ Meskipun tingkat keseluruhan BCS
tampaknya telah meningkat
sebesar 20,4 persen di Singapura,
pembalikan dalam tren bedah
diamati setelah pertengahan 2000-
an, ketika tingkat mastektomi mulai
meningkat (Gbr. 3b). Tidak ada
perubahan dalam tingkat BCS yang
diamati selama periode studi di
Hong Kong (Gbr. 3c).
■ Dibandingkan dengan mastektomi, BCS dikaitkan dengan fitur prognostik yang
menguntungkan, termasuk tumor yang lebih kecil, tidak adanya keterlibatan
kelenjar getah bening, tumor tingkat rendah, reseptor hormon positif dan tidak
adanya LVI. Dalam analisis regresi logistik multivariabel, usia yang lebih muda saat
diagnosis, negara, etnis Melayu dan ukuran tumor yang lebih kecil terkait dengan
BCS.
■ Survival
– Sebanyak 393 kematian diamati pada 3.536 wanita selama rata-rata follow-
up 7-13 tahun. Tidak ada perbedaan dalam OS antara pasien yang menjalani
BCS dan mereka yang menjalani mastektomi. Tingkat OS 5-tahun adalah 94,9
persen pada wanita yang menjalani BCS, dan 92,9 persen di antara mereka
yang menjalani mastektomi. Tingkat OS 10-tahun pada wanita yang menjalani
BCS adalah 87,0 dan 84,8 persen pada wanita yang menjalani mastektomi.
– Analisis subkelompok berdasarkan usia saat diagnosis pada pasien dengan
tumor T1-2N0M0 juga mengungkapkan bahwa jenis operasi tidak secara
signifikan terkait dengan hasil kelangsungan hidup pada wanita muda dengan
kanker payudara (Tabel 2). Meskipun demikian, BCS dikaitkan dengan
meningkatnya survival dibandingkan dengan mastektomi pada wanita dari
Hong Kong, tetapi tidak di antara pasien dari Malaysia atau Singapura.
Diskusi

■ Tingkat BCS tertinggi diamati di Singapura, dan tingkat terendah di Hong Kong.
■ Ini mungkin mencerminkan sikap budaya, karena pengangkatan seluruh payudara
dapat dianggap mengurangi risiko lesi residual dan sepenuhnya menghilangkan
kanker payudara pada pasien Cina.
■ Ukuran payudara wanita Cina yang relatif kecil mungkin juga membuat BCS menjadi
pilihan yang kurang cocok. Namun harus dicatat bahwa penelitian sebelumnya di
Hong Kong menunjukkan bahwa BCS dikaitkan dengan skor gambar tubuh yang
lebih baik dan hasil psikososial dibandingkan dengan mastektomi.
■ Hambatan finansial dan logistik juga dapat mempengaruhi pengambilan keputusan
bedah, karena pasien yang menjalani BCS mungkin harus lebih sering pergi ke
rumah sakit untuk menyelesaikan radioterapi tambahan, menimbulkan biaya
tambahan dan waktu. Ini mungkin bermasalah bagi perempuan Asia dari latar
belakang sosial ekonomi rendah, serta mereka yang tinggal di daerah pedesaan
atau tidak dapat mengambil cuti dari pekerjaan.
■ Dari perspektif pasien, BCS dikaitkan dengan keuntungan substansial dibandingkan
dengan mastektomi, karena membantu mempertahankan atau mengembalikan
kualitas hidup, mempertahankan citra diri, dan dampak positif pada seksualitas.
■ Meskipun mastektomi dan rekonstruksi pada kandidat yang tepat juga dapat
membantu dalam menjaga kualitas hidup dan mempertahankan hubungan
perkawinan dan sosial, sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa mastektomi
yang diikuti oleh rekonstruksi dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi yang
hampir dua kali lipat termasuk infeksi, seroma, nyeri payudara dan nekrosis lemak,
bersama dengan biaya yang lebih tinggi, dibandingkan dengan BCS pada wanita
dengan kanker payudara dini.
TINJAUAN PUSTAKA
Kanker Payudara

■ Payudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan simbol feminitas

perempuan. Adanya kelainan pada payudara akan dapat menggangu pikiran, emosi,
serta menurunkan kepercayaan diri seorang perempuan.
■ Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular
(kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu
(lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan
lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe
payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran
(metastase) kanker payudara.
■ Untuk mempermudah menyatakan
letak suatu kelainan, payudara dibagi
menjadi lima regio, yaitu :
– Kuadran atas bagian medial
(inner upper quadrant)
– Kuadran atas bagian lateral
(outer upper quadrant)
– Kuadran bawah bagian medial
(inner lower quadrant)
– Kuadran bawah bagian lateral
(outer lower quadrant)
– Regio puting susu (nipple)
■ Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara.
Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh
infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase.
■ Ini adalah kanker paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum
pada perempuan antara usia 35 dan 55.
■ Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih
dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000 perempuan
meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika
Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1% kasus terjadi pada pria.
Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopouse. risiko besar.
■ Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup
besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering
belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah
metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri
secara teratur.
■ Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990), yaitu:
– Benjolan pada payudara, keras atau lembut.
– Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid
– Perubahan pada kulit payudara: Skin dimpling, Skin ulcer, Peau d'orange
– Gangguan puting: Puting tertarik ke dalam, Eksim (ruam yang melibatkan puting
atau areola, atau keduanya), Putting discharge.
■ Klasifikasi kanker payudara
■ Non invasive carcinoma
– a) Ductal carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal
cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan
belum menyebar.
– b) Lobular carcinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi
LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif.
■ Invasive carcinoma
– Paget’s disease dari papilla mammae
– Invasive ductal carcinoma: Adenocarcinoma with productive fibrosis, Medullary
carcinoma, Mucinous (colloid) carcinoma, Papillary carcinoma, Tubular
carcinoma
■ Invasive lobular carcinoma
■ Staging Kanker payudara dengan
sistem TNM
■ Pemeriksaan Fisik
– Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat
edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.
– Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi
kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba
atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya,
bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
■ Pemeriksaan Penunjang
– Mammografi
– USG
– MRI
– Biopsi (gold standar)
■ Terapi secara pembedahan
– Mastektomi partial (breast conservation)
■ Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer
hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB
(kelenjar getah bening) aksilla.Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai
reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.
■ Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-
areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.Jaringan karsinoma
diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm
dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.
Pasrtial Mastectomy
■ Modified Radical Mastectomy
– Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and
M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi
tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi
KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy
adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah
sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-
mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.